關(guān)　凱，李麗莎，王瑞琦，尹　佳

[中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科， 北京 100730]

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(3)：197- 201

根據(jù)美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和傳染性疾病國(guó)立研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID)定義[1]，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(anaphylaxis)是一種急性發(fā)作、具有潛在危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)，可由包括過(guò)敏原在內(nèi)的諸多因素所觸發(fā)。引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的三大常見(jiàn)原因包括：膜翅目昆蟲(chóng)蟄刺過(guò)敏、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏。蜜蜂或胡蜂蟄刺是膜翅目昆蟲(chóng)蟄刺過(guò)敏的主要來(lái)源。

蜜蜂或胡蜂蟄刺后的過(guò)敏反應(yīng)可以表現(xiàn)為普通局部反應(yīng)(common localized reaction)、大局部反應(yīng)(large localized reaction)、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)蜂蜇部位以外組織和(或)器官出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，按Ring和Messmer標(biāo)準(zhǔn)[2]可將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)分為4級(jí)，其中第Ⅳ級(jí)最為嚴(yán)重，即致死性過(guò)敏性休克。在歐美普通人群中，發(fā)生過(guò)蜜蜂或胡蜂蜂毒過(guò)敏所致大局部反應(yīng)者約占20%，發(fā)生過(guò)各級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者占1%～5%[3]；在養(yǎng)蜂人中更有高達(dá)14%～43%發(fā)生過(guò)各級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[4- 5]。歐洲每年有100～200人死于蜜蜂或胡蜂蜂毒過(guò)敏致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[6]。我國(guó)雖然缺少相關(guān)數(shù)據(jù)，但近年來(lái)媒體報(bào)道昆蟲(chóng)蟄刺致死事件屢見(jiàn)不鮮。

本研究對(duì)近6年蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病例進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)我國(guó)人群中蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床特征進(jìn)行了初步描述，并對(duì)部分患者完成了蜂毒變應(yīng)原組分檢測(cè)，探索變應(yīng)原組分檢測(cè)在精準(zhǔn)診斷中的地位，以期未來(lái)在臨床上為此類患者的診治工作提供有益信息。

資料與方法

對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)象：2010年至2016年，因蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科就診，且符合蜜蜂蜂毒過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)者，獲取知情同意后納入本研究。

蜜蜂蜂毒過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備蜜蜂蟄刺后過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)臨床病史；(2)蜜蜂蜂毒血清特異性IgE(specific immunoglobulin E，sIgE)陽(yáng)性或蜜蜂蜂毒皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性[7]。由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)蜜蜂蜂毒相關(guān)體內(nèi)診斷試劑，本研究采用血清sIgE檢測(cè)的方法評(píng)估蜜蜂蜂毒致敏狀況。

根據(jù)蜜蜂蜇刺后在蜂蜇部位以外組織和(或)器官出現(xiàn)的臨床癥狀及體征，將研究對(duì)象嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的程度根據(jù)Ring和Messmer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

血清總IgE、sIgE檢測(cè)及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

本研究采用賽默飛公司提供的Phadia Uni-CAP檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)血清總IgE(total immunoglobulin E，T-IgE)和sIgE進(jìn)行檢測(cè)，操作由北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科實(shí)驗(yàn)室完成。T-IgE檢測(cè)結(jié)果計(jì)量單位為kU/L，sIgE檢測(cè)結(jié)果計(jì)量單位為kUA/L，sIgE結(jié)果按數(shù)值分為0～6級(jí)[8]，陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為i1(蜜蜂蜂毒)sIgE≥0.35 kUA/L。

觀察方法

對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，采集一般信息并記錄是否并發(fā)其他特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏及特應(yīng)性皮炎。記錄血清T-IgE和sIgE檢測(cè)結(jié)果。詳細(xì)了解每例研究對(duì)象在蜜蜂蜇刺后過(guò)敏反應(yīng)所累及的各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，根據(jù)Ring和Messmer標(biāo)準(zhǔn)[2]將研究對(duì)象分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。分析研究對(duì)象以下因素差異：生活地域、職業(yè)、蜜蜂蜂毒暴露類型及IgE比活性(IgE specific activity)。其中IgE比活性=sIgE/T-IgE×100%；生活地域分為市區(qū)、郊區(qū)；蜜蜂蜂毒暴露類型分為自然性暴露(如郊游)、職業(yè)性暴露(如養(yǎng)蜂人)及醫(yī)源性暴露(如接受使用活蜂蟄刺體表皮膚的中醫(yī)蜂療)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料和等級(jí)資料使用例數(shù)(n)和百分比(%)描述，定量資料使用中位數(shù)(P25，P75)描述。

結(jié)　　果

一般情況

本研究共收集30例蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者，男女為12∶18(2∶3)，平均年齡35(27，38)歲。其中，13%(4/30)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎，3%(1/30)并發(fā)過(guò)敏性哮喘，3%(1/30)并發(fā)食物過(guò)敏，3%(1/30)并發(fā)藥物過(guò)敏，3%(1/30)并發(fā)特應(yīng)性皮炎:Ⅰ級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)20.0%(6/30)，Ⅱ級(jí)26.7%(8/30)，Ⅲ級(jí)40.0%(12/30)，Ⅳ級(jí)13.3%(4/30)。30例患者中，70.0%(21/30)來(lái)自京津冀地區(qū)；23.3%(7/30)生活在市區(qū)，76.7%(23/30)生活在郊區(qū)。

蜜蜂蜂毒暴露類型

蜜蜂蜂毒6.7%(2/30)為自然性暴露；86.7%(26/30)為職業(yè)性暴露，該組嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作與蜜蜂養(yǎng)殖、生產(chǎn)過(guò)程相關(guān)；6.7%(2/30)為醫(yī)源性暴露。

血清sIgE檢測(cè)結(jié)果

圖1　30例蜜蜂蜂毒嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者血清sIgE檢測(cè)結(jié)果Fig 1　Honeybee venom(i1)sIgE results of 30 anaphylaxis patients

血清T-IgE、sIgE檢測(cè)結(jié)果以及比活性：30例患者T-IgE檢測(cè)結(jié)果為136.50(51.35，390.75)kU/L，i1檢測(cè)結(jié)果為12.80(2.80，33.50)kUA/L(圖1)，IgE比活性計(jì)算結(jié)果為10.51%(5.18%，22.01%)。

i1檢測(cè)結(jié)果數(shù)值分級(jí)：1級(jí)3.3%(1/30)，2級(jí)26.7%(8/30)，3級(jí)30.0%(9/30)，4級(jí)20.0%(6/30)，5級(jí)13.3%(4/30)，6級(jí)6.7%(2/30)。

蜜蜂/胡蜂蜂毒變應(yīng)原組分sIgE檢測(cè)結(jié)果：30例患者中，19例患者完成了蜜蜂/胡蜂蜂毒變應(yīng)原組分sIgE檢測(cè)，i208(磷脂酶A2，蜜蜂蜂毒主要致敏蛋白)sIgE檢測(cè)結(jié)果為6.41(0.52，14.30)kUA/L。

42%(8/19)患者i3(胡蜂蜂毒)sIgE同時(shí)陽(yáng)性。按sIgE分級(jí)為1級(jí)6例，2級(jí)2例；sIgE值為0.47(0.39，0.73)kUA/L。此8例患者i1和i3呈雙重陽(yáng)性，進(jìn)一步接受i209(抗原V5，胡蜂蜂毒主要致敏蛋白)sIgE檢測(cè)，結(jié)果顯示7例患者i209<0.10 kUA/L，表明與其i3陽(yáng)性為交叉反應(yīng)；僅1例患者i209為8.03 kUA/L，表明為蜜蜂蜂毒和胡蜂蜂毒雙重過(guò)敏(圖2)。

圖2　8例i1和i3雙重陽(yáng)性患者血清sIgE檢測(cè)結(jié)果Fig 2　sIgE(i3，i209)results of 8 patients who are positive to both i1 and i3

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)與大局部反應(yīng)的關(guān)聯(lián)

33%(10/30)的患者在首次蜜蜂蜇刺后表現(xiàn)為大局部反應(yīng)，3個(gè)月至1年后再次蜜蜂蜇刺后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

討　　論

據(jù)媒體報(bào)道，我國(guó)有2 000余家蜜蜂養(yǎng)殖相關(guān)企業(yè)，蜜蜂養(yǎng)殖蜂群數(shù)量逾800萬(wàn)群，居世界第一，估算養(yǎng)蜂業(yè)相關(guān)人員以萬(wàn)計(jì)，該類人群屬于蜜蜂蜂毒暴露的高頻人群，也是蜜蜂蜂毒過(guò)敏的高危人群。此外，隨著我國(guó)人民生活水平提高、戶外旅游愛(ài)好者數(shù)量激增，每年因蜜蜂或胡蜂蟄刺致死事件屢有報(bào)道。但由于缺乏體內(nèi)診斷制劑和臨床用體外診斷制劑，致使蜂毒過(guò)敏相關(guān)研究在我國(guó)嚴(yán)重滯后。

本研究顯示，在蜜蜂蜂毒暴露類型中職業(yè)性暴露高達(dá)86.7%，提示蜜蜂蜂毒導(dǎo)致全身性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)以養(yǎng)蜂人最為常見(jiàn)，由于職業(yè)性暴露的概率大、一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)往往很嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)工作者必須給予足夠重視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)6.7%的患者為醫(yī)源性暴露，其嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)與使用活蜂多次、反復(fù)蟄刺人體體表的蜂療相關(guān)，提示對(duì)于特應(yīng)性體質(zhì)人群，應(yīng)警惕異體蛋白質(zhì)多次、反復(fù)暴露可能導(dǎo)致的致敏、過(guò)敏發(fā)生。生活地域相關(guān)數(shù)據(jù)顯示23.3%(7/30)的患者生活在市區(qū)，考慮到蜜蜂常見(jiàn)于郊區(qū)，推測(cè)這部分市區(qū)常住人群發(fā)生蜂毒過(guò)敏的途徑有可能是戶外旅游。

蜜蜂或胡蜂蜂毒過(guò)敏的診斷依賴臨床病史，結(jié)合皮膚試驗(yàn)和(或)體外sIgE檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。單憑皮膚試驗(yàn)和(或)體外sIgE檢測(cè)陽(yáng)性不足以診斷蜂毒過(guò)敏。孫寶清等[9]在廣州地區(qū)對(duì)患有呼吸道疾病的兒童進(jìn)行了16種常見(jiàn)變應(yīng)原sIgE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)蜜蜂蜂毒(i1)陽(yáng)性率0.94%。Guan等[10]研究顯示，對(duì)照組人群中，i1最高值可達(dá)15.2 kUA/L，但無(wú)蜜蜂蟄刺后過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)臨床病史。國(guó)外有研究觀察了蜂毒sIgE陽(yáng)性但無(wú)過(guò)敏病史的人群，發(fā)現(xiàn)蜂毒sIgE水平高的個(gè)體往往同時(shí)具有高水平T-IgE，考慮可能是針對(duì)交叉反應(yīng)性糖類決定簇(cross-reacting carbohydrate determinants，CCD)產(chǎn)生的致敏結(jié)果，后者同時(shí)也存在于多種易致敏的植物類過(guò)敏原，例如花粉[11- 12]。

對(duì)于如何甄別真正的蜂毒過(guò)敏患者，Hamilton等[13]提出使用IgE比活性，如果某種變應(yīng)原IgE比活性越高，說(shuō)明在效應(yīng)細(xì)胞表面上該變應(yīng)原sIgE分布得更緊湊，在該變應(yīng)原再次暴露時(shí)，致敏效應(yīng)細(xì)胞更易于被激活并釋放炎性介質(zhì)。Johansson等[14]發(fā)現(xiàn)54%的蜂毒過(guò)敏患者的IgE比活性超過(guò)4%。Guan等[10]研究顯示，在蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)組中15例患者IgE比活性為15.39%(5.87%，23.81%)，遠(yuǎn)高于對(duì)照組、普通局部反應(yīng)組和大局部反應(yīng)組，提示IgE比活性越高，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的程度越重；同時(shí)提示相比sIgE，使用IgE比活性可以得到更準(zhǔn)確的蜜蜂蜂毒過(guò)敏診斷。本研究得到的IgE比活性結(jié)果為10.51%(5.18%，22.01%)，與前述研究具有一定的一致性。

蜂毒過(guò)敏患者可對(duì)蜜蜂或胡蜂蜂毒二者之一過(guò)敏，也可同時(shí)過(guò)敏(即雙重過(guò)敏)。由于這兩種蜂毒組分具有一定相似性，單一蜂毒過(guò)敏患者進(jìn)行常規(guī)變應(yīng)原檢測(cè)可顯示為兩種蜂毒均為陽(yáng)性結(jié)果(即交叉反應(yīng))。指導(dǎo)患者針對(duì)性回避措施、給予患者正確蜂毒種類的變應(yīng)原特異性免疫治療有賴于區(qū)分雙重過(guò)敏與交叉反應(yīng)，隨著近年來(lái)國(guó)外對(duì)變應(yīng)原組分研究領(lǐng)域取得長(zhǎng)足進(jìn)展，使用變應(yīng)原組分檢測(cè)可以對(duì)此提供有用信息。研究顯示，使用經(jīng)純化、不含有CCD的變應(yīng)原組分檢測(cè)，可以有效甄別蜜蜂/胡蜂蜂毒交叉反應(yīng)或雙重過(guò)敏[15]。得到正確診斷是后續(xù)針對(duì)性過(guò)敏原回避、特異性蜂毒變應(yīng)原免疫治療的基石。本研究中，部分患者完成了蜂毒變應(yīng)原組分檢測(cè)，在8例i1和i3雙重陽(yáng)性的患者中，7例i209<0.10 kUA/L，僅有1例i209為8.03 kUA/L。換言之，在8例蜜蜂蜂毒sIgE和胡蜂蜂毒sIgE檢測(cè)結(jié)果雙重陽(yáng)性患者中，僅1例被證實(shí)是雙重過(guò)敏，其他7例為交叉反應(yīng)。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，其中第Ⅳ級(jí)即致死性過(guò)敏性休克最為兇險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者除了查明原因后采取相應(yīng)回避措施外，均需配備急救包，其中包括可自動(dòng)注射的腎上腺素筆。根據(jù)歐美國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，使用100 μg蜜蜂蜂毒作為維持劑量的特異性蜂毒免疫治療可以使75%～95%的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者臨床治愈，如將維持劑量加倍可以取得更佳效果[3]。對(duì)蜜蜂蜂毒致大局部反應(yīng)的患者是否需要接受特異性蜂毒免疫治療一直存在爭(zhēng)議，但Severino等[16]研究發(fā)現(xiàn)，有5%～10%蜜蜂蜇刺后表現(xiàn)為大局部反應(yīng)的患者再次蟄刺后可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。而最新的美國(guó)變應(yīng)原免疫治療指南[17]已將蜂毒過(guò)敏的大局部反應(yīng)患者列入特異性蜂毒變應(yīng)原免疫治療適應(yīng)證。本研究中，33%(10/30)的患者在首次蜜蜂蜇刺時(shí)為大局部反應(yīng)，3個(gè)月至1年后再次蜜蜂蜇刺出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)。因此對(duì)表現(xiàn)為大局部反應(yīng)的蜜蜂蜂毒過(guò)敏患者亦需同樣給予足夠重視，應(yīng)準(zhǔn)備和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者一樣的、包括腎上腺素筆在內(nèi)的急救包。在表現(xiàn)為大局部反應(yīng)的蜜蜂蜂毒過(guò)敏人群中，是否存在類似于過(guò)敏性進(jìn)程(allergic march)的發(fā)展規(guī)律，值得進(jìn)一步觀察與探討。

本研究在國(guó)內(nèi)首次對(duì)蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者的臨床特征進(jìn)行了初步歸納，發(fā)現(xiàn)該患者人群中以職業(yè)性暴露最為常見(jiàn)，使用變應(yīng)原組分檢測(cè)有助于鑒別蜜蜂蜂毒和胡蜂蜂毒交叉反應(yīng)、雙重過(guò)敏。然而，本研究仍存在一定的局限性：70%的患者來(lái)自京津冀地區(qū)，病例數(shù)偏少，臨床可用檢測(cè)評(píng)估手段有限。這需要在后續(xù)臨床工作中進(jìn)一步加強(qiáng)病例收集，探索蜜蜂蜂毒變應(yīng)原檢測(cè)和評(píng)估的新技術(shù)、新方法，以期更全面地認(rèn)識(shí)、診治蜜蜂蜂毒致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，尤其要避免致死性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

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