李希文　黃瓊　龍冠偉　康子浩　李梓灝

【摘 要】 腕關(guān)節(jié)僵硬內(nèi)治重在發(fā)汗升津，解肌舒筋，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外治重在松解腕關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連和攣縮，筆者在臨床上采用葛根湯加減配合針刀松解術(shù)內(nèi)外合治腕關(guān)節(jié)僵硬，取得滿(mǎn)意療效，文中舉臨證驗(yàn)案二則，以期為腕關(guān)節(jié)僵硬的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 腕關(guān)節(jié)僵硬；葛根湯；針刀松解術(shù)；筋痹；驗(yàn)案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）05-0036-02

腕關(guān)節(jié)僵硬是腕關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)附近骨折后，進(jìn)行長(zhǎng)期的石膏外固定所形成一個(gè)不良后遺癥，常由于關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織纖維性粘連和周?chē)浗M織攣縮導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率占所有患者的0～31%[1]。中醫(yī)的“筋痹”，主要因外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，引起肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱，與西醫(yī)學(xué)上腕關(guān)節(jié)僵硬相類(lèi)似[2]。目前臨床上最常用的藥物治療方法是口服塞來(lái)昔布，以消炎止痛，口服甲鈷胺0.5mg，tid，以營(yíng)養(yǎng)保護(hù)正中神經(jīng)，然而這些藥物并不能改善腕關(guān)節(jié)僵硬的癥狀。手術(shù)治療效果也不理想。近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在改變腕關(guān)節(jié)僵硬癥狀方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，目前常用中藥方劑有主要有：宣痹湯、獨(dú)活散、桃紅四物湯等，通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)來(lái)治療腕關(guān)節(jié)僵硬[3]。外治常采用保守治療，包括手法松解和針刀松解。臨床上，此類(lèi)患者常見(jiàn)“腕關(guān)節(jié)僵硬拘攣，腫脹疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，常伴惡風(fēng)無(wú)汗，舌淡苔白，脈浮緊”，根據(jù)《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[4]，此類(lèi)癥狀屬于筋痹的范疇，內(nèi)治理應(yīng)發(fā)汗升津，解肌舒筋，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外治理應(yīng)用針刀松解周?chē)浗M織粘連和攣縮。

筆者臨床治療此病，內(nèi)治上亦常從發(fā)汗舒筋和調(diào)營(yíng)衛(wèi)兩方面入手，多用葛根湯加減，外治常用針刀松解術(shù)，效果頗佳，現(xiàn)選取筆者臨床診治腕關(guān)節(jié)僵硬案例二則，以期為腕關(guān)節(jié)僵硬的臨床治療提供參考。

1 驗(yàn)案舉例

病案1 患者林某，男，41歲，主訴左腕關(guān)節(jié)僵硬腫痛，活動(dòng)不利反復(fù)發(fā)作6年，于2014年1月18日初診，患者6年前橈骨遠(yuǎn)端骨折后因傷肢制動(dòng)過(guò)久，6年來(lái)左腕關(guān)節(jié)反復(fù)僵硬腫痛，活動(dòng)不利，曾在多家醫(yī)院診斷為“創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)僵硬”，曾以塞來(lái)昔布、舒筋活絡(luò)丸、手法松解等，療效欠佳，病情反復(fù)，遂向余求治。癥見(jiàn)：左腕關(guān)節(jié)僵硬，輕度腫脹，疼痛劇烈，活動(dòng)不利，惡風(fēng)，無(wú)汗，按之石硬，精神倦怠，疼痛面容，小便清長(zhǎng)，大便稍粘，舌淡暗苔白滑，脈浮緊，右腕關(guān)節(jié)如常，查左腕關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形，膚溫冰冷，活動(dòng)度及肌力測(cè)試：背伸20°，肌力2級(jí)；掌屈25°，肌力3級(jí)；橈屈與尺屈因疼痛劇烈無(wú)法測(cè)量。西醫(yī)診斷：創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)僵硬，中醫(yī)診斷：筋痹（風(fēng)寒夾濕），治以發(fā)汗升津，解肌舒筋，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用葛根湯加減。組方：葛根30g，桂枝、芍藥、姜黃各15g，麻黃、炙甘草、生姜、大棗各10g。每日1劑，水煎服，10劑。初診時(shí)即實(shí)施針刀松解術(shù)1次，操作：在橈骨莖突處找到最敏感的壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒后，使小針刀刀口線(xiàn)和橈動(dòng)脈平行刺入，刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針。二診：施術(shù)并服10劑后，患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，無(wú)腫脹疼痛，按之如常，膚溫暖和，活動(dòng)度及肌力測(cè)試：背伸45°，肌力5級(jí)；掌屈50°，肌力4級(jí)；橈屈25°，肌力3級(jí)；尺屈40°，肌力4級(jí)。為防關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)，守原方再服10劑以鞏固療效，另指導(dǎo)患者功能鍛煉。后隨訪(fǎng)一年半未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：寒主收引，風(fēng)寒濕邪入侵筋肉，經(jīng)氣不利，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而致筋痹。前人嘗以“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”[5]來(lái)闡述筋痹成因，認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證，營(yíng)衛(wèi)不和乃本虛，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，閉阻經(jīng)氣，不通則痛為標(biāo)實(shí)，故治療當(dāng)以葛根湯發(fā)汗升津，解肌舒筋解其標(biāo)實(shí)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治其本虛。本方中重用葛根發(fā)汗解肌、生津舒筋止痛，是解標(biāo)實(shí)的要藥。桂枝解肌發(fā)表，助陽(yáng)化氣，溫通血脈，散寒止病，亦作引經(jīng)至上肢之藥，白芍緩急止痛，斂陰和營(yíng)，兩者配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜解表散寒，行肌膚之濕邪，大棗補(bǔ)氣益血和營(yíng)，兩者配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共同治其本虛。姜黃活血行氣以止痛。麻黃發(fā)散風(fēng)寒。炙甘草調(diào)補(bǔ)正氣。諸藥合用，共奏發(fā)汗解肌，清熱活血舒筋之功。針刀松解術(shù)切割、疏通、剝離腕關(guān)節(jié)粘連組織，擴(kuò)大了腕管內(nèi)容量，從而使腕管內(nèi)的正中神經(jīng)解除壓迫以消腫止痛，改善腕關(guān)節(jié)的血液循環(huán)和新陳代謝，氣血疏通，故疼痛自除。兩法內(nèi)外合治腕關(guān)節(jié)僵硬，使患者恢復(fù)健康。

病案2 患者陸某，女，55歲，主訴右腕關(guān)節(jié)反復(fù)僵硬疼痛1年，于2014年6月5日初診，患者1年半前不明原因右腕關(guān)節(jié)受傷，當(dāng)時(shí)未予以處理，1年前自覺(jué)右腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛，在外院診斷為“創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)僵硬”，予以吲哚美辛、云南白藥膏等治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，隨來(lái)就診。癥見(jiàn)：右腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛，輕度腫脹，活動(dòng)不利，按之如冰，當(dāng)值夏天仍披巾帶帽，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，口干，精神不佳，小便清長(zhǎng)，大便粘滯，舌淡苔薄白，脈浮緊，左腕關(guān)節(jié)如常，查右腕關(guān)節(jié)無(wú)明顯移位，膚溫冰冷，活動(dòng)度及肌力測(cè)試：背伸25°，肌力3級(jí)；掌屈40°，肌力3級(jí)；橈屈10°，肌力2級(jí)；尺屈20°，肌力2級(jí)。西醫(yī)診斷：創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)僵硬，中醫(yī)診斷：筋痹（風(fēng)寒夾濕），治以發(fā)汗解肌，升津舒筋，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用葛根湯加減。葛根30g，麻黃20g，荊芥、桂枝、芍藥、生姜、大棗、延胡索各15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服，10劑。初診時(shí)即實(shí)施針刀松解術(shù)1次。操作：在橈骨莖突處找到最敏感的壓痛點(diǎn)，消毒后將小針刀刀口沿橈動(dòng)脈平行方向刺入，在鍵鞘內(nèi)縱行疏剝，刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針。二診：施術(shù)并服10劑后，患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，無(wú)腫脹疼痛，膚色及膚溫如常，活動(dòng)度及肌力測(cè)試：背伸50°，肌力5級(jí)；掌屈55°，肌力5級(jí)；橈屈30°，肌力4級(jí)；尺屈40°，肌力4級(jí)。為防關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)，守原方再服10劑以鞏固療效，另指導(dǎo)患者功能鍛煉。后隨訪(fǎng)一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋肉經(jīng)絡(luò)，不通則痛，以致筋痹。從患者當(dāng)值夏天仍披巾帶帽，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，小便清長(zhǎng)等征象可知感受風(fēng)寒之重，故治療當(dāng)以葛根湯加減來(lái)發(fā)汗升津，舒筋止痛，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本方重用葛根解肌發(fā)汗、生津舒筋止痛。麻黃發(fā)汗解肌，助陽(yáng)化氣，祛邪外出。荊芥乃治痹癥之要藥，祛風(fēng)解表，透邪外出，又可通利血脈，行經(jīng)氣而除痹。延胡索活血行氣止痛。桂枝解肌發(fā)表以調(diào)衛(wèi)，亦引藥上行，白芍緩急止痛，斂陰和營(yíng)，兩者配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜散寒行水調(diào)衛(wèi)，大棗補(bǔ)氣益血和營(yíng)，兩者亦可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏發(fā)汗升津，舒筋止痛，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。針刀松解術(shù)通過(guò)刀的切割作用以解除腕關(guān)節(jié)的組織及疤痕粘連，改善患處局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，加上針的刺激作用以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，最終恢復(fù)病變腕關(guān)節(jié)的筋順絡(luò)通 調(diào)生理平衡，已達(dá)到治愈目的。

2 討論

葛根湯出自《傷寒論》，由“葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草二兩，芍藥二兩，大棗十二枚（擘）”組成。傷寒名家柯韻伯先生對(duì)葛根湯理解深，其認(rèn)為方中葛根起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引；麻黃生姜開(kāi)玄府腠理之閉塞，祛風(fēng)而出汗；寒熱俱輕，故少佐歸芍同甘棗以和里，為調(diào)和表里之良劑，共奏發(fā)汗解肌，生津舒筋之功，是治療衛(wèi)閉營(yíng)郁，經(jīng)氣不利的常用方劑[6]。針刀松解術(shù)作為中西醫(yī)結(jié)合的一種特色療法，能有效松解腕關(guān)節(jié)粘連的軟組織，減少對(duì)神經(jīng)末梢的不良刺激，并直接破壞異常敏感的神經(jīng)感受器，阻斷疼痛反射弧以止痛；改善腕關(guān)節(jié)局部血供和新陳代謝，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，并解除了正中神經(jīng)的壓迫，故對(duì)腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛有較好的療效。而臨床上葛根湯常用于項(xiàng)背部疼痛，用于治療腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛的經(jīng)驗(yàn)較少。然而筆者卻常用此方治療腕關(guān)節(jié)僵硬，再配合針刀療法內(nèi)外合治，效果頗佳。筆者認(rèn)為其臨床辨證要點(diǎn)為：“腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛腫脹，伴活動(dòng)不利，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，小便清長(zhǎng)，大便粘，舌淡苔白，脈浮緊”如具上述諸癥，確為外感風(fēng)寒濕邪，衛(wèi)閉營(yíng)郁，經(jīng)氣不利之證，投以葛根湯加減，常能取得良好療效。

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（收稿日期：2015.12.12）