李立偉　劉明

【摘要】 目的：評估2%利多卡因局部浸潤對于術(shù)后疼痛緩解及術(shù)中出血的影響，探討2%利多卡因局部浸潤在全麻下顯微耳外手術(shù)中的作用。方法：采用雙盲法，前瞻性隨機(jī)對照比較，擇期因患慢性化膿性中耳炎（chronic serous otitis media，CSOM）需行全麻下顯微耳外手術(shù)的患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組（C組）和利多卡因組（L組），每組20例。C組患者采用1∶200 000腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液中局部浸潤，利多卡因組（L組）患者采用1∶200 000腎上腺素+2%利多卡因局部浸潤，兩組患者采用相同麻醉方式和藥物。采用Boezaart的分級系統(tǒng)進(jìn)行評估術(shù)中出血。采用視覺模擬評分評估患者術(shù)后疼痛，分別于術(shù)后1 h、4 h及24 h記錄兩組患者疼痛評分。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。L組患者術(shù)中出血量（220±15）mL明顯少于C組的（400±10）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組中有55%患者術(shù)中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。L組患者術(shù)后VAS評分（2.5±0.3）分明顯低于C組的（5.5±0.3）分，C組和L組術(shù)后1 h VAS評分≥4分的患者分別為15例、10例，術(shù)后1 h VAS評分

<4分的患者分別為5例、10例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：2%利多卡因局部浸潤能明顯減少術(shù)中出血及術(shù)后1 h疼痛，對于術(shù)后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用。

【關(guān)鍵詞】 利多卡因； 局部浸潤； 顯微耳外手術(shù)

The Effect of Lidocaine Local Infiltration on Intraoperative Bleeding and Postoperative Pain in Patients with Microsurgery Outer Ear Surgery/LI Li-wei，LIU Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：058-061

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of 2% Lidocaine infiltration on intraoperative bleeding and postoperative pain in patients with microsurgery outer ear surgery under general anesthesia.Method：Using double-blind，prospective randomized comparison，forty patients with chronic serous otitis media who underwent microsurgery outer ear surgery under general anesthesia in our hospital were selected and divided into the control group（group C） and the Lidocaine group（group L） according to the random number table method，20 cases in each group.The control group was given 1∶200 000 Epinephrine and normal saline for local infiltration，the Lidocaine group was given 1∶200 000 Epinephrine and 2% Lidocaine for local infiltration.Patients of the two groups were given the same anesthesia methods and drugs，the intraoperative bleeding was evaluated by Boezaart classification system，postoperative pain was evaluated by visual analog scale（VAS）.The VAS scores at the time point of 1 hour，4，24 hours after surgery.Result：There were no statistically significant differences in the operation time，the dosage of Propofol and Remifentanil between the two groups（P>0.05）.The intraoperative bleeding of the group L was （220±15）mL，which was significantly less than （400±10）mL of the group C，there were 55% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group C，there were 35% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group L，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative VAS score in the group L was （2.5±0.3）points，which was significantly less than （5.5±0.3）points of the group C，patients with VAS score≥4 at 1 hour postoperative in the group C and group L were 15 cases and 10 cases，and the patients with VAS score < 4 at 1 hour postoperative in the group C and the group L were 5 cases and 10 cases，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in VAS scores at 4 hours and 24 hours postoperative between the two groups（P>0.05）.Conclusion：2% Lidocaine local infiltration can reduce intraoperative bleeding and postoperative pain in 1 hour，but have no effects on pain 4 hours and 24 hours postoperative.

【Key words】 Lidocaine； Local infiltration； Microsurgery outer ear surgery

First-authors address：The Fusha Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528434，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.016

自從耳鼻喉手術(shù)發(fā)展以來，外科醫(yī)生就一直試圖減少手術(shù)中的出血。有關(guān)麻醉方式對耳鼻喉手術(shù)出血的影響尚未定論，對于顯微耳鼻喉手術(shù)應(yīng)該采用全麻還是局麻一直存在爭議。在全麻的基礎(chǔ)上加用局部浸潤麻醉是一種常用方法，利多卡因也僅被認(rèn)為是腎上腺素的載體[1]。耳鼻喉手術(shù)究竟該采用哪種麻醉方式才能盡可能減少術(shù)中出血，一直以來沒有明確。多種麻醉藥局部浸潤用于扁桃體切除術(shù)、鼻腔手術(shù)、拔牙術(shù)等外科手術(shù)中的作用已經(jīng)有過相關(guān)研究[2-3]。但全身麻醉下復(fù)合利多卡因局部浸潤注射對耳鼻喉手術(shù)術(shù)中出血及術(shù)后疼痛的影響，國內(nèi)外未見報道，本研究的目的在于評估全麻基礎(chǔ)下顯微耳外手術(shù)，2%利多卡因局部浸潤麻醉對于術(shù)中出血及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用雙盲法，前瞻性隨機(jī)對照研究，試驗由一個三級轉(zhuǎn)診中心頭頸外科的耳鼻喉科部在2013年3月-2014年8月完成。擇期被診斷為慢性化膿性中耳炎的患者40例，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并高血壓、糖尿病、冠心?。唬?）服用抗血小板及抗凝藥物；（3）再次行手術(shù)治療者。由資深醫(yī)師將所有患者隨機(jī)分為兩組，采用隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)產(chǎn)生2組各20個隨機(jī)數(shù)字，然后每例患者順序分配1個隨機(jī)數(shù)字，其值除以2，能被整除歸為對照組（C組），不能整除者被歸為利多卡因組（L組）。對醫(yī)生與患者采用雙盲法。手術(shù)由住院醫(yī)師等完成，資深醫(yī)師不參與。兩組患者的年齡、體重指數(shù)及性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉監(jiān)測 術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術(shù)前用藥。入室后連接MP40監(jiān)護(hù)儀（Philips公司，荷蘭）常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2，局麻下行動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 mL/（k·h）。全麻誘導(dǎo)采用2.5～5.0 mg咪達(dá)唑侖，100 μg芬太尼，1～2 mg/kg

丙泊酚，靜脈注射順阿曲庫銨（批號：20130714，Sinobiopharma公司，美國）0.15 mg/kg（3倍ED95），氣管插管后行機(jī)械通氣，Vt 8～10 mL/kg，新鮮氣流量1.5 L/min，維持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），靶控輸注丙泊酚（批號：120712，費(fèi)森尤斯卡比）和瑞芬太尼（批號：110904，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）維持麻醉，血漿靶濃度為4～4.5 g/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60?？刂破骄鶆用}壓控制在55～70 mm Hg，術(shù)中采用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松程度，根據(jù)TOF值間斷靜脈注射順阿曲庫銨，維持MAC在1.3～1.5，BIS<60，RE、SE<45。手術(shù)結(jié)束后停止所有麻醉藥。所有顯微耳手術(shù)均采用耳后法。L組患者將2%利多卡因（5 mg/kg）+1∶200 000腎上腺素用23號注射器在耳外及外耳道的4個象限局部浸潤。C組患者將1∶200 000腎上腺素0.1 mL稀釋于20 mL0.9%氯化鈉溶液中，局部浸潤10 min后行William Wilde改良手術(shù)切開。手術(shù)醫(yī)師被告知要用Boezaart術(shù)野質(zhì)量評分表（表2）評估術(shù)中出血。評分由巡回護(hù)士執(zhí)行，盡量避免手術(shù)醫(yī)師主觀影響手術(shù)時間是從皮膚切開開始到最后縫合為止。手術(shù)時間>4 h，術(shù)后30 min內(nèi)未完全清醒（快通道評分<10），術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣或支氣管痙攣，由于手術(shù)原因需要請上級醫(yī)師參加的剔除出本研究。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后疼痛采用視覺評分（VAS評分），術(shù)前護(hù)士會將此評分向患者充分說明。由護(hù)士分別于手術(shù)后1、4 h及24 h進(jìn)行疼痛評估并記錄，當(dāng)疼痛評分超過3分時，將會給患者肌注75 mg的雙氯芬酸鈉或舒芬太尼5 μg。取術(shù)后1、4 h及24 h各組疼痛評分平均值采用統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 兩組患者的手術(shù)時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2 兩組患者術(shù)中出血情況比較 L組患者的術(shù)中出血量明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組中有55%患者術(shù)中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組患者VAS評分及術(shù)后不同時點疼痛情況比較 L組患者術(shù)后VAS評分明顯低于C組，L組術(shù)后1 h VAS評分≥4分的患者明顯多于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者術(shù)后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

神經(jīng)沖動的阻滯可能是由于叔胺基、酒精及其他藥物。然而目前臨床可能的局麻藥不是脂類就是酰胺類。酰胺類的代表藥物是利多卡因，脂類的代表藥物是普魯卡因。利多卡因可有多種濃度，如0.5%、1%、2%、4%、5%和10%。一般來說0.5%和1%的利多卡因可用于浸潤麻醉，2%用于神經(jīng)阻滯，4%和10%用于局部麻醉，5%用于脊麻。但在本研究中，采用的是2%利多卡因+1∶200 000腎上腺素中浸潤麻醉。局麻可以單獨(dú)也可以合并全麻用于小型和大型外科手術(shù)中。這些局麻藥產(chǎn)生的藥效及持續(xù)時間與藥量、縮血管藥物的使用和血管的分布有關(guān)[4]。局麻藥的藥量會因為大容量或高濃度而增加。隨著藥量的增大，藥物起效時間會縮短，維持時間會增加[5]。

一般來說，1%利多卡因加腎上腺素浸潤麻醉的維持時間為2 h，不加腎上腺素的維持時間為1 h。本研究的平均維持時間為140 min（60～210 min）。但是利多卡因組患者手術(shù)時間為3 h者術(shù)后疼痛評分較低。研究表明，提高利多卡因的濃度可提高同等藥物容積下的藥效，1.5%利多卡因可以提供20 h的鎮(zhèn)痛[6-8]。在本研究中，筆者用2%利多卡因在5 mg/kg的一個常規(guī)用量。研究發(fā)現(xiàn)2%利多卡因可以減輕術(shù)后1 h的疼痛，但是對于術(shù)后4 h和24 h的疼痛減輕并不明顯。

本研究中，兩組患者的年齡、體重指數(shù)、性別、手術(shù)時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩組患者組間具有可比性，可將兩組患者的差異減小，確保本研究結(jié)果可信。本研究結(jié)果表明，L組患者術(shù)中出血量（220±15）mL明顯少于C組的（400±10）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組中有55%患者術(shù)中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），從以上結(jié)果可見，利多卡因復(fù)合腎上腺素局部注射可減少全麻患者顯微耳外手術(shù)術(shù)中出血，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果表明，L組患者術(shù)后VAS評分（2.5±0.3）分明顯低于C組的（5.5±0.3）分，

C組和L組術(shù)后1 h VAS評分≥4分的患者分別為15例、10例，術(shù)后1 h VAS評分<4分的患者分別為5例、10例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示2%利多卡因局部浸潤能緩解患者術(shù)后1 h疼痛，但對于術(shù)后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用，其機(jī)制可能與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。局麻藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不僅取決于藥物維持時間，還取決于超前鎮(zhèn)痛。痛覺傳輸從外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)整和重塑，導(dǎo)致長期和明顯的痛覺產(chǎn)生，即使在疼痛刺激停止后仍會產(chǎn)生[9-11]。超前鎮(zhèn)痛被證實可以抑制中樞敏感性和超興奮性神經(jīng)元。強(qiáng)烈的疼痛刺激不僅是由手術(shù)切皮所至機(jī)械性創(chuàng)傷引起，還和化學(xué)物質(zhì)、損傷組織釋放的酶素有關(guān)[12-14]。這對于理解全麻不能阻止中樞系統(tǒng)敏感性有重要意義。局麻藥的浸潤技術(shù)影響術(shù)后疼痛的緩解，除了常規(guī)皮下浸潤外，乳突皮質(zhì)骨骨膜的浸潤也很重要。術(shù)后持續(xù)疼痛的一個重要原因就在于局麻醉藥未能浸潤到骨膜。

外科醫(yī)生嘗試了很多種方法來減少出血，像通過精確定位、術(shù)中控制性降壓、聯(lián)合使用血管收縮藥物。除了提供鎮(zhèn)痛外，局麻藥物還通過影響外周血管的平滑肌來影響術(shù)中出血。在本研究中，兩組患者均采用了腎上腺素這種血管收縮藥物，因此出血少。但通常利多卡因被認(rèn)為是一種血管舒張劑，實際上會增加術(shù)野出血。筆者經(jīng)研究鼻中隔成形術(shù)中的術(shù)中出血，證明了利多卡因加腎上腺素浸潤不僅能夠減少出血，還能提供更清晰的手術(shù)視野[15]。利多卡因能減少術(shù)野出血在于其產(chǎn)生如降低動脈血壓及心率等的全身效應(yīng)，并不是通過影響外周血管平滑肌。但是在本研究中，筆者將平均動脈壓維持在55～70 mm Hg之間。因此利多卡因局部浸潤對于一般血液動力學(xué)狀態(tài)來說是無效的，需要進(jìn)一步研究來闡明它止血的功效，這將是本課題組今后的研究重點，今后的研究中將近一半闡述其可能機(jī)制。

綜上所述，2%利多卡因局部浸潤能明顯減少術(shù)中出血及術(shù)后1 h疼痛。對于術(shù)后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用。通過試驗結(jié)果表明，2%利多卡因局部浸潤用于全麻下顯微耳外手術(shù)是有效的，效果優(yōu)于單獨(dú)使用稀釋后的腎上腺素局部浸潤，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-12） （本文編輯：歐麗）