曾玉瓊

【摘要】 目的：探究重型顱腦外傷患者使用不同營養(yǎng)途徑即鼻胃管與鼻腸管對患者的治療作用，進一步總結(jié)歸納臨床中適合重型顱腦外傷患者的營養(yǎng)途徑。方法：選取本院2014年6月-2015年6月收治的重型顱腦外傷的患者78例作為研究對象，按照入院時間順序隨機分為對照組與研究組，兩組均于顱腦外傷24 h循環(huán)穩(wěn)定后給予鼻飼處理，對照組采用鼻胃管，研究組采用鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組置管并發(fā)癥誤吸、返流、腹脹、腹瀉、消化道出血及肺部感染的發(fā)生率，比較兩組平均住院時間與平均住院花費。結(jié)果：研究組誤吸、返流、肺部感染及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組平均住院時間短于對照組，平均住院花費少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦外傷患者采用鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于鼻胃管，能有效減少置管引起的并發(fā)癥發(fā)生率，有效降低患者的經(jīng)濟負擔及住院時間，且安全可靠容易實施，是一條實用、高效的臨床營養(yǎng)通道。

【關鍵詞】 重型顱腦外傷； 鼻胃管； 鼻腸管； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 對比研究

Comparative Study on Enteral Nutrition of Nasogastric Tube and Nasointestinal Tube Enteral in Severe Craniocerebral Trauma Patients/ZENG Yu-qiong.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：125-128

【Abstract】 Objective：To explore the treatment effect of using different trophic pathways（nasogastric tube and nasointestinal tube） on patients with severe traumatic brain injury in order to further summarize the suitable trophic pathways in clinic for severe traumatic brain injury patients.Method：A total of 78 patients with severe traumatic brain injury in our hospital from June 2014 to June 2015 were selected as the research objects.All patients were randomly divided into the control group and the research group according to the order of admission time.All patients got nasal feeding treatment 24 hours after craniocerebral trauma when the circulation was stable.The control group was treated with nasogastric tube，the research group was given nasointestinal tube for enteral nutrition.The incidence of complications such as aspiration，reflux，abdominal distension，diarrhea，gastrointestinal bleeding and pulmonary infection were compared between the two groups，the average length of hospital stay and the average hospitalization expenses in the two groups were compared.Result：The incidence rates of aspiration，reflux，pulmonary infection and complications in the research group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average length of hospital stay in the research group was shorter than that in the control group，the average hospitalization expenses of the research group was lower than that of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The enteral nutrition effect of nasointestinal tube is better than that of the nasogastric tube in patients with severe traumatic brain injury.It can effectively reduce catheter induced complications，the economic burden of patients and hospitalization time.Besides，the nasointestinal tube for enteral nutrition is safe and reliable and is easy to implement.It is a practical and efficient clinical nutrition channel.

【Key words】 Severe craniocerebral trauma； Nasogastric tube； Nasointestinal tube； Enteral nutrition； Comparative study

First-authors address：The Peoples Hospital of Yunfu City，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.035

重型顱腦外傷的患者機體常常處于高代謝的狀態(tài)，代謝消耗能量是正常人的（168±37）%，這一點早在1975年就已被相關文獻所證實[1]。重型顱腦外傷的患者身體處于負氮平衡，加之患者常常由于顱壓增高、意識障礙、咀嚼肌癱瘓等問題而造成不能自主進食，進一步加重機體的營養(yǎng)不良，所以對重型顱腦外傷患者盡早實施營養(yǎng)支持顯得尤為重要[2-4]。營養(yǎng)支持分為代謝支持與代謝調(diào)節(jié)，其目的是為了減輕患者因為某種原因?qū)е聽I養(yǎng)底物如糖、蛋白質(zhì)、脂肪等不足，參與機體各器官的結(jié)構(gòu)與功能的維持[5-6]。代謝支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，大部分重型顱腦外傷患者胃腸道功能受損，所以大多采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，重型顱腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式一般采用鼻胃管、鼻腸管、咽造口、胃造瘺等[7]。但不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式會產(chǎn)生不同的置管相關并發(fā)癥如返流、嘔吐及吸入性肺炎等，本研究主要觀察重型顱腦外傷患者使用不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑即鼻胃管與鼻腸管的情況，旨在進一步研究出適合重型顱腦外傷患者的臨床營養(yǎng)支持途徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年6月-2015年6月收治的重型顱腦外傷患者78例作為研究對象，所有患者入院均有顱腦外傷病史，并且通過影像學檢查（如MRI、CT）符合重型顱腦外傷相關診斷標準[8]。納入標準：（1）發(fā)病24 h內(nèi)入院治療；（2）哥斯拉昏迷評分3～8分；（3）年齡16～70歲；（4）無明顯影響代謝的基礎疾病如糖尿??；（5）預計生存時間≥2周。排除標準：（1）顱腦外傷24 h后入本院治療；（2）有嚴重全身代謝性疾病；（3）有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；（4）患者及家屬不同意給予腸內(nèi)營養(yǎng)；（5）患者及家屬不愿簽署知情同意書。78例患者按照入院時間順序隨機分為對照組與研究組。對照組38例，其中男23例，女15例，年齡24～54歲，平均（35.27±10.52）歲，顱腦外傷原因為車禍14例，暴力擊打致傷9例，摔傷7例，高處墜落傷8例，哥斯拉昏迷評分3～5分21例，6～8分17例。研究組40例，其中男21例，女19例，年齡23～56歲，平均（36.77±9.86）歲，顱腦外傷原因為車禍16例，暴力擊打致傷11例，摔傷9例，高處墜落傷4例，哥斯拉昏迷評分3～5分24例，6～8分16例。兩組患者的性別、平均年齡、顱腦外傷原因構(gòu)成比、哥斯拉昏迷評分例數(shù)分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 兩組患者入院后均接受重度顱腦外傷相關搶救，包括吸氧、心電監(jiān)護、降顱壓、抗感染、抑酸治療。（1）對照組于顱腦外傷24 h后，循環(huán)穩(wěn)定后置入4號硅膠鼻胃管，并給予鼻飼全能力維持治療。鼻飼全能力為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，500 mL，使用輸液泵輸注，第1天20 mL/h，在患者無明顯不良反應情況下每天增加20 mL/h。（2）觀察組同樣于患者循環(huán)穩(wěn)定后24 h置入復爾凱螺旋形鼻腸管，鼻腸管置入十二指腸遠端或空腸，具體置入方法為：患者取仰臥位，使用石蠟油將鼻腸管充分潤滑后將鼻腸管置入患者胃內(nèi)，同時向患者胃腔內(nèi)置入300～500 mL氣體以便使幽門充分打開。同時在X線引導下，將螺旋形鼻腸管調(diào)整至適當位置后深入屈氏韌帶遠端，固定好鼻腸管后將導絲抽出，同時給予鼻飼全能力，具體同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥如誤吸、返流、腹脹、腹瀉、消化道出血及肺部感染的發(fā)生率，比較兩組住院花費與平均住院時間。并發(fā)癥判定標準：（1）誤吸：患者于腸內(nèi)營養(yǎng)過程中突然出現(xiàn)嗆咳、嘔吐營養(yǎng)液；（2）返流：患者胃內(nèi)容物由食管經(jīng)口腔嘔出；（3）腹脹：患者主觀感覺腹部不適，有滿脹感，或伴隨噯氣、嘔吐等；（4）腹瀉：患者腸鳴音亢進，大便次數(shù)≥3次/d，且大便性狀為稀水樣便；（5）消化道出血：患者嘔出咖啡樣液體或排出柏油樣大便，便潛血試驗強陽性（+++）；（6）肺部感染：患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，血常規(guī)白細胞明顯增多，胸片示肺紋理增粗。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院情況比較 研究組平均住院時間短于對照組，平均住院花費少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組住院情況比較（x±s）

組別 平均住院時間（d） 平均住院花費（元）

對照組（n=38） 8.32±3.11 30 214±3054

研究組（n=40） 6.87±2.24 25 342±2472

t值 2.3523 7.7491

P值 0.0108 0.0000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組誤吸、返流、肺部感染及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重度顱腦損傷患者機體代謝狀態(tài)發(fā)生很大變化，具體概括分為4種狀態(tài)，即高能量代謝狀態(tài)、高分解代謝狀態(tài)、糖耐受力降低與負氮平衡[9]。所以重度顱腦外傷患者進行營養(yǎng)支持是非常有必要的一種措施，一般重度顱腦損傷依據(jù)時間的推移，呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)，即低潮期、高潮期與應激高代謝期，不同的階段機體對能量的需求不同，低潮期患者胰島素釋放減少，血糖上升，脂肪分解增加，大約持續(xù)1～2 d左右。高潮期維持2～14 d，患者機體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)開始分解[10-11]。應激高代謝期機體消耗過多蛋白質(zhì)，處于負氮平衡，機體缺乏能量，缺氧有可能導致胃腸道屏障功能遭到破壞，盡早采取腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效保護胃腸道黏膜屏障功能，增加機體能量的吸收，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

重度顱腦損傷患者由于意識不清，可能置管時會引起誤置、誤吸，并且由于腸內(nèi)營養(yǎng)的支持與顱腦損傷前患者營養(yǎng)要素的不同，患者會出現(xiàn)滲透性腹瀉、乳糖不耐受等不良反應。本研究觀察置管相關并發(fā)癥主要有誤吸、返流、腹脹、腹瀉等，本研究主要采取兩種鼻飼營養(yǎng)方法即鼻胃管與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生誤吸、返流及吸入性肺炎導致的肺部感染的發(fā)生率明顯低于使用鼻胃管患者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這是由于鼻腸管多位于十二指腸及空腸，處于消化道較深位置，并且有幽門與屈氏韌帶的括約作用，所以營養(yǎng)液不易出現(xiàn)返流與誤吸[13]。鼻胃管由于置管位置較淺，加之患者賁門上括約肌肌力減弱，易導致營養(yǎng)液發(fā)生反流及誤吸，誤吸易造成吸入性肺炎，患者從而多表現(xiàn)為肺部感染癥狀。螺旋形鼻腸管多適用于胃腸動力較弱的患者，由于鼻腸管深入空腸，所以腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收更加充分[14]。所以研究組患者平均住院時間與住院花費明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有資料表明，重度顱腦損傷患者使用鼻腸管機體營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于鼻胃管[15]。螺旋形鼻腸管還適用于進行機械通氣重度顱腦損傷的患者[16]。

螺旋形鼻腸管有較好的記憶性能，由于重癥顱腦損傷患者胃腸道蠕動頻率與幅度減少，故螺旋形鼻腸管可以減少由于腸內(nèi)營養(yǎng)引起的誤吸、返流及胃潴留等不良反應發(fā)生，有資料表明，經(jīng)鼻胃管的置入會增加患者的不耐受性，提高誤吸、返流等發(fā)生率，螺旋形鼻腸管由于置入位置較深，減少了對胃黏膜的刺激，減少了胃內(nèi)容物返流，從而減少了誤吸性肺炎的發(fā)生[14]。與本研究所得結(jié)果一致。同時張虹等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對重度顱腦損傷患者實施鼻腸管可以有效減低腸源性感染的發(fā)生，這是由于鼻腸管增加了腸道黏膜營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，抑制了病原體的繁殖，有效避免了腸源性感染的發(fā)生與菌群移位的發(fā)生。

綜上所述，重型顱腦外傷患者采用鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于鼻胃管，能有效減少置管引起的并發(fā)癥發(fā)生率，能有效降低患者的經(jīng)濟負擔及住院時間，且安全可靠容易實施，是一條實用、高效的臨床營養(yǎng)通道。

參考文獻

[1]樊愛華，陳永漢，田耀輝.早期鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷中的護理體會[J].河北醫(yī)藥，2012，34（7）：1108-1109.

[2]陳永漢，田耀輝，朱艷棟，等.早期鼻胃管減壓并鼻腸管營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷中改善預后的作用研究[J].河北醫(yī)藥，2012，34（4）：510-511.

[3]金婷，吳丹，鮑龍.螺旋型鼻腸管與鼻胃管在成人重度顱腦損傷患者中應用效果的比較[J].中國醫(yī)科大學學報，2015，44（6）：549-551.

[4]程旭萍，章云濤，方強.兩種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在重型顱腦損傷患者中的應用比較[J].中國急救醫(yī)學，2007，27（7）：643-644.

[5]王勝花.螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時應用于顱腦損傷患者的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29（11）：46-48.

[6]曾榮城，蔣福剛，謝琪.鼻空腸管和鼻胃管在重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中應用效果的比較[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，18（6）：355-357.

[7]吳櫻，杜長虹.鼻胃管和螺旋型鼻腸管在重癥顱腦疾病患者中引起返流誤吸風險的對比研究[J].護士進修雜志，2014，29（24）：2213-2215.

[8]劉斌，馮毅，王玉海，等.重型、特重型顱腦損傷合并易漏診部位損傷的早期診斷和治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：407-409.

[9]張虹，昝香怡，董晨明，等.重度顱腦損傷機械通氣患者經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究[J].甘肅醫(yī)藥，2013，32（8）：561-564.

[10] Karmen N B.Oxidative modification of erythrocyte membranes in the acute stage of severe craniocerebral trauma and its correction with clonidine[J].Bulletin of Experimental Biology & Medicine，2003，136（4）：362-365.

[11] Huempfner-Hierl H，Schaller A，Hierl T.Maxillofacial fractures and craniocerebral injuries-stress propagation from face to neurocranium in a finite element analysis[J].Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine，2015，23（35）：1-9.

[12]馬麗，馬穎.術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷開顱術患者的影響觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（22）：95-96.

[13] Xu G，Hu B，Chen G，et al.Analysis of blood trace elements and biochemical indexes levels in severe craniocerebral trauma adults with glasgow coma scale and injury severity score[J].Biological Trace Element Research，2015，164（2）：192-197.

[14]胡定梅.觀察腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷中的療效[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（11）：2134.

[15]侯雯莉，侯亞紅，劉春燕.重型顱腦損傷患者經(jīng)鼻空腸管內(nèi)營養(yǎng)支持的護理現(xiàn)狀[J].武警后勤學院學報：醫(yī)學版，2014，23（7）：631-633.

[16]張宗雪，毛秀蓮，徐振虎，等.鼻腸管和鼻胃管在有創(chuàng)機械通氣患者營養(yǎng)支持中的不良反應比較[J].廣東醫(yī)學院學報，2014，32（6）：849-850.

（收稿日期：2015-10-08） （本文編輯：王利）