韋財(cái)

【摘要】 目的：探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中植骨與不植骨的臨床療效。方法：選取本院2012年1月-2014年10月的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者共52例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組27例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加植骨手術(shù)治療，觀察組25例采用不植骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間，住院治療費(fèi)用，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后

1、3、6個(gè)月的Maryland評(píng)分、Bohler角度及跟骨高度。結(jié)果：觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及住院治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者骨折愈合時(shí)間為（13.32±2.54）周，對(duì)照組為（13.56±3.42）周，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月Maryland評(píng)分及Bohler角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月跟骨高度分別是（44.73±0.74）、（45.86±0.84）、（45.74±0.85）mm，與對(duì)照組同期跟骨高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中無(wú)需植骨，該方法不但安全有效、臨床效果良好，而且手術(shù)時(shí)間相對(duì)減少、明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 切開(kāi)內(nèi)固定； 植骨； 對(duì)比研究

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical efficacy of the calcaneus bone and no bone of intra-articular fractures open reduction and internal fixation surgery. Method： 52 patients from January 2012 to October 2014 with calcaneal fractures open reduction and internal fixation in our hospital were selected and divided into control group and observation group. The control group received open reduction and internal fixation used bone graft， and the observation group without bone graft surgery open reduction and internal fixation. Duration of surgery， hospitalization costs， fracture healing time， Maryland score，Bohler angle and calcaneal height after one month， three months， and six months between the two groups were compared. Result： Operative duration and cost of hospitalization of the observation group was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was （13.32±2.54） weeks， that of the control group was （13.56±3.42） weeks， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， there were no significant differences in Bohler angle and Maryland score between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， calcaneal height of the observation group was （44.73±0.74） mm， （45.86±0.84） mm， （45.74±0.85） mm respectively， and there was no significant difference compared with the control group over the same period （P>0.05）. Conclusion： Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures without bone graft surgery is not only safe and effective， has good clinical effect， but also reduces operative time and decreases medical costs， which is worthy of promotion.

【Key words】 Calcaneal fractures； Open reduction and internal fixation； Plant the bone； Comparative study

First-authors address：The Peoples Hospital of Laibin City， Laibin 546100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.033

跟骨骨折是較為常見(jiàn)的一種類型骨折，發(fā)生率約占全身都骨折的2%，好發(fā)于青壯年[1]。隨著社會(huì)不斷的發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率不斷上升，大部分原因是高處墜落傷[2]。根骨的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，所以骨折時(shí)內(nèi)部松質(zhì)骨塌陷，造成距下關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重變形。有研究表明，70%的跟骨骨折會(huì)累積距下關(guān)節(jié)[3]。加之跟骨部位軟組織覆蓋及血供較少，所以發(fā)生骨折時(shí)皮膚軟組織發(fā)生腫脹，容易發(fā)生感染，所以在治療時(shí)是比較棘手的[4]。跟骨切開(kāi)內(nèi)固定治療過(guò)程中是否需要植骨一直有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，跟骨骨折需要植骨是因?yàn)橹补强梢蕴钛a(bǔ)骨折較大的缺損，起到負(fù)重的作用[5]。但有些學(xué)者認(rèn)為跟骨的Netural三角不是足跟部主要的受力區(qū)，植骨起不到支撐作用，而可以通過(guò)跟骨板維持Netural三角的穩(wěn)定，并且跟骨部位血供循環(huán)較差，植骨有可能會(huì)造成感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。本研究主要選取52例跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，探究植骨與否對(duì)術(shù)后臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年

10月的跟骨骨折患者共52例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，所有患者均滿足跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即X線、CT提示跟骨骨折，并且足跟部出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨骨折符合SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。（2）年齡20～55歲，

并且無(wú)既往足跟部外傷手術(shù)史。（3）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非外傷導(dǎo)致的跟骨骨折，而是由于病理性導(dǎo)致的骨折。（2）患者有嚴(yán)重的傳染病或心、肝、腎等重要臟器功能不全，有嚴(yán)重的出凝血疾病。（3）患者術(shù)前常規(guī)檢查有異常且不能耐受手術(shù)者。（4）患者受傷就存在雙足功能障礙。（5）不愿簽署知情同意書(shū)的患者。對(duì)照組27例，男15例，女12例，年齡22～45歲，平均（34.27±7.82）歲，SandersⅡ型骨折9例，SandersⅢ型骨折10例，SandersⅣ型骨折8例。觀察組患者25例，男15例，女10例，年齡23～48歲，平均（35.48±7.31）歲，SandersⅡ型骨折11例，SandersⅢ型骨折8例，SandersⅣ型骨折6例。兩組患者性別比、平均年齡、Sanders骨折分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)使用的材料是AO鎖定鋼板，選取多孔磷酸三鈣為植骨材料，患者均采用硬膜外麻醉。麻醉效果滿意后，囑患者取仰臥位，將患足抬高，于跟骨外側(cè)做一L形切口，L形切口的縱切口上至腓骨長(zhǎng)短肌腱，下至跟腱。切開(kāi)分離軟組織后顯露距下關(guān)節(jié)，使用克氏針鉆入舟骨、外踝、距骨頭，顯露距下關(guān)節(jié)的外側(cè)與后側(cè)，使用克氏針在軸向鉆入跟骨并恢復(fù)Bohler角，同時(shí)恢復(fù)跟骨短縮，糾正Gissane角。以距下關(guān)節(jié)作為支撐將塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面頂起，對(duì)照組使用植骨材料即多孔磷酸三鈣，觀察組不使用植骨材料多孔磷酸三鈣。手術(shù)后在切口處放置皮片引流，將患者足部抬高維持3 d左右，2周后視情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間，住院治療費(fèi)用，骨折愈合時(shí)間，1、3、6個(gè)月時(shí)Maryland評(píng)分，Bohler角度及跟骨高度。跟骨高度計(jì)算方法為在X線側(cè)位片中，跟骰關(guān)節(jié)與跟骨結(jié)節(jié)連線做一垂線至距下關(guān)節(jié)。骨折愈合時(shí)間采用《外科學(xué)》中關(guān)于臨床骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)，即局部不存在叩痛及壓痛、骨折處不存在異常活動(dòng)、X線顯示存在連續(xù)骨痂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及住院治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后1、3、6個(gè)月跟骨高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月Maryland評(píng)分及Bohler角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1～3。

3 討論

跟骨骨折治療困難且復(fù)雜是由于根骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)所造成的。跟骨骨折的發(fā)生機(jī)制主要與受傷時(shí)足所處于的位置、受力的方向及患者自身骨密度有關(guān)，造成跟骨骨折的外力主要有壓縮力、剪切力與牽拉力3種[6]。跟骨骨折多是由于患者從高處墜落導(dǎo)致，當(dāng)患者從高處墜落時(shí)，足部多處于內(nèi)翻位，由于跟骨的重心位于下肢外側(cè)，所以承受肢體重力時(shí)形成剪切力，從而發(fā)生骨折[7]。跟骨骨折也有較高的致殘率，所以選擇治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者具體情況加以選擇，歷來(lái)關(guān)于跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是否植骨的問(wèn)題有所爭(zhēng)議，認(rèn)為需要植骨的觀點(diǎn)是跟骨骨折會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)形成較大的空腔，植骨可以填補(bǔ)空腔，從而增加負(fù)重，增加跟骨的強(qiáng)度[8]。反對(duì)植骨的原因是由于大量影像學(xué)資料顯示植骨與不植骨對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)空腔的影響并不大，因?yàn)樵谛g(shù)后6～8周，關(guān)節(jié)內(nèi)形成的空腔也會(huì)自然愈合。同時(shí)由于足跟部血供、軟組織覆蓋較少，所以植骨會(huì)很有可能引起組織傷口感染及愈合遲緩，并且植骨后增加了患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

關(guān)于植骨材料的選取也存在爭(zhēng)議，有資料表明，自體髂骨因?yàn)閾碛腥嫫べ|(zhì)且可以起到支撐作用，是作為跟骨植骨的最佳選擇[10-14]。并且由于是自體骨，所以擁有較好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)的能力，且不會(huì)引起免疫排斥反應(yīng)[15-16]。但是自體髂骨移植跟骨會(huì)引起因取骨造成的疼痛、感染、住院花費(fèi)及住院時(shí)間的延長(zhǎng)。近幾年來(lái)，骨替代品的運(yùn)用越來(lái)越普及，常見(jiàn)的骨替代品有羥基磷石灰、多孔磷酸骨蓋水泥及可以被吸收的材料。這些骨替代品由于不受自體骨來(lái)源的限制，具有較好的臨床價(jià)值。有研究表明，應(yīng)用多孔磷酸骨蓋水泥做為植骨材料治療跟骨骨折與自體骨的效果無(wú)明顯差異[13]。

本研究主要探究植骨與否對(duì)患者術(shù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植骨與不植骨對(duì)患者骨折愈合時(shí)間以及1、3、6個(gè)月跟骨高度、Maryland評(píng)分及Bohler角度的影響并無(wú)明顯差異。但是植骨會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以不植骨的臨床療效較好。但手術(shù)應(yīng)該依據(jù)不同患者傷情具體判斷，術(shù)中是否植骨應(yīng)該以能否滿足患者術(shù)后跟骨穩(wěn)定與復(fù)位的要求作為指標(biāo)，術(shù)后患者跟骨的復(fù)位及穩(wěn)定是手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]趙津剛，劉玉強(qiáng).跟骨骨折治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（13）：1993-1995.

[2]燕曉宇，羅從風(fēng)，曾炳芳，等.跟骨骨折術(shù)中骨缺損不植骨的安全性及療效的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（11）：1015-1019.

[3]魏利成，余世明，劉丹平.解剖鋼板內(nèi)固定并植骨治療跟骨骨折骨缺損的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）：897-899.

[4] Yoshimura I， Ichimura R， Kanazawa K， et al. Simultaneous use of lateral calcaneal ostectomy and subtalar arthroscopic debridement for residual pain after a calcaneal fracture[J]. J Foot Ankle Surg，2015，54（1）：37-40.

[5]唐堅(jiān)，孫月華.β-磷酸三鈣與異體骨植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：447-449.

[6] Zwipp H， Rammelt S， Barthel S. Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation （ORIF）[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured，2004，35（2）：46-54.

[7]陳長(zhǎng)平，李孟振，王秀海.切開(kāi)復(fù)位植骨加克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（4）：149.

[8]周國(guó)林，陳同磊，朱建平，等.跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定加自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（4）：377-379.

[9] Backes M， Schep N W， Luitse J S， et al. The effect of postoperative wound infections on functional outcome following intra-articular calcaneal fractures[J]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2015，135（8）：1045-1052.

[10] Simon P， Goldzak M， Eschler A， et al. Reduction and internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures with a locking nail： a prospective study of sixty nine cases[J]. International Orthopaedics，2015，39（10）：2061-2067.

[11]賴愛(ài)寧，王朝陽(yáng)，梁再躍，等.髂骨塊植骨結(jié)合內(nèi)固定治療跟骨嚴(yán)重骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：989-991.

[12] Qiang M， Chen Y， Zhang K， et al. Measurement of three-dimensional morphological characteristics of the calcaneus using CT image post-processing[J]. Journal of Foot & Ankle Research，2014，7（6）：522-526.

[13] Fuentes E M， Staub R F， Cataldo M M， et al. Surgical technique and algorithm for the treatment of closed and displaced intra-articular calcaneal fractures by the sinus tarsi approach and plate fixation[J]. Techniques in Foot & Ankle Surgery，2014，13（3）：150-157.

[14]馬東弟，楊振建，宋錦旭，等.鋼板與克氏針內(nèi)固定修復(fù)跟骨骨折：Gissane角及Bohler角與跟骨高度比較[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（9）：1423-1428.

[15]賈鋒濤，楊仕吉，魏林節(jié)，等.鎖定加壓鈦鋼板治療SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（5A）：109-110.

[16]嚴(yán)光建，王振龍，石厚銀，等.磷酸鈣骨水泥與自體骨植骨治療SanderⅢ型跟骨骨折42例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：888-891.

（收稿日期：2015-11-28） （本文編輯：王宇）