京津冀醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報銷模式選擇問題研究

摘 要：隨著京津冀協(xié)同發(fā)展國家戰(zhàn)略的貫徹實施，京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同發(fā)展也被提上日程，開始在醫(yī)療環(huán)境、專家技術(shù)、運行理念等多個方面實施全面對接和融合。但從當(dāng)前三地醫(yī)療衛(wèi)生體系合作現(xiàn)狀來看，全方位的醫(yī)保對接還存在一定的限制和不足，異地就醫(yī)的報銷問題仍是制約三地醫(yī)療保險全方面合作的最主要問題之一?；诖?，論文針對當(dāng)前京津冀三地醫(yī)療合作的異地醫(yī)保報銷問題展開研究，在異地醫(yī)保報銷現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上對異地醫(yī)保報銷模式進行分析探討，為進一步優(yōu)化和改進三地醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報銷模式提供理論參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療共建 異地醫(yī)保報銷 模式

隨著京津冀協(xié)同發(fā)展國家戰(zhàn)略的深入貫徹實施，各行各業(yè)都在積極的進行融合發(fā)展，其中，三地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同和融合發(fā)展是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要內(nèi)容之一。北京作為中國的首都，在各個方面都表現(xiàn)出突出的優(yōu)勢地位，在醫(yī)療資源方面更是得天獨厚，相比近冀地區(qū)其醫(yī)療服務(wù)水平較高，醫(yī)療保障體系較為完善。在京津冀一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略框架下，積極謀求和探索三地在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的協(xié)同對推動和促進京津冀協(xié)同發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

一、京津冀異地就醫(yī)醫(yī)保報銷現(xiàn)狀

從京津冀三地醫(yī)療資源與人口數(shù)量橫向比較來看，北京、天津地區(qū)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高度聚集地，在人口數(shù)量方面雖然僅占河北省的30%左右，但所擁有的全國三甲醫(yī)院數(shù)量卻基本上和河北省持平。京津冀在醫(yī)療資源方面存在著嚴(yán)重的布局不均衡現(xiàn)象和較大的差距。目前北京市以外地區(qū)的人口存在較大的進京就醫(yī)的需求，每天到北京看病的外地患者高達(dá)70多萬人，尤其是河北省環(huán)京地區(qū)的醫(yī)保人員有很多人是在北京市內(nèi)工作，有強烈的享受基本醫(yī)療服務(wù)的需求。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前群眾最關(guān)心的問題之一就是在京冀地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療共建后，兩地在醫(yī)保對接方面的具體實施日程以及異地醫(yī)保報銷的管理方式等現(xiàn)實問題。

從當(dāng)前享受北京醫(yī)保居住在環(huán)京地區(qū)的人群就醫(yī)現(xiàn)狀來看，在看病之前一般先需要向醫(yī)保相關(guān)主管部門提出異地就醫(yī)和安置申請，患者需要首先墊付在看病過程中產(chǎn)生的相關(guān)費用，憑借相關(guān)單據(jù)再向醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。在此過程中，由于醫(yī)保體制不夠健全，報銷流程和報銷手續(xù)繁瑣復(fù)雜，報銷周期較長等等給患者報銷醫(yī)療費用造成了很大的困難。從本質(zhì)上來說，京津冀地區(qū)異地就醫(yī)的醫(yī)保報銷困境主要是由于三地在醫(yī)療保障方面仍然存在屬地管理的制度性壁壘。由于京津冀三地在醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)還未實現(xiàn)全面的互通，三地在醫(yī)療保險制度方面還存在較大的差異和不統(tǒng)一，導(dǎo)致京津冀地區(qū)雖然有異地就醫(yī)的醫(yī)保政策，但醫(yī)療費用報銷卻是困難重重，嚴(yán)重阻礙了京津冀三地醫(yī)療保險事業(yè)的全方位合作和融合互動發(fā)展。

二、京津冀醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報銷模式分析

醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報銷模式主要包括醫(yī)院代辦模式和互聯(lián)互通模式兩種。醫(yī)院代辦模式指的是根據(jù)醫(yī)保機構(gòu)的相關(guān)報銷政策，由醫(yī)院代就醫(yī)患者進行醫(yī)療費用的審核，并由其負(fù)責(zé)墊付補償金額，在結(jié)算方面也是由醫(yī)院代表患者定期和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間進行結(jié)算，這樣就大大減輕了患者醫(yī)保就醫(yī)的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和壓力，也簡化了患者的醫(yī)保報銷手續(xù)。在醫(yī)院代辦模式下，所涉及到的就醫(yī)人群主要包括享受北京市醫(yī)保服務(wù)并且長期居住在河北省境內(nèi)的，有意愿將河北省的異地醫(yī)療機構(gòu)作為長期定點就診的醫(yī)療單位的患者。這樣在患者就醫(yī)時和履行報銷手續(xù)過程中，患者不必在京冀之間往返奔波，而是由其定點就診的醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)代為辦理異地就醫(yī)手續(xù)，再到北京的市醫(yī)保中心備案。在就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用暫時由醫(yī)院墊付，同時由醫(yī)療機構(gòu)向北京市醫(yī)保中心進行費用申報。對于這種異地就醫(yī)由醫(yī)院代辦醫(yī)保的情況將由北京市醫(yī)保中心的專門政策人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理，大大簡化了患者醫(yī)保報銷的流程，縮短了報銷的時間。對于符合醫(yī)保政策要求能夠到社保中心進行報銷的費用，經(jīng)社保中心審核后由銀行直接劃撥到河北省的異地醫(yī)療機構(gòu)開立的專門賬戶。

與醫(yī)療機構(gòu)代辦模式相對應(yīng)的就是所謂醫(yī)?；ヂ?lián)互通模式。相比之下，異地就醫(yī)的醫(yī)?；ヂ?lián)互通進而實現(xiàn)醫(yī)保的實時結(jié)算目前尚存在較大的難度，需要在完善的政策層面、技術(shù)層面和操作層面綜合保障下實施開展。對京津冀醫(yī)療共建背景下京冀醫(yī)保體系實施互聯(lián)互通，建立“醫(yī)保特區(qū)”，必須在京冀之間建立兩套共存共用的醫(yī)保系統(tǒng)，主要用于解決兩地不同戶籍患者的醫(yī)保報銷問題。在互聯(lián)互通模式下，異地醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管問題是影響互聯(lián)互通模式實施和開展的重要因素之一。對異地醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管不到位很容易造成如“過度醫(yī)療”等問題，因此必須通過構(gòu)建統(tǒng)一協(xié)調(diào)的跨區(qū)域監(jiān)管和制約機制，規(guī)范異地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，并形成與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，最終形成在政策上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、技術(shù)上成熟穩(wěn)定和觀念上更新先進的跨區(qū)域醫(yī)保報銷體系。

參考文獻：

[1]周建菊，胡燕生.基于京津冀醫(yī)療共建的異地醫(yī)保報銷模式探討[J].中國醫(yī)院，2015（9）：72-73.

[2]趙仁偉，方問禹，張濤等.北京成"全國看病中心"：日均70萬外地患者赴京[EB/OL].（2014-05-19）.http：//www.dzwww.com/xinwenuoneixinwen/201405/t20140519-10280366.htm.

[3]胡芬.淺談現(xiàn)行醫(yī)保異地報銷的難點與對策[J].湘潮，2007（06X）：37-37.

[4]郭珉江，郭琳.流動人口異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（1）：26-28.

[5]陳平鈺，胡霞，陳納等.長三角地區(qū)異地醫(yī)?；ネＪ教接慬J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（19）：203-205.

[6]周全林，胡敏潔.我國老年人異地醫(yī)保的困境與對策[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2009（2）：30-34.

[7]劉明生.加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考[J].改革與開放，2010（4）.

[8]邱莉麗.我國異地醫(yī)療保險的障礙與對策分析[J].勞動保障世界：理論版，2009（11）：49-51.

作者簡介：秦玲，女（1981.11-），河北省昌黎縣人，碩士，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局生育醫(yī)審服務(wù)處，中級經(jīng)濟師，研究方向經(jīng)濟學(xué)。