裴冬陽　饒耀劍

【摘 要】 椎間盤突出重吸收現(xiàn)象的存在已經(jīng)從臨床中得到證實(shí)，其作用機(jī)制和相關(guān)因子研究正在逐步發(fā)展，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)相關(guān)因子表達(dá)從而促進(jìn)椎間盤重吸收上具有獨(dú)特的優(yōu)勢。文章從中醫(yī)藥對(duì)相關(guān)因子的調(diào)控方面全面論述中醫(yī)保守治療在促進(jìn)腰椎間盤突出重吸收中的前景。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；重吸收；中醫(yī)；治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.021

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）

是椎間盤退行性改變后，纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織進(jìn)一步突出，進(jìn)而對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生刺激或壓迫，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙的一種綜合征。因腰椎和骶椎所承擔(dān)的功能及生物力學(xué)條件，病變部位多見于L4～S1。LDH的治療目的是消除或縮小突出物，或解除突出物與受累組織的毗鄰關(guān)系，避免突出物對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生觸撞刺激，進(jìn)而改善局部的內(nèi)環(huán)境。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH所引起的癥狀來源于外感風(fēng)寒濕熱邪或跌撲損傷所致氣滯血瘀，不通則痛；或素體腎精虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛所致，其發(fā)病與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。治法多為活血化瘀、益氣通絡(luò)、利水化濕。

1 重吸收現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)

Guinto等[1]于1984年首次通過CT觀察到突出腰椎間盤的重吸收現(xiàn)象。近來國內(nèi)外也逐漸報(bào)道了許多腰椎間盤突出重吸收或縮小的相關(guān)研究，諸多學(xué)者對(duì)重吸收的時(shí)間、特點(diǎn)以及機(jī)制提出了多種觀點(diǎn)。Mochida等[2]通過隨訪38例椎間盤突出患者，對(duì)不同類型的突出椎間盤重吸收現(xiàn)象進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中游離型比突出型吸收更加明顯（分別占70%，6%），側(cè)方型比中央型吸收更加明顯（分別占60%，26%）。國外通過CT對(duì)數(shù)千例尸檢進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出后，突出的椎間盤在4～7個(gè)月出現(xiàn)自然吸收和縮小現(xiàn)象，多見于后縱韌帶破裂型，自然吸收或縮小與突出范圍或椎間盤變性程度呈正相關(guān)?；诖?，LDH在一定程度上可以歸屬于自限性或自愈性疾病范疇[3]。但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪、外傷、勞傷是腰椎間盤突出后重吸收的主要致病因素，腎虛是其根本發(fā)病原因，風(fēng)寒濕邪侵襲當(dāng)即發(fā)病。當(dāng)今學(xué)者認(rèn)為，本病與“痰”“瘀”“濕”有著密切關(guān)系，因此多采用活血化瘀、利水消腫、通絡(luò)化瘀之法有效促進(jìn)重吸收。韓松等[4]采用活血化瘀法治療青少年LDH患者23例，獲得良好的療效，發(fā)現(xiàn)小部分患者存在一定程度的突出物重吸收現(xiàn)象。陶帥等[5]對(duì)重吸收的機(jī)制進(jìn)行過系統(tǒng)概述，并綜合辨證出益氣通絡(luò)、利水化濕之法，合并防己黃芪湯及補(bǔ)陽還五湯加減化裁成消髓化核湯，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)重吸收的相關(guān)機(jī)制及因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)重吸收突出組織，制定對(duì)LDH更具針對(duì)性、靶向性的中醫(yī)藥臨床保守治療方案，為中醫(yī)治療LDH提供科學(xué)依據(jù)。

2 重吸收現(xiàn)象中醫(yī)應(yīng)用的適應(yīng)癥

劉錦濤等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出中游離型、后縱韌帶后型、破裂型3型的重吸收現(xiàn)象易發(fā)，且重吸收程度與髓核游離程度明顯呈正相關(guān)趨勢。炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而組織降解等一系列復(fù)雜反應(yīng)出現(xiàn)的前提條件是纖維環(huán)破裂、髓核組織接觸血運(yùn)。椎間盤突出范圍大，髓核在椎管內(nèi)游離遠(yuǎn)，與血供大面積接觸，直接導(dǎo)致上述生化反應(yīng)集中爆發(fā)式發(fā)生。此外，基于椎間盤突出組織重吸收理論，許多臨床學(xué)者在臨床病例研究報(bào)道中也提出巨大突出型或未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的破裂型可以考慮中醫(yī)保守治療。

3 中藥調(diào)控與重吸收現(xiàn)象的相關(guān)因子

影響重吸收的機(jī)制和因子主要有基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、炎性因子和免疫反應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用不同的中藥可以全方面地對(duì)相關(guān)因子進(jìn)行調(diào)控。MMPs在椎間盤基質(zhì)降解過程中發(fā)揮重要作用。MMPs的產(chǎn)生與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）刺激產(chǎn)生的新生血管關(guān)系密切。VEGF是一種重要的血管形成刺激因子，正常成人椎間盤中未發(fā)現(xiàn)，但在突出的椎間盤組織中被廣泛證實(shí)存在。目前認(rèn)為，椎間盤重吸收的實(shí)質(zhì)是基質(zhì)成分的降解，MMPs在椎間盤基質(zhì)降解過程中發(fā)揮重要作用，生理狀態(tài)下的椎間盤無血供，而新生血管的侵入可能為MMPs等基質(zhì)降解酶激活提供了所需要的條件，進(jìn)而為基質(zhì)降解產(chǎn)生引導(dǎo)，椎間盤迅速出現(xiàn)退變吸收[7]。楊玉寶等[8]運(yùn)用骨科常用補(bǔ)腎活血中藥對(duì)家兔骨缺損修復(fù)過程中VEGF表達(dá)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥可通過促內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放促血管生長因子，進(jìn)而促進(jìn)VEGF增殖，從而促進(jìn)血管生成，進(jìn)一步引導(dǎo)基質(zhì)降解。溫建民等[9]的研究也說明活血化瘀方劑對(duì)VEGF表達(dá)有明顯的促進(jìn)作用。近期眾多研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性因子主要通過激活下游MMPs而在椎間盤突出物自然吸收過程中發(fā)揮作用。Doita等[10]通過觀察突出型和脫出型椎間盤組織與自體外周血單核細(xì)胞培養(yǎng)后MMPs的分泌情況發(fā)現(xiàn)，椎間盤組織上附著大量外周血單核細(xì)胞，同時(shí)在培養(yǎng)液中檢測到MMP-1和MMP-3，以此為依據(jù)認(rèn)為巨噬細(xì)胞能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生MMP-3，而MMP-3參與產(chǎn)生巨噬細(xì)胞趨化因子，而該趨化因子反過來又能對(duì)巨噬細(xì)胞，對(duì)椎間盤組織浸潤產(chǎn)生促進(jìn)作用。Kato等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，TNF-α通過調(diào)節(jié)MMP-3、MMP-7等因子的表達(dá)，在MMPs激活過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。而TNF-α、IL-1、巨噬細(xì)胞等炎性因子在椎間盤突出后疼痛中起重要作用，目前國內(nèi)對(duì)于相關(guān)中藥的研究都局限在如何抑制此類炎性因子的表達(dá)。突出物引起的炎性反應(yīng)對(duì)周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生刺激是椎間盤突出造成疼痛的重要原因，然而炎性因子又在重吸收機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。面對(duì)矛盾的兩方，如何做出取舍或者找到合適的平衡點(diǎn)是目前研究的重點(diǎn)之一。不同中藥之間的相互作用可以整合對(duì)人體的作用，探索針對(duì)性藥組會(huì)在降低患者痛苦癥狀的前提下促進(jìn)炎性因子對(duì)椎間盤組織浸潤吸收。在游離型、后縱韌帶后型中，突出物進(jìn)入硬膜外成為機(jī)體的抗原，可引發(fā)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)自身抗體或淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，并進(jìn)一步免疫溶解突出組織。Aklilu等[12]通過免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，突出的椎間盤組織中，特別是新生血管周圍，沉積大量免疫球蛋白IgM、IgG，認(rèn)為啟動(dòng)了再吸收過程的是免疫反應(yīng)。直彥亮等[13]也認(rèn)為，免疫球蛋白在突出的髓核組織中沉積，可引導(dǎo)發(fā)生自身免疫反應(yīng)。此外，相關(guān)組織學(xué)觀察也證明，活性T、B細(xì)胞確實(shí)導(dǎo)致突出組織趨向吸收的形態(tài)學(xué)改變。宋若先

等[14]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，作為自身免疫反應(yīng)抗原的髓核組織，游離于椎管內(nèi)確實(shí)出現(xiàn)再吸收或縮小現(xiàn)象。目前對(duì)于中藥影響免疫反應(yīng)的機(jī)制研究主要集中于調(diào)整炎癥介質(zhì)的功能、阻止活性氧的形成、影響核因子的作用、調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的功能、影響神經(jīng)內(nèi)分泌激素的生成、調(diào)控細(xì)胞的功能導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡等6個(gè)方面。但是每味中藥都含有多種有效成分，不僅同一種藥材的成分有多種影響免疫反應(yīng)的作用，同一味中藥的多種成分也能產(chǎn)生不同的免疫反應(yīng)調(diào)控機(jī)制。這不僅為中醫(yī)藥抑制自身免疫反應(yīng)提供了理論依據(jù)，同時(shí)也對(duì)調(diào)控自身免疫加速突出物的吸收提供了理論基礎(chǔ)。姜宏等[15]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能增加突出椎間盤髓核組織中的活性T、B細(xì)胞含量，對(duì)突出后椎間盤重吸收的發(fā)生產(chǎn)生促進(jìn)作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀藥能夠?qū)ψ甸g盤周圍組織的血供進(jìn)行改善，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管的長入而發(fā)生重吸收[16]；利水消腫藥有類似于甘露醇、七葉皂苷鈉等常用利水藥的療效；通絡(luò)化痰藥能弱化神經(jīng)根局部充血、水腫等炎癥反應(yīng)，提供條件給神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，與重吸收機(jī)制契合；益氣健脾藥能通過提高自身免疫力，進(jìn)而促進(jìn)活化的T、B淋巴細(xì)胞附著于突出髓核組織，進(jìn)而促進(jìn)重吸收；補(bǔ)腎藥物具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的效果，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎癥、疼痛等不良刺激的耐受性，為重吸收現(xiàn)象的應(yīng)用提供了人文關(guān)懷基礎(chǔ)。

4 結(jié) 論

椎間盤突出重吸收現(xiàn)象的存在已經(jīng)從臨床中得到證實(shí)，隨著實(shí)驗(yàn)及臨床中研究的逐漸深入，對(duì)椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象發(fā)生、發(fā)展規(guī)律掌握及調(diào)控更加多樣，必然給臨床診療工作帶來更多的認(rèn)識(shí)和啟示，為椎間盤突出患者制定積極有效的中醫(yī)臨床治療方案，從而減輕患者手術(shù)傷痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。炎性反應(yīng)在硬膜外腔的發(fā)生對(duì)重吸收起著重要的作用，但同時(shí)對(duì)相鄰的神經(jīng)根也有著刺激反應(yīng)，中藥擁有著全身型調(diào)節(jié)的獨(dú)特優(yōu)勢，如何通過合理運(yùn)用中藥控制好炎性反應(yīng)是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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收稿日期：2015-07-27；修回日期：2015-09-24