馮軍波高煥云

腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的臨床療效及預(yù)后研究

馮軍波高煥云

【摘要】目的探討腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的臨床療效及患者術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后。方法回顧性分析2010年9月至2011年9月診治的72例結(jié)腸癌患者的臨床及隨訪(fǎng)資料，其中接受腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)和開(kāi)腹結(jié)腸癌切除術(shù)分別為32例(腹腔鏡組)、40例(開(kāi)腹組)。將腹腔鏡組與開(kāi)腹組比較，分析腹腔鏡組的臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組的術(shù)中出血量較少，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間較早，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而淋巴結(jié)清掃數(shù)目、局部復(fù)發(fā)率、切口及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及3年無(wú)瘤生存率，與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)有較好的近期臨床療效，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，根治效果及遠(yuǎn)期預(yù)后與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似，有較高臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù);根治;臨床療效;預(yù)后

隨著人們生活條件的改善，飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)也發(fā)生了顯著地變化，這可能是導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升的主要因素之一［1］。在我國(guó)，結(jié)腸癌已成為發(fā)病率僅次于肺癌與胃癌的惡性腫瘤［2］。其早期發(fā)病多較隱匿，部分患者直至出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀(如排便習(xí)慣改變、腹痛、便血等)才就診，但多已發(fā)展至中晚期，甚至出現(xiàn)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，此為結(jié)腸癌預(yù)后較差的重要原因之一［3］。目前結(jié)腸癌的治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療，且手術(shù)的根治程度對(duì)預(yù)后有直接影響［4］。手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開(kāi)腹及腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)兩種。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已逐步在臨床得到證實(shí)［5］，但由于缺乏充分的臨床調(diào)查，其臨床療效和預(yù)后尚存在爭(zhēng)議［6］。因此本文通過(guò)對(duì)于我院就診的72例結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的臨床療效及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年9月至2011年9月經(jīng)我院診治的結(jié)腸癌患者72例，所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查并取活檢，病理診斷明確，且均行鋇劑灌腸造影明確瘤體的位置。手術(shù)方式經(jīng)由患者及其家屬選擇，接受腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)(腹腔鏡組，n= 32)和(開(kāi)腹組，n=40)。2組患者在年齡、性別比、腫瘤直徑及Ducks分期方面相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)腸癌診斷明確;②腫瘤直徑＜5 cm，無(wú)遠(yuǎn)處或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移;③無(wú)腹部手術(shù)史。

表1　2組患者一般情況比較

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①因急性腸梗阻或穿孔入院急癥手術(shù)者;②有惡性腫瘤病史者;③伴發(fā)其他疾病而全身狀況較差者;④腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)中因各種原因而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者;⑤隨訪(fǎng)失敗或隨訪(fǎng)資料不全者。

1.3手術(shù)及化療方法術(shù)前2組患者據(jù)病情需要給予保守治療，包括糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，給予胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持，并常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。2組患者均由同一組醫(yī)師嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡組:全麻氣管插管后，據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的腸段不同取相應(yīng)體位，建立氣腹(12～14 mm Hg)。于臍上置觀察孔，置入腹腔鏡，于左右臍與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處及相應(yīng)部位(據(jù)腫瘤位置而定)置3個(gè)操作孔，分別置入操作器械。常規(guī)探查腹腔，觀察病灶位置、大小、與周?chē)M織的關(guān)系及局部轉(zhuǎn)移情況。用超聲刀按解剖層次分離腸系膜及腸系膜血管至根部離斷，使病變腸段呈腹腔游離狀態(tài)，結(jié)扎病變上下腸斷相應(yīng)部位，盡量避免擠壓瘤體。用超聲刀仔細(xì)清掃引流區(qū)域淋巴結(jié)。于腹壁相應(yīng)部位作長(zhǎng)4～6 cm長(zhǎng)的切口，用無(wú)菌塑料袋保護(hù)切口，將游離腸斷拉出腹腔以外，在距瘤體10 cm以上的近端和遠(yuǎn)端切除病變腸斷，行兩斷端腸管吻合后還納腹腔。沖洗腹腔，患側(cè)放置引流，縫合切口。開(kāi)腹組嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹術(shù)式。2組患者術(shù)后采用相同的化療方案。術(shù)后第3周開(kāi)始接受FOLFOX6全身靜脈化療。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門(mén)排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等術(shù)中及術(shù)后情況。觀察記錄局部復(fù)發(fā)率、切口及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年無(wú)瘤生存率等隨訪(fǎng)情況。

1.5隨訪(fǎng)方法首次診療后，采用門(mén)診復(fù)查的隨訪(fǎng)方式，復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、大便常規(guī)、腹部B超等以監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)率、切口和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年無(wú)瘤生存率等情況。術(shù)后第1年每2～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，以后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)時(shí)間3～4年。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)中及術(shù)后情況比較所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中及術(shù)后意外死亡病例。腹腔鏡組發(fā)生切口脂肪液化、感染2例(6.25%)，經(jīng)加強(qiáng)換藥等保守治療好轉(zhuǎn)。開(kāi)腹組發(fā)生切口脂肪液化、感染3例(7.5%)，腸粘連2例(5%)，吻合口瘺1例(2.5%)，排尿困難1例(2.5%)，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.164)。與開(kāi)腹組比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較少，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間較早，并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.2術(shù)后隨訪(fǎng)情況比較隨訪(fǎng)期間，腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)1 例(3.13%)局部復(fù)發(fā)，9例(28.13%)肝臟或肺轉(zhuǎn)移，2例死于多發(fā)性肝臟轉(zhuǎn)移。開(kāi)腹組發(fā)現(xiàn)2例(5%)局部復(fù)發(fā)，1例(2.5%)切口轉(zhuǎn)移及7例(17.5%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例死于多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移。腹腔鏡組及開(kāi)腹組的3年無(wú)瘤生存率分別為93.75%、92.5%。2組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、切口及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及3年無(wú)瘤生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者隨訪(fǎng)情況比較　例(%)

3　討論

結(jié)腸癌作為消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率逐年上升、預(yù)后差等特點(diǎn)［7］。其治療目前仍以手術(shù)為主。傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)所需的腹部切口較長(zhǎng)，患者承受手術(shù)創(chuàng)傷較大，與切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是老年患者［8］。自1990年美國(guó)學(xué)者Jacobs實(shí)施了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)在臨床上得到逐步推廣和應(yīng)用［9］，但該術(shù)式是否符合腫瘤的根治原則以及患者術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后，一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。

腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的目的是為了在減小手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同的腫瘤根治效果［10］。本研究顯示腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等情況均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，這與國(guó)內(nèi)外許多報(bào)道［11，12］一致?？赡艿脑蚴歉骨荤R手術(shù)的切口較小而視野較清晰，對(duì)腹腔及腹壁組織的創(chuàng)傷較小，對(duì)胃腸道的牽拉較少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，而且超聲刀的應(yīng)用也進(jìn)一步使出血量減少。腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，這可能與腹腔鏡技術(shù)本身的特點(diǎn)及醫(yī)師對(duì)該技術(shù)掌握的熟練程度有關(guān)。對(duì)于淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異(P= 0.164)，且腹腔鏡組的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目(14.5±3.1)枚，符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟對(duì)于結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃應(yīng)不少于12枚的標(biāo)準(zhǔn)［13］。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，切除范圍必須包括腫瘤所在的腸袢及其系膜以及區(qū)域淋巴結(jié)，操作過(guò)程中應(yīng)盡量避免癌細(xì)胞的種植，如保護(hù)切口、結(jié)扎腸系膜血管、避免擠壓瘤體等。

評(píng)價(jià)腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)是否能達(dá)與開(kāi)腹相同的根治標(biāo)準(zhǔn)，主要參考其術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、局部復(fù)發(fā)率、切口及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及3年無(wú)瘤生存率［14］。本研究顯示，腹腔鏡組與開(kāi)腹組在此5項(xiàng)的比較中均無(wú)明顯差異。這與諸多臨床研究的隨訪(fǎng)結(jié)果［15，16］一致，表明腹腔手術(shù)不僅可以取得更好的近期臨床療效，且對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也與開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似。誠(chéng)然，兩種術(shù)式對(duì)于結(jié)腸癌的治療并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，都是以切除腫瘤病灶來(lái)達(dá)到治療目的，且淋巴結(jié)清掃及切緣離瘤體距離二者無(wú)明顯差別，這可能是兩種術(shù)式預(yù)后類(lèi)似的原因。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)結(jié)腸癌治療的臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的迅速普及，在結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷上升的背景下，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)有著較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R 735.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 02－0243－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.026

作者單位:055550河北省寧晉縣婦幼保健院

(收稿日期:2015－07－09)