王春美　李靜亞　趙曉波　趙海軍　趙辛　王媛

增加冷敷護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒陰囊急癥預(yù)后的影響

王春美李靜亞趙曉波趙海軍趙辛王媛

【摘要】目的研究陰囊急癥患兒的發(fā)病原因、就診時(shí)間及護(hù)理措施，在提高整體護(hù)理水平的同時(shí)，增加陰囊冷敷護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)對(duì)小兒陰囊急癥預(yù)后的影響。方法52例陰囊急癥患者在其他護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，使用8 cm× 8 cm紗布，冷藏紗布置于無(wú)菌換藥碗中備用，外敷陰囊時(shí)用保鮮膜覆蓋，冷敷時(shí)間20 min，間隔1 h再次冷敷，根據(jù)采取冷敷時(shí)間的早晚對(duì)應(yīng)預(yù)后的觀察及彩超對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的觀察，記錄數(shù)據(jù)并整理分析。結(jié)果在發(fā)病8 h之內(nèi)采取冷敷護(hù)理干預(yù)的患兒，睪丸切除率為最20%，而超過(guò)48 h采取的患兒，睪丸切除率為100%。冷敷護(hù)理干預(yù)后，睪丸附睪動(dòng)脈收縮期的最大血流速度(Vmax)、舒張末期最小血流速度(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)與冷敷護(hù)理干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在提高整體護(hù)理水平的前提下，積極增加冷敷護(hù)理干預(yù)措施，能夠使陰囊組織靜脈血迅速回流，增加睪丸附睪的動(dòng)脈血流，對(duì)挽救睪丸有臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】陰囊急癥;小兒;整體護(hù)理;冷敷護(hù)理干預(yù);血流動(dòng)力學(xué)參數(shù);預(yù)后

項(xiàng)目來(lái)源:唐山市科技局科學(xué)技術(shù)與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):1201127D)

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小兒發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)等急性陰囊疾病會(huì)引起睪丸壞死、生精功能下降等嚴(yán)重后果，在所有小兒外科急癥中大約有0.5%［1］的陰囊急性發(fā)病，屬于小兒泌尿外科中的常見(jiàn)急診疾病，也是急診入院的主要原因之一。陰囊急癥主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的、持續(xù)的會(huì)陰部疼痛，伴有陰囊水腫、紅腫、發(fā)熱以及陰囊內(nèi)容物增大等一系列全身癥狀和局部體征的臨床綜合征［2］。小兒陰囊急癥表現(xiàn)相似，多以陰囊紅腫為主要體征，伴有患兒哭鬧。小兒的病史不易敘述清楚且小兒不易很好溝通，病因和治療方法都與成人不同，誤診誤治常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果［3］。因此，小兒發(fā)生陰囊急性疾病，必須及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷，還需要配合周到、細(xì)致、耐心的外科護(hù)理措施，在正確的外科治療前提下，積極合理的陰囊護(hù)理措施，是處理諸如睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸炎或急性附睪炎、陰囊外傷血腫等疾?。?］的重要步驟，其正確的護(hù)理干預(yù)，是預(yù)防睪丸壞死、睪丸生精功能下降、陰囊感染等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，我們?cè)诜e極提高整體護(hù)理水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)陰囊組織喜涼惡熱的特點(diǎn)，增加了冷敷護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后很有益處，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年6月至2014年6月，唐山市婦幼保健院小兒外科共收治小兒陰囊急癥住院患兒52例，年齡3 d～14歲。根據(jù)臨床上的表現(xiàn)，經(jīng)輔助檢查及術(shù)中所見(jiàn)確定后診斷，其中睪丸扭轉(zhuǎn)26例，睪丸附件扭轉(zhuǎn)7例，睪丸炎、附睪炎(以下合稱睪丸附睪炎) 16例，睪丸外傷3例。

1.2護(hù)理方法

1.2.1心理護(hù)理:因小兒陰囊急癥就診而住院的患兒，對(duì)住院環(huán)境相當(dāng)陌生，因患兒年齡不同而有不同的表現(xiàn)。年齡較小的患兒多表現(xiàn)為哭鬧不安，年齡較大的患兒則常表現(xiàn)為易煩躁不安。因此，心理護(hù)理顯得尤為重要。首先，良好的溝通是必要的。因此護(hù)士的態(tài)度應(yīng)該是和藹可親的，在患兒及家長(zhǎng)面前以自己豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使患兒及家長(zhǎng)能夠得到安慰。由于陰囊是男孩的隱私部位，尤其年齡稍大的男孩，往往會(huì)因?yàn)楹π叨[瞞病情，羞于訴說(shuō)自己陰囊處的不適癥狀，這樣耽誤到陰囊已經(jīng)出現(xiàn)紅腫疼痛，甚至無(wú)法忍受時(shí)，才告知家長(zhǎng)。所以，護(hù)士們應(yīng)主動(dòng)接待，耐心溝通，通俗易懂地向家長(zhǎng)們和患兒介紹相關(guān)知識(shí)，爭(zhēng)取他們的信任，更好配合醫(yī)護(hù)人員采取治療措施，也增加了家長(zhǎng)和患兒治愈疾病的信心。另外，科室內(nèi)安排患兒住院時(shí)應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)拇胧?，避免暴露個(gè)人的病情，維護(hù)患兒們的自尊心。護(hù)士不僅以嫻熟的專業(yè)護(hù)理技術(shù)贏得病患的信任，還必須掌握他們的心理動(dòng)態(tài)，使他們對(duì)護(hù)理干預(yù)有信任感和依從感，才能達(dá)到最佳的結(jié)果。

1.2.2術(shù)前護(hù)理:關(guān)于睪丸扭轉(zhuǎn)早期是否采取手法復(fù)位，研究表明發(fā)病初期手法復(fù)位可以使26.5%的患兒扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位［5］。因此，長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，確診為睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒應(yīng)盡早手術(shù)治療?；純喝朐汉?，在遵醫(yī)囑建立靜脈通路的基礎(chǔ)上，要積極考慮完善的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)及時(shí)手術(shù)的重要性，所以要反復(fù)核對(duì)血液標(biāo)本、尿液標(biāo)本等是否完全，手術(shù)前的常規(guī)檢查是否齊全。挽救睪丸生機(jī)是陰囊急癥的重中之重，為了爭(zhēng)取合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，護(hù)理的入院宣教一定要全面，并反復(fù)與患兒或家長(zhǎng)溝通，比如對(duì)禁食水時(shí)間不夠的患兒，告訴他們麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐、誤吸的嚴(yán)重后果，這樣留置胃管就能得到患兒和家長(zhǎng)的配合;給予陰囊涼敷，說(shuō)明睪丸喜涼不喜熱，可以保護(hù)睪丸的生精功能等。因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒多會(huì)直接地影響患兒的心理反應(yīng)，所以護(hù)理干預(yù)還包括向患兒及家長(zhǎng)講解全麻的相關(guān)知識(shí)，打消患兒家長(zhǎng)們對(duì)術(shù)中麻醉及手術(shù)后疼痛的恐懼心理。術(shù)前常規(guī)備皮時(shí)，護(hù)士應(yīng)積極觀察患兒的體溫情況。若體溫高于38.5℃，遵醫(yī)囑應(yīng)給予患兒降溫處理，體溫在38.0℃以下時(shí)方可注射術(shù)前針。關(guān)于睪丸附件扭轉(zhuǎn)是否需要行手術(shù)治療的問(wèn)題，有的學(xué)者認(rèn)為附件扭轉(zhuǎn)是自限性疾病，主張保守治療［6］。但在保守治療的過(guò)程中要仔細(xì)地觀察陰囊紅腫情況，若陰囊局部出現(xiàn)疼痛加重或陰囊皮膚出現(xiàn)青紫，要注意是否發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，更要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行診斷及處理，所以，專科專業(yè)的護(hù)理觀察，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要。

1.2.3術(shù)后護(hù)理:患兒經(jīng)手術(shù)治療，安返病室后，首先要針對(duì)麻醉恢復(fù)期進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，并對(duì)患兒的麻醉反應(yīng)給予耐心解釋，對(duì)預(yù)防麻醉并發(fā)癥進(jìn)行必要的護(hù)理安排;其次，針對(duì)陰囊手術(shù)的特殊性，反復(fù)安排需要患兒和家長(zhǎng)配合的內(nèi)容，包括陰囊溫度的調(diào)整、切口輔料的保護(hù)、排尿排便的注意事項(xiàng)等;第三要耐心做心理干預(yù)，增強(qiáng)患兒和家長(zhǎng)對(duì)預(yù)后的信心，比如陰囊的伸縮性非常強(qiáng)，遇熱稀薄，遭冷收厚，這時(shí)傷口的恢復(fù)、引流量的變化都可能引起家長(zhǎng)的不安，護(hù)理人員向患兒家長(zhǎng)等傳遞陰囊的生理功能知識(shí)很有必要，幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病的恢復(fù)過(guò)程，并主動(dòng)配合合理的護(hù)理，采取合理的措施保護(hù)睪丸的生精功能。針對(duì)已經(jīng)切除睪丸的患兒，護(hù)理干預(yù)的重要性更為突出。讓年幼的孩子接受殘酷的事實(shí)需要非常藝術(shù)的健康指導(dǎo)。護(hù)理人員不能急于告訴患者真實(shí)的病情，而是需要根據(jù)患兒和家長(zhǎng)的承受能力，慢慢疏導(dǎo)，逐漸消除他們的自卑心理［7］，避免背后議論他們的病情，必須保護(hù)他們的自尊心不被傷害。出院時(shí)詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)應(yīng)擔(dān)負(fù)的心理健康教育任務(wù)，讓患兒能像正常的孩子一樣，生活的有樂(lè)趣、有信心，并定期復(fù)診，保證患兒順利恢復(fù)。

1.2.4護(hù)理干預(yù)對(duì)疼痛的影響:患兒對(duì)疼痛本身敏感，陰囊又是對(duì)疼痛刺激非常敏感的部位，所以手術(shù)打擊時(shí)，患兒就必然情緒緊張，此時(shí)的護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒找到可以信任、依賴的醫(yī)護(hù)人員特別寶貴，其信任的過(guò)程就是戰(zhàn)勝疼痛的動(dòng)力。從術(shù)前準(zhǔn)備工作開(kāi)始，就給患兒灌輸戰(zhàn)勝疼痛的信念，并以輕柔的備皮操作，給予患兒心理上的準(zhǔn)備，通過(guò)這些預(yù)防性的解釋和疏導(dǎo)，安撫和鼓勵(lì)患兒大膽接受手術(shù)，取得患兒及家長(zhǎng)的理解和配合，為手術(shù)的順利實(shí)施和術(shù)后的順利恢復(fù)提供有力的護(hù)理保障。陰囊生理的特殊性，也給陰囊手術(shù)后處理患兒的疼痛提出要求。由于陰囊皮膚的高度收縮和伸展特點(diǎn)，即使小小的換藥，也使傷口消毒非常棘手，護(hù)理人員耐心的操作，細(xì)心的呵護(hù)，往往能緩解患兒的抵觸心理，為順利換藥提供保證;陰囊手術(shù)后引流管造成的疼痛，也大大刺激患兒的緊張情緒，在記錄引流量、疏通引流管、拔除引流管的過(guò)程中，重視患兒對(duì)疼痛的敏感情緒，就能有效消除患兒對(duì)疼痛的懼怕心理，保障操作的順利實(shí)施。雖然術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但對(duì)患兒只是心理的安慰為主，護(hù)理人員必須把調(diào)節(jié)用藥和心理護(hù)理干預(yù)結(jié)合使用，才能達(dá)到真正目的。陰囊手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)，也是家長(zhǎng)特別擔(dān)憂的問(wèn)題，盡管與疼痛護(hù)理沒(méi)有直接關(guān)系，但可以影響患兒的情緒，所以護(hù)理人員要做好相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，減輕家長(zhǎng)們的焦慮，通過(guò)潛移默化的影響，讓患兒生活在輕松的氣氛中，這為減輕手術(shù)后疼痛也起到了積極效果。

1.2.5護(hù)理干預(yù)對(duì)陰囊手術(shù)后大小便的影響:對(duì)本身有陰囊腫脹、滲出、滲血，甚至感染的患兒，尿液的污染和大便的污染會(huì)嚴(yán)重影響切口預(yù)后，所以，指導(dǎo)家長(zhǎng)、患兒正確進(jìn)行大小便護(hù)理也十分必要，不提倡使用一次性尿褲以避免大小便對(duì)切口的污染，對(duì)患兒大小便要求、時(shí)間的細(xì)致觀察，悉心護(hù)理才能保證傷口的清潔，為陰囊手術(shù)的成功提供保證。

1.2.6冷敷護(hù)理干預(yù):使用8 cm×8 cm紗布6～8層，冷藏紗布置于無(wú)菌換藥碗中備用，外敷陰囊時(shí)用保鮮膜覆蓋，冷敷時(shí)間20 min，間隔1 h再次冷敷，根據(jù)采取冷敷時(shí)間的早晚對(duì)應(yīng)預(yù)后的觀察及彩超對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的觀察。冷敷過(guò)程中，在保鮮膜下墊紗布卷，托起陰囊，有利于陰囊血液回流。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)采取冷敷時(shí)間的早晚對(duì)應(yīng)預(yù)后的觀察及彩超對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1冷敷護(hù)理干預(yù)時(shí)間對(duì)睪丸切除的影響在發(fā)病8 h之內(nèi)采取冷敷護(hù)理干預(yù)的患兒，睪丸切除率為最低的20%，而超過(guò)48 h采取的患兒，睪丸切除率為100%。見(jiàn)表1。

表1　冷敷護(hù)理干預(yù)時(shí)間對(duì)睪丸切除的影響　例(%)

2.2冷敷護(hù)理干預(yù)對(duì)睪丸彩超血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響冷敷護(hù)理干預(yù)后，睪丸附睪動(dòng)脈收縮期的最大血流速度(Vmax)、舒張末期最小血流速度(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)與冷敷護(hù)理干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　冷敷護(hù)理干預(yù)對(duì)睪丸彩超血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響　±s

表2　冷敷護(hù)理干預(yù)對(duì)睪丸彩超血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響　±s

注:與冷敷前比較，*P＜0.05

類別　Vmax(m/s)冷敷前　冷敷后Vmin(m/s)冷敷前　冷敷后RI冷敷前　冷敷后睪丸外傷(n=3)　0.12±0.03　0.22±0.07*　0.05±0.02　0.09±0.03*　0.52±0.04　0.32±0.02*睪丸扭轉(zhuǎn)(n=26)　0.11±0.02　0.21±0.06*　0.06±0.02　0.08±0.04*　0.72±0.09　0.42±0.05*睪丸附睪炎(n=16)　0.15±0.05　0.32±0.08*　0.05±0.01　0.09±0.02*　0.53±0.06　0.35±0.02*睪丸附件扭轉(zhuǎn)(n=7)　0.13±0.02　0.34±0.06*　0.05±0.02　0.06±0.01*　0.55±0.04　0.33±0.01*

3　討論

陰囊喜冷惡熱的特性是由于其解剖結(jié)構(gòu)決定的:(1)陰囊組成以疏松結(jié)締組織為主，有豐富的靜脈叢，散熱功能強(qiáng)大，其溫度較腹腔低0.5～1.0℃［8］。當(dāng)給予冷敷時(shí)，靜脈叢收縮，大量靜脈血回流，供應(yīng)睪丸附睪的動(dòng)脈血隨著增多，這樣睪丸附睪的血液循環(huán)加速，才能保證其營(yíng)養(yǎng)交換，生精細(xì)胞就可以維持正常的能量需求。(2)睪丸附睪靜脈回流缺少靜脈瓣，回流阻力較大，所以，根據(jù)熱脹冷縮的原理，冷敷才能促進(jìn)靜脈血管平滑肌收縮，增加動(dòng)脈血流和靜脈血流的交換。(3)睪丸生精細(xì)胞必須在比腹腔溫度低0.5～1.0℃的環(huán)境下，才能正常生存，否則容易受損。因此，陰囊急癥時(shí)，冷敷往往是爭(zhēng)取搶救時(shí)間，保證生精細(xì)胞存活的關(guān)鍵［9］，通過(guò)采取及時(shí)、正確的冷敷護(hù)理干預(yù)，配合高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)、整體護(hù)理水平等，才能把握陰囊急癥的搶救效果。

對(duì)睪丸附睪的血運(yùn)觀察，目前以彩超為優(yōu)先選擇，一方面，可以清晰的觀察到睪丸附睪的收縮期的最大血流速度(Vmax)、舒張末期最小血流速度(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)等，另一方面，超聲對(duì)睪丸附睪的細(xì)胞沒(méi)有輻射，可以多次、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間觀察和對(duì)比，作為是否手術(shù)的客觀依據(jù)。盡管采取陰囊超聲的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)認(rèn)為，診斷超聲也會(huì)加速睪丸生精細(xì)胞的凋亡，但其超聲劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床使用的劑量［10］，所以，沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)說(shuō)明，陰囊超聲對(duì)生精細(xì)胞的凋亡會(huì)有不利影響，可以放心使用。

很多資料證實(shí)，睪丸扭轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡，并且有相關(guān)研究證明，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，也同時(shí)可以引起對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生上皮細(xì)胞的廣泛性凋亡。雖然目前對(duì)這個(gè)結(jié)論沒(méi)有確切的依據(jù)，但給患兒和家長(zhǎng)造成了巨大的心理負(fù)擔(dān)［11］。從陰囊急癥護(hù)理的角度研究這些病例，關(guān)鍵還是取決于對(duì)睪丸壞死的預(yù)防，問(wèn)題的中心不僅是早發(fā)現(xiàn)、早就診、早診斷和正確治療，而且，在精心護(hù)理干預(yù)時(shí)，采取冷敷干預(yù)，邊冷敷，邊觀察，提高陰囊急癥的護(hù)理水平，及時(shí)正確觀察陰囊急癥的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)預(yù)防睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)展到睪丸壞死有著顯著的護(hù)理意義。小兒陰囊急癥有著很多特殊性，加上家長(zhǎng)認(rèn)知度的不足，患兒心理上的不成熟，對(duì)心理護(hù)理的需要就非常迫切。陰囊護(hù)理部位的敏感性，睪丸生精功能的特殊性、陰囊收縮和伸展的生理特點(diǎn)等，給護(hù)理工作帶來(lái)類挑戰(zhàn)，不論是醫(yī)療護(hù)理還是心理護(hù)理，任何丁點(diǎn)失誤給家長(zhǎng)造成的緊張和焦慮的情緒，都會(huì)影響患兒病情的恢復(fù)，本研究對(duì)陰囊急癥的護(hù)理分析提示，邊冷敷，邊觀察，可以穩(wěn)定患兒家長(zhǎng)們的情緒。因此，在提高整體護(hù)理水平的前提下，積極增加冷敷護(hù)理干預(yù)措施，能夠使陰囊組織靜脈血迅速回流，增加睪丸附睪的動(dòng)脈血流，對(duì)挽救睪丸有臨床價(jià)值。

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【中圖分類號(hào)】R 473.72

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 02－0306－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.050

作者單位:063000河北省唐山市婦幼保健院小兒外科(王春美、趙曉波);河北省石家莊市第四醫(yī)院(李靜亞、趙海軍、趙辛、王媛)

通訊作者:李靜亞，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院;

(收稿日期:2015－07－08)