王國(guó)利　沈毅　楊驅(qū)云　章麗萍寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波　315040

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延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者的療效分析

王國(guó)利沈毅楊驅(qū)云章麗萍
寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波315040

[摘要]目的探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出院患者的臨床應(yīng)用效果。方法選擇我科2013年12月～2014年6月行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)48例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)，干預(yù)組成立護(hù)理干預(yù)小組，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，采用視覺模擬量表（VAS）對(duì)兩組患者主觀癥狀評(píng)分，同時(shí)比較兩組患者治療依從性和臨床治療效果。結(jié)果干預(yù)組術(shù)后1年VAS評(píng)分為（1.22±0.96）分，明顯低于對(duì)照組的（2.17±0.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.988，P＜0.01）；干預(yù)組患者治療依從性（100%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（79.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組治療總有效率（95.83%）明顯高于對(duì)照組（79.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，可有效強(qiáng)化遵醫(yī)行為，提高治療依從性及手術(shù)療效。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)性護(hù)理；慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；依從性；臨床效果

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是多因素導(dǎo)致、多步驟發(fā)生的累及鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為治療鼻竇炎、鼻息肉的首選方式[2]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔、鼻竇仍存在多種與預(yù)后不良的相關(guān)因素[3]。手術(shù)只是其中一環(huán)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效與合理、規(guī)范的術(shù)后綜合治療密切相關(guān)。本文探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出院患者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月～2014年6月我院診斷為CRS并接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共有48例患者入組同意參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)（缺一不可）：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[4]；②18歲≤年齡≤65歲；③小學(xué)以上文化程度，認(rèn)知能力正常，能讀懂或經(jīng)講解能理解問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或不愿配合的患者；②并發(fā)其他嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。所有患者以不同程度的鼻塞、流膿涕、頭暈、頭痛、嗅覺減退或喪失為主要癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將入選患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各24例。干預(yù)組男15例，女9例，平均年齡（41.8±9.9）歲，平均病程（9.9±5.5）年；對(duì)照組男14例，女10例，平均年齡（39.4±9.5）歲，平均病程（9.6±4.8）年。兩組患者的年齡、性別、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行出院后延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1健康宣教和出院指導(dǎo)出院前交待患者，定期到門診復(fù)診、術(shù)腔清理?yè)Q藥等。每次復(fù)診時(shí)由專職護(hù)士詳細(xì)詢問并記錄患者鼻腔沖洗及局部和全身用藥執(zhí)行情況。具體內(nèi)容包括：①指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器，每日2次進(jìn)行鼻腔沖洗。告知患者鼻腔沖洗器的作用機(jī)制及注意事項(xiàng)，同時(shí)注意防止鼻腔沖洗器的污染[5]。沖洗液溫度在35℃，溫度過高會(huì)導(dǎo)致鼻腔內(nèi)血管擴(kuò)張，引起鼻出血；溫度過低，可使鼻腔內(nèi)血管收縮，影響患者舒適度。沖洗時(shí)取站立位，頭部稍稍向前傾斜30°，沖洗時(shí)不宜做吞咽及用力擤鼻動(dòng)作，以免引起中耳炎的發(fā)生。沖洗持續(xù)時(shí)間根據(jù)術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況及分泌物的多少而定，如術(shù)腔黏膜已上皮化，鼻腔內(nèi)分泌物明顯較少或消失，可停止沖洗。反之則長(zhǎng)期進(jìn)行。生理鹽水是最常用的沖洗液[6]。②對(duì)患者詳細(xì)說明鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪時(shí)間。術(shù)后1～2周進(jìn)行首次術(shù)腔清理，清理術(shù)腔潴留的淤血、分泌物、滲出或結(jié)痂、殘余裸露的骨片和可能殘留的可降解的鼻腔填塞材料。根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理間隔時(shí)間，主要處理包括分離粘連組織、擴(kuò)大縮窄的竇口及促進(jìn)黏膜纖毛的功能恢復(fù)和上皮化。不鼓勵(lì)過早、過頻處理水腫黏膜與囊泡，以減少肉芽與瘢痕組織的形成[7]。一般第1～ 2個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次，第3～4個(gè)月每個(gè)月1次，酌情延長(zhǎng)直至康復(fù)[8]。③指導(dǎo)患者掌握正確的鼻腔噴藥方法，用手交叉噴對(duì)側(cè)鼻腔的外眥方向，利于激素藥物直接作用于中鼻道鼻竇復(fù)合體處，減少水腫及囊泡形成。④合理用藥[4]：指導(dǎo)患者按醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗炎、抗菌、抗過敏、黏液促排劑等藥物，每次隨訪復(fù)查根據(jù)

病情合理調(diào)整，并制定個(gè)體化的綜合治療方案。

1.2.2延續(xù)護(hù)理①成立延續(xù)性護(hù)理小組固定1名高年資護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，小組護(hù)理人員要求具有護(hù)師以上職稱且有3年以上?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備全面的?？浦R(shí)及較好的語(yǔ)言溝通能力、表達(dá)能力和演示能力。②建立患者延續(xù)性護(hù)理檔案內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、疾病類型、主管醫(yī)生、手術(shù)日期、出院日期及出院帶藥情況、家庭住址、聯(lián)系方式、復(fù)診時(shí)間、復(fù)診結(jié)果和鼻竇沖洗及用藥執(zhí)行情況。每次復(fù)診時(shí)評(píng)估病情以調(diào)整并制定個(gè)體化綜合治療方案。③利用通訊手段進(jìn)行隨訪由延續(xù)護(hù)理小組成員采用電話隨訪、手機(jī)短信提醒等形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪。出院后第1個(gè)月每周一次，2～3個(gè)月每2周一次，3個(gè)月后每4周一次。對(duì)患者治療依從性作全面了解。針對(duì)文化程度較低的患者，應(yīng)用通俗易懂的方式進(jìn)行溝通及講解；對(duì)年齡偏大、理解能力差、聽力下降等患者，交代家屬，以獲得家屬支持，提高患者依從性。當(dāng)患者未能按時(shí)復(fù)診，及時(shí)致電詢問原因，督促及時(shí)返院治療。④強(qiáng)化健康宣教患者門診隨訪時(shí)，有?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教，充分利用內(nèi)鏡電腦工作站攝片比較。每次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時(shí)，行視頻截圖，歸檔于患者電子病歷文件夾，結(jié)合視頻截圖講解鼻腔內(nèi)恢復(fù)情況，并和上次換藥圖片對(duì)比，讓患者充分了解并認(rèn)識(shí)到術(shù)后隨訪的重要性，增加患者堅(jiān)持康復(fù)治療的信心，以提高其定期返醫(yī)院行術(shù)腔清理?yè)Q藥的依從性。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪1年，觀察記錄兩組遵醫(yī)行為、臨床治療效果。

1.3.1患者依從性采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容由專家審定，信效度較好。內(nèi)容包括：鼻腔沖洗、鼻腔噴藥、口服藥物和定期復(fù)診術(shù)腔清理等。完全依從：按醫(yī)生治療方案規(guī)律性用藥，按時(shí)鼻腔沖洗，定期復(fù)診；部分依從：部分執(zhí)行醫(yī)囑，因各種原因不能準(zhǔn)時(shí)用藥及復(fù)診；完全不依從：不按照醫(yī)囑執(zhí)行，自行更改藥物或中斷用藥，認(rèn)為按時(shí)復(fù)診沒必要。依從率=（完全依從患者數(shù)+部分依從患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。1.3.2 CRS的評(píng)估①主觀病情評(píng)估：術(shù)前3 d及術(shù)后1年采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[9，10]分別對(duì)鼻塞、膿涕、頭暈或頭痛、嗅覺減退或喪失等不適感進(jìn)行主觀評(píng)分。VAS通俗易懂、使用方便，特別適合于讓患者自己動(dòng)手完成。0分表示無不適，10分表示有嚴(yán)重的不適感。若VAS>5分，則表示患者生活質(zhì)量受到影響。②療效評(píng)估：按中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志委員會(huì)制定的《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》[11]，治愈：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔無黏、膿性分泌物，竇口開放良好，黏膜完全上皮化，無水腫、囊泡生長(zhǎng)。好轉(zhuǎn)：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀明顯改善；鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，術(shù)腔大部分上皮化，但術(shù)腔有少量黏、膿性分泌物，或少量水腫、囊泡生長(zhǎng)。無效：患者自覺癥狀無明顯改善，臨床檢查仍有較多分泌物及大量水腫、囊泡生長(zhǎng)。其中治愈和好轉(zhuǎn)為治療有效[12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者出院后治療依從性比較

術(shù)后隨訪1年，結(jié)果顯示干預(yù)組患者治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者出院后治療依從性比較[n（%）]

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年主觀癥狀VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年干預(yù)組VAS評(píng)分明顯較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3　兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年VAS評(píng)分比較（±s，分）

干預(yù)組對(duì)照組t值　P值24 24 6.83±1.52 6.77±1.29 0.154 0.879 1.22±0.96 2.17±0.57 -2.988 0.004 15.717 12.210 0.000 0.000組別　n　　術(shù)前　　術(shù)后1年　t值　P值

2.3兩組患者臨床療效比較

術(shù)后1年，干預(yù)組及對(duì)照組治療總有效率分別為95.83%（23/24）和79.17%（19/24），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者治療效果比較[n（%）]

3　討論

3.1強(qiáng)化健康宣教的必要性

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療CRS的主要手段，該方法具有可視性強(qiáng)、觀察細(xì)致、操作精準(zhǔn)、微創(chuàng)以及術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[13]。內(nèi)鏡手術(shù)只是整體治療方案中的一個(gè)步驟。術(shù)后鼻竇黏膜上皮再生是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程。在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，術(shù)后隨訪和綜合治療是影響手術(shù)療效的重要因素，是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個(gè)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)[14，15]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后不按醫(yī)囑定期進(jìn)行隨訪復(fù)診，不及時(shí)調(diào)整綜合治療方案，可能導(dǎo)致CRS治療無效或復(fù)發(fā)，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16，17]。因此，在住院診治基本結(jié)束患者準(zhǔn)備出院時(shí)，向其詳細(xì)宣教有關(guān)出院后需要注意的相關(guān)問題及有關(guān)情況，是作為整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有其特殊性，手術(shù)后術(shù)腔處理是長(zhǎng)期、繁瑣而又必須耐心對(duì)待的過程。術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間、較多次數(shù)的內(nèi)鏡下術(shù)腔清理?yè)Q藥，對(duì)患者有一定難度。加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，使患者及其家屬了解鼻竇炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)、鼻內(nèi)鏡術(shù)后的注意事項(xiàng)和自我護(hù)理方法，增加患者對(duì)自身病情的認(rèn)識(shí)，提高患者遵醫(yī)行為。

3.2實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的意義

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理中的重要部分，是住院護(hù)理的延伸，將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用到出院患者的隨訪中，使出院患者得到持續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)，能有效滿足出院患者的健康需求，更具針對(duì)性及個(gè)性化，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[18，19]。對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，成立延續(xù)性護(hù)理小組，通過電話隨訪、手機(jī)短信提醒等形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪，搭建醫(yī)患溝通的平臺(tái)。①定期主動(dòng)聯(lián)絡(luò)患者，了解患者癥狀改善、用藥、鼻腔沖洗等情況，可縮短醫(yī)患之間的距離，增加醫(yī)患之間的信任；②耐心、細(xì)致地回答患者疑問，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，提供針對(duì)性的干預(yù)，增強(qiáng)其堅(jiān)持治療的決心與信心；③適時(shí)進(jìn)行疾病康復(fù)指導(dǎo)；④預(yù)約復(fù)診時(shí)間，盡量為不同時(shí)間段前來的患者提供方便，縮短門診待診時(shí)間，可提高患者治療依從性。本組研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組術(shù)后治療依從性及總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或P＜0.05）；干預(yù)組的術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分與對(duì)照組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。總之，實(shí)施有效的延續(xù)性護(hù)理，可提高患者治療的依從性和減少疾病復(fù)發(fā)；降低患者的再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量，有很強(qiáng)的實(shí)用性[20]。

綜上所述，對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)有效的延續(xù)性護(hù)理，有助于患者治療效果的鞏固，改善患者預(yù)后情況，增強(qiáng)患者治療和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療的依從性和配合度，以最大限度提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率。

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Analysis of the efficacy of transitional care on patients following endoscopic sinus surgery

WANG GuoliSHEN YiYANG QuyunZHANG Liping
Department of Otorhinolaryngology-Head and Heck Surgery，Ningbo Medical Center Lihuili Hospital，Ningbo315040，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of the transitional care for the patients with chronic rhinosinusitis（CRS）following endoscopic sinus surgery（ESS）.Methods A total of 48 patients with CRS were randomly assigned into two groups following ESS：An intervention group and a control group.The patients in the control group were treated by the routine nursing guidance after discharge，whereas patients in the intervention group were treated with transitional care.Post-operation，the clinical effects of all patients were observed using visual analog scale（VAS）. Moreover，clinical outcomes and treatment compliance were compared between two groups.Results VAS score was （2.17±0.57）in the control group 1-year after surgery，while it was(1.22±0.96)in intervention group，which was statistically different（t=-2.988，P<0.01）.Moreover，treatment compliance of the intervention group was 100%，whereas it was 79.17%in the control group.Thus there was statistic difference（P<0.01）between two groups.In addition，there was significant difference in total effective rates between the intervention and control group（95.83%vs.79.17%，P<0.05）.Conclusion Transitional care has proved to be a useful method for the CRS patients，which can improve the treatment compliance rate and enhance the clinical outcomes following ESS.

[Key words]Continuity nursing;Chronic rhinosinusitis;Endoscopic sinus surgery;Compliance;Efficacy

[中圖分類號(hào)]R473.76

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）04-0160-04

[基金項(xiàng)目]浙江省自然科學(xué)基金一般項(xiàng)目（LY15H130003）；浙江省寧波市科技惠民技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目（2015C50026）

收稿日期：（2015-11-05）