肖瓊珍 李福成 王杰 徐龍

貴州水城縣煤烘玉米氟中毒重病村氟中毒效應(yīng)及脫離高氟源后骨遠(yuǎn)期效應(yīng)探討

肖瓊珍 李福成 王杰 徐龍

目的 探討煤烘玉米氟中毒重病村氟中毒病情和氟對(duì)骨骼影響的遠(yuǎn)期效應(yīng)，為監(jiān)測(cè)和防控提供參考。方法 在水城縣抽取2個(gè)氟重病鄉(xiāng)金盆鄉(xiāng)、陡箐鄉(xiāng)和非病村花嘎鄉(xiāng)各1個(gè)村，對(duì)總攝氟量、玉米氟和小學(xué)生尿氟含量進(jìn)行檢測(cè)，用統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)≥20歲常住人口氟骨癥體征進(jìn)行檢查記錄，抽取部分有氟骨癥體征患者和無(wú)體征者拍骨X線片。結(jié)果 金盆、陡箐、花嘎尿氟水平為（9.27±6.23）、（2.39±1.58）、（0.58±0.48）mg/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。金盆煤火烘干玉米前人群尿氟含量為（4.71±3.38）mg/L是煤火烘干玉米后9.27 mg/L的50.8%（P=0.000）。氟骨癥體征陽(yáng)性率金盆為45.4%（320/731）、陡箐為32.5%（204/632）、花嘎為6.4%（36/566）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=220，v=2，P=0.000）。不同年齡段成年人與氟斑牙指數(shù)的相關(guān)系數(shù)（r）金盆為0.933（P=0.007），陡箐為0.914（P=0.011），花嘎為0.372（P=0.467）?！?0歲有或無(wú)氟斑牙的臨床氟骨癥患病率金盆87.5%（237/271）與57.1%（4/7）（P=0.077），陡箐為59.3%（163/275）與33.3%（7/21）（P=0.037）。結(jié)論 燃煤重病村氟骨癥可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限率提高5～7倍。高氟可促使骨關(guān)節(jié)功能提早退化，并與年齡增長(zhǎng)有顯著的疊加效應(yīng)；脫離高氟源后骨骼內(nèi)高氟仍對(duì)骨組織有遠(yuǎn)期損害作用。

煤烘玉米；氟骨癥；攝氟；尿氟；流行特征

氟骨癥是地方性氟中毒（地氟?。┮鸬穆怨羌肮侵芙M織損害，使骨關(guān)節(jié)提早退化而導(dǎo)致功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重的可引起漸進(jìn)性癱瘓，大幅度降低勞動(dòng)力[1]。貴州水城縣是享有“煤?！敝u(yù)的高寒山區(qū)，村民多以自種玉米為主食，為防玉米變質(zhì)習(xí)慣用敞煤火迅速烘干，使玉米含氟增高近十倍到數(shù)百倍，長(zhǎng)期攝入引起地方性燃煤污染型氟中毒（燃煤氟中毒）[2]。目前替代敞煤火烘干玉米的實(shí)用技術(shù)尚未解決。為探討總攝氟量和玉米氟、尿氟與氟斑牙、氟骨癥的效應(yīng)關(guān)系，供控制高寒山區(qū)煤烘玉米氟病區(qū)參考，本研究對(duì)貴州高寒山區(qū)水城縣煤烘玉米的金盆和陡箐2個(gè)重病區(qū)鄉(xiāng)和非氟病區(qū)花嘎鄉(xiāng)各1個(gè)村的全年齡段人口和環(huán)境情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 (1)調(diào)查點(diǎn)：在水城縣氟重病區(qū)金盆和陡箐鄉(xiāng)及非氟病區(qū)花嘎鄉(xiāng)各抽取1個(gè)村。(2)調(diào)查對(duì)象：對(duì)各村≥16歲常住人口約600人和8～12歲小學(xué)生，統(tǒng)一用個(gè)案和戶表進(jìn)行氟斑牙、氟骨癥相關(guān)癥狀體征檢查及相關(guān)因素調(diào)查。

1.2 方法 由市、縣疾控地方病專業(yè)人員完成檢查。骨X線診斷：篩查出來(lái)的臨床氟骨癥病人拍肘包腕關(guān)節(jié)、膝包踝關(guān)節(jié)、骨盆包2個(gè)腰椎和髖關(guān)節(jié)共3個(gè)部位，按照《氟骨癥X線診斷（WS 192-1999）》和《地方性氟骨癥臨床診斷分度（GB 16396-1996）》診斷和分度。氟斑牙診斷和分度采用Dean法，氟斑牙指數(shù)=（可疑×0.5+極輕×1+輕度×2+中度×3+重度×4）/受檢人數(shù)。氟用離子選擇電極-標(biāo)準(zhǔn)曲線法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用PEMS 3.1軟件包處理分析，計(jì)量資料比較采用t或t，及F檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)關(guān)系用直線相關(guān)系數(shù)（r）,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總攝氟量、玉米和尿氟含量 飲水氟均＜0.2 mg/L。陡箐洗煤廠剩余泥煤烘干玉米含氟（6.8±3.6）mg/kg。金盆煤火烘干玉米前、后小學(xué)生尿氟含量為（4.71±3.38）與（9.27±6.23）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（n1=26,n2=85,u=4.675,P=0.000）；花嘎為（0.68±0.32）與（0.58±0.48）mg/L（n1=27, n1=69,t’=1.200,P＞0.05）。見表1。

表1 氟病村與非氟病村總攝氟量和小學(xué)生尿氟水平

2.2 不同年齡段關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限分度 氟病村與非氟病村人群關(guān)節(jié)功能受限陽(yáng)性率最大倍差20歲～為15，30歲～為

5.9 ，40歲以上為5.1，50歲以上為2.3，60歲以上為1.4倍。20歲以上人群關(guān)節(jié)功能受限總的陽(yáng)性率金盆是陡箐的1.36倍，是花嘎的6.83倍，陡箐的是花嘎的5.02倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=222，v=2，P=0.000）。非氟病村(除病因明確的16例和氟病區(qū)遷來(lái)的6例)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率為2.47%（14/565）。金盆和陡箐檢出氟骨癥3 d度（癱瘓、半癱瘓）各1例。關(guān)節(jié)功能受限與年齡段增長(zhǎng)的r金盆為0.983（P=0.003）、陡箐為0.991（P=0.001）、花嘎為0.975（P=0.011）。見表2。

2.3 不同年齡段氟斑牙指數(shù) 金盆和陡箐的氟斑牙指數(shù)在3.0～4.0與2.0～3.0，為顯著與較顯著流行強(qiáng)度；花嘎的均＜0.4為陰性。氟斑牙指數(shù)與不同年齡段的r金盆為0.993（P=0.007），陡箐0.914（P=0.011），20～氟斑牙流行強(qiáng)度隨著年齡增大在加重?；ǜ聻?.372（P=0.467）。見表3。

2.4 氟病村≥40歲無(wú)氟斑牙和氟斑牙缺損的臨床氟骨癥患病率 無(wú)氟斑牙體征表明學(xué)齡前沒有遭受地方性氟中毒。有氟斑牙的村民氟骨癥患病率比無(wú)氟斑牙的要高，農(nóng)村成年女性多因婚嫁遷移與無(wú)遷移史的男性的差異沒有一致性。見表4。

2.5 氟病村≥30歲無(wú)氟斑牙缺損與有氟斑牙缺損的臨床氟骨癥罹患率 有氟斑牙缺損的表示學(xué)齡前牙釉質(zhì)形成時(shí)期受氟損害較嚴(yán)重。有氟斑牙缺損的氟骨癥患病率多高于無(wú)氟斑牙缺損的，但女性間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有無(wú)氟斑牙缺損對(duì)氟骨癥患病率的影響缺乏一致性。見表5。

表2 不同氟病村不同年齡段骨關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率

表3 氟病村不同年齡段氟斑牙指數(shù)

表4 ≥40歲有或無(wú)氟斑牙的臨床氟骨癥罹患比較

表5 ≥30歲氟斑牙缺損與臨床氟骨癥的關(guān)系

2.6 氟中毒骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與骨X線診斷氟骨癥和臨床氟骨癥診斷 金盆和陡箐共有11例25～42歲生活在當(dāng)?shù)氐拇迕?，臨床氟骨癥體征陰性,其中9例骨X線診斷為Ⅰ度氟骨癥，占81.8%。臨床氟骨癥體征陽(yáng)性率與骨X線拍片診斷氟骨癥總的吻合率＞97%，但在氟骨癥分度上金盆為70%～28%吻合率較差，而陡箐的基本吻合。見表6。

表6 氟中毒臨床和骨X線及地方性氟骨癥臨床診斷分度

非氟病村花嘎臨床骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限檢出36人。骨X線拍片23人。骨X線表現(xiàn)為單純關(guān)節(jié)間隙略狹窄，都沒有氟骨癥的骨紋、骨質(zhì)、骨間膜、骨關(guān)節(jié)韌帶、筋膜變化的特征表現(xiàn)。7人關(guān)節(jié)單一活動(dòng)受限(如肘伸不直但能摸到同側(cè)肩或僅下蹲腳跟難以著地等)，年齡51～81歲，均是當(dāng)?shù)厣L(zhǎng)無(wú)病因可查。16人有在燃煤氟病區(qū)，診斷為氟骨癥Ⅰ度或Ⅱ度，其中6人35歲以上，有氟斑牙特異體征，出現(xiàn)排除其他原因的肘關(guān)節(jié)伸曲受限的氟骨癥臨床體征和骨紋、骨質(zhì)變化的骨X線特征表現(xiàn)，均診斷為硬化Ⅰ度氟骨癥，生活史是20歲左右遷移到花嘎非氟病區(qū)生活15年。

3 討論

調(diào)查顯示，骨X線對(duì)氟骨癥診斷率高于氟骨癥體征診斷率。水城縣燃煤氟中毒重病區(qū)，可致≥20～29歲人群骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限率增高15倍左右，總的增高5倍以上。氟骨癥是水城縣農(nóng)村成年人身體素質(zhì)及體能顯著下降的主要影響因素。本調(diào)查顯示煤烘玉米氟病村氟骨癥的流行病學(xué)特征如下。

3.1 相同攝氟量的氟斑牙和氟骨癥體征效應(yīng)一致，不同發(fā)育期不同硬組織反應(yīng)的表現(xiàn)不同。氟斑牙在7歲左右恒牙萌出后顯現(xiàn)，終生無(wú)明顯變化；氟骨癥成年后骨、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙體征不能自然逆轉(zhuǎn)。檢查遷移到氟病區(qū)中、老年人無(wú)氟斑牙體征但患有氟骨癥甚至癱瘓；有氟斑牙不一定有氟骨癥體征；氟病村有遷移史成年女性氟斑牙患病率顯著低于男性，氟骨癥體征陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性和女性有無(wú)氟斑牙氟骨癥患病率差異呈現(xiàn)倒置關(guān)系，使氟斑牙與氟骨癥的病情分異；＜50歲的氟骨癥與氟斑牙病情關(guān)系不密切；反映學(xué)齡前恒牙釉質(zhì)發(fā)育期氟劑量-效應(yīng)的氟斑牙與成年后氟劑量-效應(yīng)的氟骨癥并無(wú)直接聯(lián)系。

3.2 隨著年齡增長(zhǎng)關(guān)節(jié)功能自然退化，中老年氟骨癥體征陽(yáng)性率數(shù)倍增高，二者有協(xié)同作用。正常人骨代謝率在30～40歲開始下降，50～60歲達(dá)最低。氟病村與非氟病村關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率和重度率，隨著年齡增長(zhǎng)差異顯著性增多、增大。

3.3 脫離高氟源或攝氟量顯著降低后，氟骨癥體征仍然出現(xiàn)或繼續(xù)加重，骨骼內(nèi)高氟有遠(yuǎn)期骨效應(yīng)。氟元素＞90%蓄積在牙齒和骨等硬組織。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6例20歲左右有氟斑牙沒有氟骨癥體征時(shí)遷移非氟病區(qū)生活15年以上，出現(xiàn)氟骨癥臨床體征，骨X線有骨紋和骨質(zhì)改變的輕度氟骨癥。陡箐在15年前燒原煤[3]，本次調(diào)查前改燒洗煤泥，主食洗煤泥烘干玉米或購(gòu)買的大米，氟含量減少約85%；陡箐在燒原煤時(shí)＜20歲骨軟化畸形患病率達(dá)6.13%（38/620），本次調(diào)查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新發(fā)骨軟化兒童，≥45歲的關(guān)節(jié)功能受限率由燒原煤時(shí)的51.3%(140/238)上升為本次調(diào)查的69.5%(132/190)，差異有顯著意義(χ2=5.17，P＜0.05)，有1人發(fā)展成3 d度的癱瘓氟骨癥患者。礦區(qū)建成40多年主食吃大米農(nóng)戶，30多歲的無(wú)氟斑牙，其父母氟骨癥體征則較重。說(shuō)明曾經(jīng)長(zhǎng)期攝入高氟在攝氟大幅下降以后，骨內(nèi)高氟仍可引起遠(yuǎn)期骨損害。這可能是骨骼內(nèi)高氟在骨吸收時(shí)釋放氟化物，骨再生俘獲利用而繼發(fā)氟對(duì)骨的損傷。骨、關(guān)節(jié)組織修復(fù)效率低于氟損傷后，遠(yuǎn)期氟損害效應(yīng)就表現(xiàn)得愈加明顯。

3.4 燃煤污染氟中毒是社會(huì)環(huán)境性疾病，氟骨癥持續(xù)危害病人的一生。本調(diào)查表明氟斑牙患病率可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)生變化[4]，中、老年氟骨癥患病率及漸進(jìn)癱瘓等并未隨之變化，反而還提高或加重，但重度率減少。交通要道多食用外來(lái)商品糧的陡箐尿氟比10多年前[3]降低約40%。玉米氟含量與氟骨癥病情仍有顯著的慢性劑量-效應(yīng)關(guān)系，尿氟反映的氟負(fù)荷與氟骨癥關(guān)系較弱，說(shuō)明傳統(tǒng)煤烘玉米高氟含量無(wú)明顯變化，但主食結(jié)構(gòu)改變可使氟負(fù)荷降低；不同村寨男、女及有、無(wú)氟斑牙的氟骨癥患病率不一致性較大，表明當(dāng)?shù)丶彝キh(huán)境、經(jīng)濟(jì)對(duì)氟骨癥患病情況也有一定影響。

就個(gè)體氟中毒而言，在恒牙萌出不再引起氟斑牙體征情況下，還沒有簡(jiǎn)便、特異而敏感的臨床氟中毒早期診斷方法。飲水和牙膏加氟[5-6]及濃茶高氟飲料[7]等能夠獨(dú)立或疊加使人總攝氟量超標(biāo)，在城市和非氟病區(qū)及氟病區(qū)普遍應(yīng)用，可能引起或加重氟中毒及遠(yuǎn)期骨損害效應(yīng)，此應(yīng)予重視。

3.5 由以上認(rèn)識(shí)帶來(lái)的監(jiān)控和治療問題。（1）氟斑牙在一生中變化不明顯，氟骨癥體征在去除高氟源后不逆轉(zhuǎn)并仍可繼續(xù)加重，對(duì)燃煤型氟病區(qū)防控干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)，應(yīng)結(jié)合較靈敏的尿氟含量[6,8-9]、特異性氟斑牙和特征性氟骨癥體征及其遠(yuǎn)期骨損害等情況進(jìn)行綜合判斷，避免骨骼內(nèi)環(huán)境高氟引起的遠(yuǎn)期骨損害掩蓋去除外環(huán)境高氟后的防控效果。（2）燃煤氟中毒可影響終身，即使現(xiàn)在控制了高氟攝入，人口壽命還有數(shù)十年，應(yīng)做好長(zhǎng)期防治燃煤氟中毒的準(zhǔn)備和規(guī)劃，繼續(xù)實(shí)踐探索簡(jiǎn)便有效的烘干玉米等防氟技術(shù)。（3）探尋切斷高氟源后消除氟骨癥癥狀體征并防止氟骨癥繼續(xù)發(fā)展的治療辦法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.110

貴州 553001 貴州省六盤水市疾控中心 (肖瓊珍 李福成) 貴州省六盤水市水城縣花嘎鄉(xiāng)衛(wèi)生院 （王杰） 貴州省六盤水市水城縣陡箐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 （徐龍)