周麗娟　卞月秋　楊桂鳳

追蹤聯(lián)合根因分析法在口服藥漏服質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

周麗娟卞月秋楊桂鳳

225300泰州市江蘇省泰州市人民醫(yī)院南院內(nèi)科

摘要目的：探討追蹤聯(lián)合根因分析法在降低住院患者口服藥漏服率護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果。方法：2013年5月我院成立口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督查組，以降低住院患者口服藥漏服率為重點(diǎn)督查項(xiàng)目，將追蹤與根因分析兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用追蹤法進(jìn)行督查，應(yīng)用根因分析法找出原因，加強(qiáng)整改。將實(shí)施前2013年1～4月與實(shí)施后2013年5～8月患者口服藥漏服率以及口服藥發(fā)放質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果：實(shí)施后住院患者口服藥漏服率比實(shí)施前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)施后護(hù)士發(fā)放口服藥護(hù)理質(zhì)量明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：追蹤聯(lián)合根因分析法真實(shí)評(píng)價(jià)了護(hù)理工作質(zhì)量，尋找出導(dǎo)致偏差的原因，切實(shí)落實(shí)整改措施，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞追蹤聯(lián)合根因分析；口服藥；漏服；質(zhì)量改進(jìn)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.050

口服給藥法是臨床給藥最常用的途徑之一， 因其具有更安全、更方便的特點(diǎn)，在常規(guī)用藥時(shí)被優(yōu)先選擇[1]。正確用藥是護(hù)理工作的重點(diǎn)，是住院患者十大安全目標(biāo)之一，保證護(hù)理質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。漏服會(huì)影響療效、甚至發(fā)生意外，影響患者病情轉(zhuǎn)歸。追蹤方法學(xué)是近年來醫(yī)院評(píng)審中使用的以患者為中心的評(píng)價(jià)方法，更為注重醫(yī)療護(hù)理過程中的質(zhì)量安全及護(hù)理服務(wù)[2]。根因分析作為一種質(zhì)量管理模式其核心是一種基于團(tuán)體的系統(tǒng)的回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同行從錯(cuò)誤中反思學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[3]。我院“口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組”將降低住院患者口服藥漏服率作為質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，嘗試將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用追蹤法進(jìn)行督查，應(yīng)用根因分析法找出原因，加強(qiáng)整改，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1～4月(實(shí)施前)我院5個(gè)科室1782例患者，其中內(nèi)分泌科339例，風(fēng)濕免疫科302例，呼吸科419例，腎臟科722例、消化科350例，觀察患者口服藥漏服情況。2013年5～8月(實(shí)施后)觀察我院5個(gè)科室口服給藥患者2147例，其中內(nèi)分泌科393例，風(fēng)濕免疫科190例，呼吸科556例，腎臟科691例，消化科317例。觀察患者口服藥漏服情況，并進(jìn)行比較。

1.2方法

1.2.1成立口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督查組由6名護(hù)士組成，包括科護(hù)士長(zhǎng)及5個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督查組組長(zhǎng)。統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，組織學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)及根因分析法的相關(guān)知識(shí)。

1.2.2具體實(shí)施步驟(1)收集資料。大科所分管內(nèi)科5個(gè)病區(qū)，分別為內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、腎臟科、消化科。督查組收集并分析2012年大科對(duì)所屬5個(gè)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量檢查資料，全年共護(hù)理質(zhì)量檢查共12次，對(duì)其中扣分項(xiàng)目進(jìn)行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)口服藥漏服扣分，是檢查重點(diǎn)問題。(2)確定關(guān)注的項(xiàng)目。追蹤口服給藥護(hù)理質(zhì)量，口服藥漏服情況。(3)追蹤途徑。根據(jù)口服藥從開具醫(yī)囑到配置、發(fā)放的過程確定追蹤途徑，依次為醫(yī)師辦公室、中心藥房、護(hù)士站、病房。(4)追蹤內(nèi)容。采用深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地考察、觀察、詢問、訪談等方式。了解醫(yī)師對(duì)口服藥的開具，與患者的溝通，護(hù)士接受醫(yī)囑的處理流程；中心藥房對(duì)口服藥的配置、分裝、登記，與領(lǐng)藥護(hù)士的核對(duì)交接；護(hù)士將藥領(lǐng)回后的核對(duì)發(fā)放過程，口服藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、對(duì)藥物知識(shí)掌握、對(duì)藥物知識(shí)宣教、發(fā)藥時(shí)患者不在的處理流程；患者對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)理解、對(duì)服藥重要性的認(rèn)識(shí)、有無自服自備藥、是否擅自離院。(5)反饋結(jié)果，進(jìn)行根因分析。口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督查組對(duì)5個(gè)病區(qū)的口服藥漏服情況進(jìn)行為期1周的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果：口服藥漏服率由高到低依次是內(nèi)分泌科19.47%，腎臟科9.58%，呼吸科7.88%，風(fēng)濕免疫科6.95%，消化科6.45%，平均漏服率10.07%。從醫(yī)護(hù)人員、患者、藥物、環(huán)節(jié)、制度等幾方面分析導(dǎo)致口服藥漏服的原因，并繪制魚骨圖，見圖1。導(dǎo)致口服藥漏服的原因主要體現(xiàn)在6個(gè)方面，①患者方面因素。發(fā)藥時(shí)患者不在病房；不了解疾病、用藥作用，思想上不重視；記憶力、理解力差，無家屬陪護(hù)；因自覺癥狀好轉(zhuǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或藥物副作用而自行停藥；自服自備藥。②醫(yī)護(hù)人員方面的因素。護(hù)士未按規(guī)范發(fā)放口服藥；對(duì)口服藥宣教不到位(責(zé)任心、知識(shí)缺乏)；患者回室后未主動(dòng)發(fā)放口服藥；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)口服藥服藥情況督查力度不夠。③醫(yī)師方面的因素。隨意性大，查房時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑。④藥物方面的因素。藥物品種多；藥品包裝不合理；藥袋上標(biāo)識(shí)不全，僅有床號(hào)；一些藥物不拆零；藥物口感不好。⑤環(huán)節(jié)方面的因素為進(jìn)餐不統(tǒng)一，藥車上無溫開水，外出未發(fā)藥者無提示，交接班不到位。⑥制度方面的因素。未做到“看服到口”，核對(duì)不全面，外出患者回室后未及時(shí)跟蹤，藥物作用觀察不及時(shí)。(6)制定對(duì)策并實(shí)施。督查組成員采用頭腦風(fēng)暴的形式針對(duì)原因提出相應(yīng)的對(duì)策并落實(shí)。①完善入院宣教。完善入院須知，將作息制度、發(fā)藥時(shí)間注明，并封塑成冊(cè)；強(qiáng)調(diào)患者遵守院規(guī)，避免外出導(dǎo)致不能按時(shí)服藥。②加強(qiáng)對(duì)護(hù)士藥物知識(shí)培訓(xùn)、彈性排班，工作高峰期增加上班護(hù)士，組織學(xué)習(xí)口服藥的風(fēng)險(xiǎn)管理與宣教內(nèi)容，對(duì)護(hù)士藥物宣教、口服給藥進(jìn)行專項(xiàng)督查，考核落實(shí)情況。③改變發(fā)藥流程。每天打印服藥單，服藥執(zhí)行后在服藥單簽字，完善對(duì)患者藥物宣教的內(nèi)容。④建立溫馨提示牌、延遲發(fā)藥盒、延遲發(fā)藥規(guī)范交接班流程，增加了溫馨提示牌，建立延時(shí)發(fā)藥盒，建立延時(shí)發(fā)藥交接班本。⑤指導(dǎo)正確的服藥方法，更換送服方式。與醫(yī)師溝通，在不影響治療的基礎(chǔ)上更換用藥，服藥后及時(shí)漱口，無法替換時(shí)加強(qiáng)講解用藥的目的及重要性，在無禁忌情況下更換送服方式。

圖1口服藥漏服的原因分析魚骨圖

1.3效果評(píng)價(jià)(1)措施落實(shí)4個(gè)月后，口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組對(duì)5個(gè)病區(qū)的口服藥漏服情況進(jìn)行為期1周的調(diào)查，比較實(shí)施前后住院患者口服藥漏服情況。(2)根據(jù)護(hù)理統(tǒng)一制定的“口服藥質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，在實(shí)施前后分別對(duì)5個(gè)病區(qū)患者的口服給藥護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每個(gè)病區(qū)抽查10名護(hù)士，滿分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1實(shí)施前后住院患者口服藥漏服情況比較(表1)

表1　實(shí)施前后住院患者口服藥漏服情況比較

2.2實(shí)施前后口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量比較(表2)

表2　實(shí)施前后口服給藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量比較(分，±s)

3討論

藥物口服是臨床最常用的給藥途徑之一，安全、方便、經(jīng)濟(jì)。正確安全用藥是住院患者十大安全目標(biāo)之一，也是三甲評(píng)審的核心條款。內(nèi)科老年患者多，服藥數(shù)量、品種多，易致漏服。漏服會(huì)影響療效、影響醫(yī)師對(duì)病情的判斷，甚至引起病情變化及意外發(fā)生。因此，口服藥漏服是影響護(hù)理質(zhì)量與安全的首要原因，因此成立口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組，以能持續(xù)改進(jìn)口服藥護(hù)理質(zhì)量，降低口服藥漏服率具有重要的臨床意義。

追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法[4]。將追蹤方法學(xué)引入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，改變以往質(zhì)量檢查的終末式評(píng)價(jià)方法，有效地避免了在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中存在的流于形式與應(yīng)付檢查等不良弊病[5]。根因分析法能夠幫助管理者發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案，而不是僅僅關(guān)注問題的表征，改變傳統(tǒng)的質(zhì)量管理治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。陳影霞等[6]認(rèn)為在護(hù)理管理中應(yīng)用根因分析法，使護(hù)士對(duì)護(hù)理過程中存在的問題有了更為清楚和深入的認(rèn)識(shí)，并且獲得了解決問題的科學(xué)思維和方法，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。

我院口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的成效。結(jié)果顯示實(shí)施后住院患者口服藥漏服率明顯低于實(shí)施前，口服藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量明顯提高。追蹤聯(lián)合根因分析法對(duì)口服藥從開具醫(yī)囑到執(zhí)行、配置、發(fā)放全過程進(jìn)行追蹤檢查，注重細(xì)節(jié)管理，了解每個(gè)環(huán)節(jié)是否都能獲得及時(shí)、妥善、細(xì)致的護(hù)理；注重制度規(guī)范的執(zhí)行力，使護(hù)理人員能按照要求落實(shí)對(duì)患者的護(hù)理，改變了以往管理者只注重檢查結(jié)果，忽略原因分析的模式。督查組結(jié)合檢查情況，集思廣益，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法分析存在的原因，提出切實(shí)可行的整改措施，加強(qiáng)改進(jìn)，如改進(jìn)流程、完善制度、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)與宣教，促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通，使問題得到有效解決。

追蹤聯(lián)合根因分析法有助于管理者更新理念，更加注重過程管理、細(xì)節(jié)管理，有效避免檢查過程中的形式主義。使護(hù)理工作不斷做到更完美。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，注重各部門的溝通協(xié)作，激發(fā)護(hù)士的工作熱情，工作中會(huì)加以思考、積極創(chuàng)新，構(gòu)建出團(tuán)結(jié)和諧的團(tuán)隊(duì)。強(qiáng)調(diào)全員參與，遇到問題大家共同想辦法解決[7]。改變以往只重視護(hù)理自身的問題，與其他部門溝通協(xié)作少，落實(shí)整改力度不大，特別是口服藥這種涉及多部門的問題。應(yīng)用此方法可以使多個(gè)部門直面問題癥結(jié)所在，加強(qiáng)溝通協(xié)同，共同改進(jìn)，從根本上解決問題。

追蹤聯(lián)合根因分析法真實(shí)的評(píng)價(jià)了護(hù)理工作質(zhì)量，尋找出導(dǎo)致偏差的原因，切實(shí)落實(shí)整改措施，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證了護(hù)理安全。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Application of combined root cause analysis in the improvement of oral drug delivery quality

ZHOU Li-juan，BIAN Yue-qiu,YANG Gui-feng

(Taizhou People′s Hospital,Taizhou225300)

AbstractObjective:To investigate the effect of combined root cause analysis on the improvement of the quality of nursing care for patients with oral drug leakage.Methods:In our hospital in May 2013 established oral medicine special nursing quality inspection team,to reduce the hospitalized patients with oral drug leakage service rate was the focus of the inspection project,will track and root cause analysis of the combination of the two methods,using tracing method to conduct supervision and inspection,application root cause analysis method to find out the reasons.With strong rectification.Will be implemented before from January to April in 2013 and implementation after 2013 from May to August in patients with oral drug leakage issue quality comparison of oral medicine rate and clothes.Results:After the implementation of hospitalized patients with oral medicine service missed rate were lower than those before the implementation, the difference was statistically significant (P<0.05);after the implementation of the nurses administered oral nursing quality was significantly higher than before,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Tracking real joint root cause analysis evaluated the quality of care,to find out the cause of the deviation,the practical implementation of the whole.

Key wordsTracing combined root cause analysis;Oral medicine;Missed;Quality improvement

(收稿日期：2014-10-22)

周麗娟：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)