下肢骨折患者圍術(shù)期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流顯像篩查的價值及意義

吳　迪　劉　巖　祁寶昌　張吉亭　朱顏鉑　孫大輝

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林　長春　130021)

下肢骨折患者圍術(shù)期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流顯像篩查的價值及意義

吳迪劉巖祁寶昌張吉亭朱顏鉑孫大輝

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討下肢骨折患者圍術(shù)期行D-二聚體(D-D)檢測及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的價值及意義。方法通過對該院創(chuàng)傷骨科2015年1～6月入院擬行手術(shù)的408例發(fā)生下肢骨折的患者，進行術(shù)前及術(shù)后第1、2、3個月CDFI篩查及D-D檢測，觀察其下肢靜脈有無血栓的發(fā)生、影像表現(xiàn)、部位、血管阻塞情況及活動度。結(jié)果408例患者術(shù)前檢出36例(8.8%)下肢靜脈血栓，其中單發(fā)20例，多發(fā)16例；急性血栓24例(66.7%)，亞急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)、男16例，女20例；年齡≥50歲26例，<50歲10例；累及肌間靜脈29例次，脛后靜脈、腘靜脈及腓靜脈15例次，股淺靜脈及股深靜脈11例次，所有發(fā)生下肢靜脈血栓的患者D-D檢測指標均高于正常范圍，均接受抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網(wǎng)等治療，術(shù)后第1個月血栓檢出率為3.4%(14/408)，14例均為混合期血栓，術(shù)后第2個月血栓檢出率為2.0%(8/408)，其中5例為混合期血栓，3例為亞急性期血栓，術(shù)后第3個月血栓檢出率為1.2%(5/408)，5例均為陳舊血栓，并且血栓近端無活動度，術(shù)后復查D-D值均有所下降，大部分降至正常范圍內(nèi)，術(shù)前及術(shù)后 3個月內(nèi)未見新發(fā)腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。結(jié)論下肢骨折患者圍術(shù)期極易發(fā)生靜脈血栓，行D-D檢測及CDFI篩查可以有效檢出下肢深靜脈血栓的發(fā)生部位及活動度，對降低手術(shù)、麻醉以及肺栓塞發(fā)生的風險具有重要價值及意義。

〔關(guān)鍵詞〕D-二聚體；彩色多普勒血流顯像(CDFI)；下肢骨折；深靜脈血栓；肺栓塞

下肢骨折由于患者需要長期臥床、制動、體位改變等因素，增加了靜脈血栓的發(fā)生率〔1〕，特別是深靜脈血栓(DVT)的形成對生命的威脅很大〔2〕，雖然目前DVT 的圍術(shù)期防治已被廣泛關(guān)注，但關(guān)于術(shù)前DVT狀況及其處理的相關(guān)報道很少。既往研究多聚焦于骨折術(shù)后下肢 DVT 的發(fā)生，對骨折患者術(shù)前下肢 DVT 的研究卻很少涉及。本文旨在探討圍術(shù)期通過D-二聚體(D-D)檢測及彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查對下肢骨折患者進行篩查的價值及意義。

1資料與方法

1.1一般資料2015年1～6月入我院擬行手術(shù)的下肢骨折患者 408例，男256例，女152例，年齡18～92歲，其中骨盆骨折9例、股骨骨折153例(股骨頸骨折45例、股骨粗隆間骨折59例、股骨干骨折49例)、脛腓骨骨折150例(其中包括內(nèi)外踝骨折68例)、髕骨骨折34例、跟骨骨折21例、多發(fā)骨折41例。

1.2檢查方法采用彩超檢查儀IU22，根據(jù)患者骨折部位選擇不同體位，沿各組靜脈的解剖分布走行，自上而下連續(xù)進行。主要觀察內(nèi)容:管腔內(nèi)血流是否充盈，管壁內(nèi)徑大小，下肢靜脈各段有無血栓形成及血栓累及的部位、范圍，有無特殊臨床表現(xiàn)，通過患者一般呼吸狀態(tài)下或輕擠壓肢體遠端后觀察血栓的活動度情況，并結(jié)合遠端肢體擠壓試驗證實。所有檢查者均為經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。注意檢查中發(fā)現(xiàn)活動血栓盡量不要探頭加壓，或者移動幅度過大，防止血栓脫落。所有患者術(shù)前以及術(shù)后第1、2、3個月行CDFI篩查及D-D檢測。

1.3臨床診斷標準靜脈血栓診斷標準〔3，4〕：血管內(nèi)出現(xiàn)實質(zhì)性回聲；檢查時用探頭加壓管腔不能完全被壓癟；擠壓遠端肢體時，腔內(nèi)血流增強消失或減弱。管腔內(nèi)無血流信號或信號發(fā)生改變。

1.4血栓處理原則請我院血管外科會診后給予抗血栓治療，包括制動、下肢抬高等基本治療。根據(jù)受傷病史結(jié)合CDFI結(jié)果及D-D檢測結(jié)果區(qū)分急性血栓和亞急性血栓。經(jīng)患者同意后，對急性血栓進行溶栓治療或植入腔靜脈濾網(wǎng)；對亞急性血栓，結(jié)合其他實驗室檢查結(jié)果判斷有無血液高凝狀態(tài)若出現(xiàn)高凝狀態(tài)，則進行抗凝治療，術(shù)前低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，1次/d，平均注射5 d?？诜撝埂⑦~之靈等，藥物治療1～2 w后復查CDFI及D-D，若結(jié)果提示靜脈血栓穩(wěn)定則行手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計數(shù)資料比較進行χ2檢驗。

2結(jié)果

408例患者術(shù)前檢出36例(8.8%)下肢靜脈血栓，其中骨盆骨折檢出率11.1%(1/9)，股骨骨折11.1%(17/153)，脛腓骨骨折46.7%(7/15)，髕骨骨折5.9%(2/34)，跟骨骨折0，多發(fā)骨折22.0%(9/14)；單發(fā)20例，多發(fā)16例；急性血栓24例(66.7%)，亞急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)；男檢出率6.3%(16/256)，女13.2%(20/152)；年齡≥50歲檢出率13.5%(26/192)，年齡<50歲4.6%(10/216)，累及肌間靜脈29例次，累及脛后靜脈、腘靜脈及腓靜脈15例次，累及股淺靜脈及股深靜脈11例次，所有發(fā)生下肢靜脈血栓的患者D-D檢測指標均高于正常范圍，均接受抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網(wǎng)等治療，術(shù)后第1個月血栓檢出率為3.4%(14/408)，14例均為混合期血栓，術(shù)后第2個月血栓檢出率為2.0%(8/408)，其中5例為混合期血栓，3例為亞急性期血栓，術(shù)后第3個月血栓檢出率為1.2%(5/408)，5例均為陳舊血栓，并且血栓近端無活動度，術(shù)后復查D-D值均有所下降，大部分降至正常范圍內(nèi)。不同時期篩查累及血管分布(例次)及構(gòu)成比較見表1。術(shù)前及術(shù)后3個月內(nèi)未見新發(fā)腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。

表1　不同篩查時期累及血管分布及構(gòu)成〔n(%)〕

3討論

下肢骨折患者常并發(fā)靜脈血栓形成，主要由于骨折患者患處疼痛而保持制動使血流速度減慢；自身凝血機制因創(chuàng)傷的發(fā)生而被激活，大量凝血因子增加導致血液處于高凝狀態(tài)；部分患者出現(xiàn)機會性脫水后纖維蛋白原增多致使血液黏度增高；這種持續(xù)性靜脈淤滯擴張會引起內(nèi)皮細胞進行性損傷，同時下肢損傷也可直接損傷內(nèi)皮細胞〔1〕。相關(guān)資料表明普通人群靜脈血栓發(fā)生率為48/10萬〔5〕，與本組數(shù)據(jù)不一致，分析其原因可能由于脛腓骨骨折及多發(fā)傷的損傷涉及解剖部位較多，并且創(chuàng)傷大、大量失血及其他原因?qū)е碌膭?chuàng)傷后機體微環(huán)境發(fā)生功能紊亂及病理生理改變，加上多數(shù)患者長期制動臥床、多次手術(shù)、基礎(chǔ)病重等因素可能對下肢靜脈血栓的形成產(chǎn)生影響。

分析本研究結(jié)果原因可能為：①大部分高齡患者伴有大量基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、靜脈炎、靜脈曲張、糖尿病等，可導致血液高凝狀態(tài)、血管壁彈性下降更易引起靜脈血栓的形成〔6〕；②病程較長，由于基礎(chǔ)疾病的治療，骨折均超過5 d；③多數(shù)高齡女性肥胖、絕經(jīng)、長期口服避孕藥以及激素替代治療等均易誘發(fā)靜脈血栓形成〔7〕。故應用下肢CDFI檢查時特別是針對年齡較高、基礎(chǔ)病較多尤其是多發(fā)骨折的女性患者，應仔細探測，并且動作要輕柔適當，避免栓子脫落危及生命。

CDFI能清晰地顯示靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學的特征，對診斷下肢近端靜脈血栓的特異度高達97%～100%，準確性高達97.8%，而且具有無創(chuàng)性、價格便宜、可重復的特點，常被作為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。血漿D-D濃度測定具有高敏感性的特點，也是判斷血栓形成的重要指標。但本研究血漿D-D濃度普遍異常升高，無D-D陰性患者發(fā)生靜脈血栓，陰性預測值為100%。分析其原因可能由于創(chuàng)傷、出血以及休克造成凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)發(fā)展所致凝血系統(tǒng)功能紊亂，在一定程度上對依靠D-D濃度診斷靜脈血栓造成了干擾。因此，血漿D-D濃度對于此類病例的診斷及篩查價值有限〔8〕，但有專家認為，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者血栓風險及篩查流程，靜脈血栓形成危險度評分(RAPT)低風險結(jié)合血漿D-D檢測陰性是排除DVT的依據(jù)〔9〕。因此，將兩者結(jié)合起來進行篩查，可降低血栓的漏診率并提高檢查的準確性。

本研究隨訪統(tǒng)計證明，發(fā)生肌間靜脈血栓患者多數(shù)臨床癥狀較輕或無癥狀。與一些國外的專家觀點達成共識〔10〕，一旦這部分患者未得到及時診治，將會有至少20%患者的血栓向近端擴展對主干靜脈產(chǎn)生影響，極有可能形成近端DVT，就增加了其在搬運、麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生肺栓塞的概率，嚴重威脅患者生命，影響治療質(zhì)量〔2，3〕。癥狀隱匿原因可能是在正常情況下，小腿肌肉收縮可促使肢體遠端的靜脈回流，當肢體骨折后，肌肉處于松弛狀態(tài)，其原有的功能消失，血液滯留在肌間靜脈內(nèi)，致使血液凝固，血栓形成，但小腿深靜脈交通支廣，分支較多，導致下肢腫脹不明顯，因此在利用CDFI對下肢靜脈檢查時，仔細探測小腿肌間靜脈，以免遺漏是非常有必要的。

下肢靜脈血栓形成是肺栓塞較常見的危險因素，臨床上好發(fā)于患肢，多在骨折、手術(shù)、妊娠、腫瘤后發(fā)生，本研究對術(shù)前檢出靜脈血栓形成以及臨床表現(xiàn)明顯的患者及時采取物理、藥物以及植入濾網(wǎng)等治療措施，術(shù)前及術(shù)后3個月內(nèi)未見新發(fā)腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。故下肢骨折患者圍手術(shù)期進行D-二聚體檢測及CDFI綜合篩查，對判斷肺栓塞的發(fā)生以及降低轉(zhuǎn)運、麻醉、手術(shù)、愈后患者的死亡率具有重要的臨床價值及意義。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫大輝(1971-)，男，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床及基礎(chǔ)研究。

〔中圖分類號〕R563.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2706-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.063

第一作者：吳迪(1989-)，男，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床及基礎(chǔ)研究。