祝閏

由內(nèi)部審計(jì)引發(fā)的對(duì)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的思考

祝閏

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，周邊三級(jí)醫(yī)院的快速發(fā)展，政府財(cái)政補(bǔ)助的不足，縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的生存發(fā)展前景不容樂(lè)觀。醫(yī)院現(xiàn)有發(fā)展方向和結(jié)構(gòu)以及醫(yī)用耗材類(lèi)新產(chǎn)品、醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本逐年增長(zhǎng)，全年采購(gòu)成本占據(jù)醫(yī)院全年總收入的相當(dāng)大比例，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的主力軍，增加了醫(yī)院發(fā)展的資金壓力。如何加強(qiáng)醫(yī)院耗材管理，降低醫(yī)院耗材成本，成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展必須思考、解決和應(yīng)對(duì)的重要任務(wù)。本文結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，從內(nèi)審工作者的角度，對(duì)醫(yī)院耗材管理存在的問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)的措施，淺談幾點(diǎn)思考。

醫(yī)用耗材；采購(gòu)管理；內(nèi)部控制；醫(yī)療控制環(huán)境；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別應(yīng)對(duì)

一、醫(yī)用耗材采購(gòu)管理和內(nèi)部控制存在問(wèn)題

1.醫(yī)院未能建立起良好的內(nèi)部控制環(huán)境。醫(yī)院沒(méi)有完善的內(nèi)部控制制度，缺乏理論和實(shí)踐相結(jié)合的內(nèi)部控制專(zhuān)業(yè)人才，醫(yī)院整體在內(nèi)部控制理論水平和內(nèi)部控制意識(shí)方面都有待提高；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)站在醫(yī)院戰(zhàn)略和可持續(xù)發(fā)展的高度下，重視臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)耗材管理重視不夠。為鼓勵(lì)臨床科室開(kāi)展創(chuàng)新，開(kāi)拓視野，提高醫(yī)療技術(shù)，推行一切以臨床為主，服務(wù)于臨床的管理理念，較少考慮開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目所需醫(yī)用耗材的成本，這種大環(huán)境造成臨床科室以開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目為名，申購(gòu)只有人為單一來(lái)源的供應(yīng)商的耗材，使得醫(yī)院相當(dāng)部分高值耗材和新申請(qǐng)采購(gòu)的耗材成本支出快速增長(zhǎng)，難以控制。

2.對(duì)醫(yī)用耗材采購(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、識(shí)別不清，無(wú)有效風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。采購(gòu)過(guò)程中被臨床申請(qǐng)采購(gòu)科室左右的情況較多，在某種程度上導(dǎo)致了醫(yī)用耗材采購(gòu)成本難以控制、人為因素增加。

負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材采購(gòu)的職能部門(mén)是藥劑部，了解醫(yī)用耗材質(zhì)量、性能等方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的采購(gòu)人員比較欠缺，對(duì)品種型號(hào)繁多、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)用耗材使用風(fēng)險(xiǎn)不能準(zhǔn)確評(píng)估，應(yīng)對(duì)困難，導(dǎo)致藥劑部在采購(gòu)醫(yī)用耗材時(shí)，更多地是聽(tīng)取臨床科室的意見(jiàn)，耗材采購(gòu)更多地受到臨床使用科室的制約，只有臨床指定唯一供應(yīng)商的耗材，提高了醫(yī)院耗材的采購(gòu)價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)，不利于耗材采購(gòu)的有效管理和成本控制，醫(yī)院現(xiàn)有的耗材采購(gòu)請(qǐng)購(gòu)審批制度流于形式，耗材采購(gòu)內(nèi)部控制失效。

3.醫(yī)院耗材品類(lèi)眾多，供貨廠(chǎng)商多，耗材管理混亂。紛繁復(fù)雜、品類(lèi)繁多的耗材人工管理相當(dāng)困難，醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)不夠完善，不能滿(mǎn)足醫(yī)院耗材管理的需求，耗材管理呈現(xiàn)較為混亂的現(xiàn)象。

現(xiàn)有耗材庫(kù)工作人員只是機(jī)械地辦理采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、月底盤(pán)點(diǎn)。對(duì)耗材出庫(kù)后的追溯管理、領(lǐng)用科室的賬物相符、患者費(fèi)用準(zhǔn)確計(jì)價(jià)、耗材成本的準(zhǔn)確計(jì)提和控制等精細(xì)化管理較難管控；高值衛(wèi)材供貨、使用等追溯在人工控制和現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)下顯得無(wú)力。院內(nèi)零庫(kù)存管理的高值耗材流轉(zhuǎn)多以手工作業(yè)為基礎(chǔ)，錯(cuò)帳、漏帳、重復(fù)記賬等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

4.醫(yī)院耗材領(lǐng)用缺少控制。以領(lǐng)代消的情況較為嚴(yán)重，單獨(dú)計(jì)價(jià)和非單獨(dú)計(jì)價(jià)的衛(wèi)生材料科室領(lǐng)用后，未建立領(lǐng)用消耗結(jié)存的二級(jí)明細(xì)賬，造成使用過(guò)程無(wú)控制，難監(jiān)督，難審查。領(lǐng)用中存在不規(guī)范的現(xiàn)象：部分科室領(lǐng)用人員不固定、領(lǐng)用數(shù)量無(wú)依據(jù)，領(lǐng)用后無(wú)使用、結(jié)存統(tǒng)計(jì)，最終導(dǎo)致領(lǐng)用材料的浪費(fèi)。有部分耗材采購(gòu)后，直接送貨到使用科室，使用科室簽收，耗材采購(gòu)部門(mén)采購(gòu)經(jīng)辦人不參與驗(yàn)收，據(jù)票入庫(kù)后直接全數(shù)出庫(kù)到使用科室，不能反映耗材的真實(shí)消耗，收入與成本不配比，控制環(huán)節(jié)和流程不符合醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制要求，監(jiān)督職能缺失。

5.內(nèi)部控制的監(jiān)督不夠完善。醫(yī)院有行風(fēng)辦、審計(jì)科、監(jiān)察室，但人員專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，監(jiān)督能力有限，查錯(cuò)防弊、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力不足，不能有力監(jiān)督防范醫(yī)用耗材采購(gòu)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材采購(gòu)管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別和應(yīng)對(duì)。

二、應(yīng)對(duì)措施

1.制訂醫(yī)院耗材采購(gòu)管理制度和有效的內(nèi)部控制制度，建立耗材采購(gòu)管理委員會(huì)，完善組織結(jié)構(gòu)。建立耗材采購(gòu)內(nèi)部控制管理制度和醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度，建立良好的控制環(huán)境，加強(qiáng)和完善醫(yī)院采購(gòu)的內(nèi)部控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，在考慮醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，注重醫(yī)用耗材采購(gòu)成本的積極有效控制，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目需要耗材列入采購(gòu)制度，在保證臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、開(kāi)展醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的同時(shí)，有效控制新技術(shù)新項(xiàng)目所需耗材的采購(gòu)成本，減少不必要的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展。

2.完善醫(yī)用耗材采購(gòu)審批的流程；加強(qiáng)耗材專(zhuān)業(yè)和采購(gòu)管理知識(shí)培訓(xùn)，提高耗材采購(gòu)部門(mén)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。以醫(yī)療需求和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為根本目的，結(jié)合醫(yī)院采購(gòu)實(shí)際狀況，對(duì)醫(yī)院耗材采購(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)思考分析后，優(yōu)化采購(gòu)流程，提高醫(yī)院耗材采購(gòu)的質(zhì)量、效率和管理水平。

第一，明確各需求科室的請(qǐng)購(gòu)權(quán)限。根據(jù)醫(yī)院的耗材采購(gòu)現(xiàn)狀，明確各需求科室的請(qǐng)購(gòu)權(quán)力和范圍，編制相應(yīng)的請(qǐng)購(gòu)權(quán)限規(guī)定并予以規(guī)章化。

第二，建立請(qǐng)購(gòu)審批制度，明確審批權(quán)責(zé)。為了減少過(guò)度采購(gòu)、科室間同類(lèi)耗材品種重復(fù)采購(gòu)等現(xiàn)象發(fā)生，減少浪費(fèi)，應(yīng)明確相關(guān)審批部門(mén)的權(quán)限和職責(zé)。審批部門(mén)對(duì)需求科室的請(qǐng)購(gòu)依照預(yù)算計(jì)劃和其他有關(guān)規(guī)定，對(duì)其必要性、合理性以及適當(dāng)性進(jìn)行審批，原則是既保證需求科室合理的請(qǐng)購(gòu)得到有效審批，又要保證控制和避免不必要的采購(gòu)。具體流程是：部門(mén)科室根據(jù)自身的權(quán)限提出耗材的采購(gòu)申請(qǐng)附科內(nèi)集體論證記錄及使用效益分析報(bào)告，經(jīng)科主任同意簽字后提交給藥劑部，藥劑部主任審核后，交耗材分管領(lǐng)導(dǎo)審批后交由負(fù)責(zé)耗材采購(gòu)人員根據(jù)耗材采購(gòu)制度組織實(shí)施采購(gòu)，采購(gòu)?fù)瓿珊髣?dòng)態(tài)追蹤耗材產(chǎn)品的質(zhì)量，建立供應(yīng)商評(píng)價(jià)機(jī)制，優(yōu)化耗材采購(gòu)管理。

樹(shù)立耗材采購(gòu)管理等相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)耗材專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，增加耗材采購(gòu)管理人員專(zhuān)業(yè)技能，藥劑部可配備具備耗材專(zhuān)業(yè)技能的復(fù)合型人才，提高應(yīng)對(duì)耗材采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的能力，發(fā)揮耗材采購(gòu)內(nèi)部控制的作用，減少耗材采購(gòu)的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)耗材管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，優(yōu)化耗材管理的流程。醫(yī)院耗材品種、型號(hào)繁多，記錄繁雜，建立有效的信息系統(tǒng)或引進(jìn)市場(chǎng)占有高、實(shí)際運(yùn)行效果好、售后服務(wù)優(yōu)良性?xún)r(jià)比高的物資（耗材）管理系統(tǒng)，可以詳細(xì)記錄并追蹤衛(wèi)生耗材從采購(gòu)至使用報(bào)廢的整個(gè)過(guò)程，實(shí)施實(shí)時(shí)、有效的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正可能出現(xiàn)的偏差，便于控制、比對(duì)和追溯，減少人工控制下錯(cuò)帳、漏帳、重復(fù)記賬等現(xiàn)象的發(fā)生。促進(jìn)醫(yī)院耗材的信息化管理，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效率，推動(dòng)醫(yī)院的信息化發(fā)展，切實(shí)解決醫(yī)用耗材管理人工控制和不完善信息管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題，減少浪費(fèi)，優(yōu)化耗材的管理系統(tǒng)軟件流程，實(shí)現(xiàn)耗材由粗曠式的簡(jiǎn)單管理向精細(xì)化管理發(fā)展。

4.領(lǐng)用科室建立醫(yī)用耗材的二級(jí)消耗明細(xì)賬或醫(yī)院成立參照藥品管理的耗材藥房，脫離于耗材庫(kù)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，領(lǐng)用后根據(jù)醫(yī)囑實(shí)時(shí)發(fā)放，實(shí)時(shí)確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)收入與成本的配比，減少領(lǐng)用后物資難以管控的現(xiàn)狀，加強(qiáng)物資領(lǐng)用的控制管理，減少浪費(fèi)，節(jié)約物資領(lǐng)耗成本促進(jìn)醫(yī)院耗材管理的良性循環(huán)。

5.成立由臨床科室的專(zhuān)家、耗材器械方面的專(zhuān)家、藥劑部、財(cái)務(wù)部、審計(jì)物價(jià)處、行風(fēng)辦、監(jiān)察室等人員組成的耗材采購(gòu)監(jiān)督管理委員會(huì)，必要時(shí)外聘相關(guān)專(zhuān)家，監(jiān)督耗材采購(gòu)管理的全過(guò)程，全面規(guī)范醫(yī)院耗材采購(gòu)管理。

總之，醫(yī)院耗材品類(lèi)繁多，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，嚴(yán)格醫(yī)院耗材管理，完善醫(yī)用耗材內(nèi)部控制，加強(qiáng)醫(yī)院耗材管理、物資采購(gòu)的信息化管理，引進(jìn)先進(jìn)有效的物資信息系統(tǒng)管理軟件，優(yōu)化醫(yī)院耗材管理的流程，使之得到有效執(zhí)行，對(duì)管理好醫(yī)院耗材、降低耗材采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)院耗材采購(gòu)成本，有效降低醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)成本具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，能在推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，保證醫(yī)院的健康有序的可持續(xù)發(fā)展。

［1］劉建，章敬富，何松君，賀雷鳴，劉娜.醫(yī)院耗材采購(gòu)內(nèi)部控制研究.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010.6期.

（作者單位：泰州市第二人民醫(yī)院）