徐　貴,張曉艷,楊偉霞

(1.江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科　211700；2.江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院傳染科　211700；3.蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇揚(yáng)州 225001)

總膽汁酸、尿酸和膽堿酯酶檢測(cè)在乙型肝炎肝硬化中的意義

徐貴1,張曉艷2,楊偉霞3△

(1.江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科211700；2.江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院傳染科211700；3.蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇揚(yáng)州 225001)

目的探討血清總膽汁酸(TBA)、尿酸(UA)和膽堿酯酶(CHE)在乙型肝炎肝硬化中的變化及意義。方法選取126例乙型肝炎肝硬化患者，按照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為代償期組80例，失代償期組46例，選擇同期住院的慢性乙型肝炎患者58例納入慢性乙型肝炎組，另選擇住院的非慢性乙型肝炎患者51例納入對(duì)照組。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定各組血清TBA、UA和CHE的水平。結(jié)果代償期組血清中TBA較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)，且失代償期組明顯高于代償期組(P<0.01)；而UA和CHE較對(duì)照組減低(P<0.01)，且失代償期組明顯低于代償期組(P<0.01)；慢性乙型肝炎組與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論血清TBA、UA和CHE水平變化對(duì)乙型肝炎肝硬化患者病情診斷、療效觀察和預(yù)后判斷有一定的臨床價(jià)值。

乙型肝炎肝硬化；總膽汁酸；尿酸；膽堿酯酶

肝臟是機(jī)體消化系統(tǒng)的重要器官，是蛋白質(zhì)和多種凝血因子的合成場(chǎng)所。在糖、脂和激素等代謝中起重要作用。乙型肝炎肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，其特點(diǎn)是彌漫性肝損傷，并發(fā)癥多，常導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，嚴(yán)重威脅患者生命?？偰懼?TBA)是膽固醇在肝臟中分解代謝的產(chǎn)物，可反映肝臟合成、分泌與損傷三種狀態(tài)的血清學(xué)指標(biāo)[1]；尿酸(UA)是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要在肝臟合成；膽堿酯酶(CHE)主要在肝細(xì)胞中合成和分泌。本文采取回顧性分析，以探討血清TBA、UA和CHE在乙型肝炎肝硬化患者中的變化及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年8月本院肝病科住院的乙型肝炎后肝硬化患者126例納入肝硬化組，其中男96例，女30例，年齡25～73歲，中位年齡48歲，所有病例經(jīng)臨床診斷，生物化學(xué)指標(biāo)、超聲等檢查證實(shí)，均符合2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分分為代償期組(5～6分)80例和失代償期組(7～15分)46例。選擇同期住院的慢性乙型肝炎患者58例納入慢性乙型肝炎組，其中男44例，女14例，年齡25～71歲，中位年齡46歲。選擇同期住院的非慢性乙型肝炎患者51例納入對(duì)照組,其中男39例，女12例，年齡22～71歲，中位年齡51歲，均無慢性乙型肝炎、丙型肝炎病及其他肝病史。對(duì)照組中肛裂23例、白內(nèi)障14例、翼狀胬肉5例、青光眼2例、瞼板腺阻塞1例、淚小管狹窄1例、共同性斜視1例、淚小管斷裂1例、角膜異物1例、眼瞼倒睫1例和上瞼下垂1例，生物化學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)、超聲等影像學(xué)檢查均正常。所有研究對(duì)象均排除腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、痛風(fēng)、高血壓和高脂血癥。4組間年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均有可比性。

1.2方法所有患者均于清晨空腹采集靜脈血約3 mL，無脂血和溶血標(biāo)本，1 h分離血漿，3 h內(nèi)完成檢測(cè)。儀器為東芝2000FR全自動(dòng)生化分析儀。TBA試劑由日本積水株式會(huì)社提供，循環(huán)酶法；UA和CHE試劑由北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)，分別采用尿酸酶法和丁酰硫代膽堿底物法。各項(xiàng)目測(cè)定按試劑盒說明書進(jìn)行，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，所有檢測(cè)項(xiàng)目均在控。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)TBA>15 μmol/L、UA<202 μmol/L(男性)、UA<142 μmol/L(女性)、CHE<4 000 U/L則判斷為陽性。

2結(jié)果

2.1各組3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較代償組、失代償組TBA水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；代償組、失代償組UA、CHE水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。失代償組TBA明顯高于慢性乙型肝炎組及代償組，UA、CHE水平明顯低于慢性乙型肝炎組及代償組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。代償組UA、CHE明顯低于慢性乙型肝炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2各組3項(xiàng)指標(biāo)的陽性率比較TBA陽性率以及3項(xiàng)指標(biāo)任意一項(xiàng)陽性率比較，慢性乙型肝炎組、代償組、失代償組明顯高于對(duì)照組，失代償組、代償組明顯高于慢性乙型肝炎組，失代償組明顯高于代償組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UA陽性率比較，失代償組高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CHE陽性率比較，失代償組高于其他3組，代償組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組其他指標(biāo)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　各組TBA、UA、CHE水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與慢性乙型肝炎組比較,#P<0.01；與代償期組比較,△P<0.01。

表2　各組3項(xiàng)指標(biāo)的陽性率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與慢性乙型肝炎組比較,#P<0.01；與代償期組比較,△P<0.01；合計(jì)指TBA、UA和CHE任意一項(xiàng)陽性均為陽性。

3討論

膽汁酸的代謝包括合成、攝取轉(zhuǎn)運(yùn)、加工、排泄和腸肝循環(huán)等過程，有多種酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的參與，并被膽汁酸通過法尼酯衍生物X受體介導(dǎo)的多條通路進(jìn)行轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。膽汁酸由肝臟合成后，隨膽汁排入腸道，80%～90%被重吸收至門靜脈入肝，與肝臟新生成的膽汁酸一起再次隨膽道排入腸道，形成腸-肝循環(huán)。此過程有賴于肝及腸細(xì)胞上的各種轉(zhuǎn)運(yùn)體，如肝細(xì)胞上的Na+膽鹽共轉(zhuǎn)運(yùn)體、小腸細(xì)胞的頂側(cè)膜鈉依賴性膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體、肝臟毛細(xì)膽管膜處的膽鹽輸出泵等。膽汁酸影響著肝臟膽汁分泌和小腸對(duì)脂肪和脂溶性維生素的吸收。也可通過激活特異性的受體和信號(hào)通路調(diào)節(jié)三酰甘油、膽固醇和葡萄糖的穩(wěn)態(tài)平衡。還能將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出體外，對(duì)正常的代謝活動(dòng)起到至關(guān)重要的作用。健康人血中TBA濃度極低。肝硬化患者的肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性受損、肝臟攝取及清除膽汁酸的能力降低，使其直接進(jìn)入血循環(huán)。另外，肝硬化時(shí)，肝內(nèi)毛細(xì)膽管與小血管病理解剖學(xué)的紊亂及側(cè)支循環(huán)的建立，出現(xiàn)門-體靜脈分流，門靜脈中的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，因此血清TBA水平升高。TBA還能反映肝臟排泄功能，肝細(xì)胞有病變或(和)腸-肝循環(huán)障礙，均可引起TBA的升高，只要聯(lián)合其他指標(biāo)區(qū)分肝外膽管疾病，TBA的水平就能反映肝細(xì)胞受損程度，TBA是唯一可以同時(shí)反映肝臟合成攝取、分泌和肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)。肝功能指標(biāo)如酶學(xué)、膽紅素、清蛋白作為判斷肝臟損傷和儲(chǔ)備功能的常見指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床，但其敏感性存在一定的局限[3]。清蛋白由肝臟合成，但清蛋白的半衰期較長(約21 d)，即使肝臟合成完全停止，8 d后外周血中清蛋白濃度只降低20%，只有當(dāng)肝臟病變和病程達(dá)到一定程度才出現(xiàn)清蛋白的明顯減低。而肝臟是膽汁酸的唯一合成場(chǎng)所，當(dāng)患者發(fā)生肝臟疾病時(shí)，膽汁酸代謝調(diào)控失衡，血清中的TBA明顯升高，TBA的升高程度隨患者肝損傷程度的增加而增加，是反映肝臟細(xì)胞損傷較靈敏的早期指標(biāo)，尤其在肝臟功能酶學(xué)指標(biāo)改變不明顯時(shí)，其對(duì)肝硬化的診斷有一定的臨床價(jià)值[4]。特別是代償期肝硬化患者，TBA可能是唯一異常指標(biāo)。

UA是嘌呤代謝產(chǎn)物，內(nèi)源性UA占80%，肝臟是UA生成的重要場(chǎng)所，包括次黃嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸的合成。肝臟疾病時(shí)肝細(xì)胞損傷，黃嘌呤合成減少或黃嘌呤氧化酶的活性受抑制，不能將黃嘌呤氧化成UA，以致血中UA濃度降低。外源性UA占20%，由攝入的食物分解代謝產(chǎn)生。體內(nèi)UA少部分由腸黏膜細(xì)胞分泌入腸腔，經(jīng)細(xì)菌分解破壞而生成氨，隨糞便排出；大部分由腎小球?yàn)V過，近端腎小管重吸收，腎臟是清除UA的主要器官，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降，腎小管分泌減少及重吸收功能增強(qiáng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致不同程度的UA升高。血液UA水平受UA產(chǎn)生、排泄等方面影響，因此，必須結(jié)合患者具體情況綜合分析。慢性乙型肝炎組、代償期組和對(duì)照組尿酸陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而失代償期組與慢性乙型肝炎組、代償期組和正常對(duì)照組陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在失代償期肝臟功能不能保持，UA水平降低，可能是病變惡化的征兆。

CHE是一類催化酰基膽堿水解的酶類，又稱?；憠A水解酶。CHE以多種同工酶的形式存在于體內(nèi)，按照酶水解底物的專一性、水解速度的差異、對(duì)抑制劑敏感性及組織分布特點(diǎn)，將體內(nèi)CHE分為兩種：一種為乙酰膽堿酯酶，又稱真CHE，另一種為丁酰膽堿酯酶，也稱假CHE。血清中CHE以來源于肝臟的假CHE為主，而來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞的真CHE濃度甚微[5]。肝臟疾病患者CHE合成減少，酶活力下降，且與病變程度呈正相關(guān)[6]。CHE合成后迅速進(jìn)入血液，它既能反映肝細(xì)胞損傷的程度，又能反映肝臟合成和儲(chǔ)備能力，是肝臟病變后唯一下降的酶[7]。不同肝病不同時(shí)期膽堿酯酶活性也不同，可隨病情好轉(zhuǎn)而上升，隨病情加重而下降，肝臟疾病穩(wěn)定期稍升，活動(dòng)期、肝纖維化、肝功能衰竭則顯著下降。肝硬化期肝纖維化造成肝細(xì)胞損害，肝臟內(nèi)皮細(xì)胞代謝障礙，間接影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，肝細(xì)胞變性壞死，肝功能受損，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，正常肝細(xì)胞數(shù)量減少。肝細(xì)胞合成CHE減少。肝硬化越嚴(yán)重，CHE降低越顯著。CHE酶活力測(cè)定對(duì)肝臟疾病的診斷和預(yù)后判斷是一項(xiàng)靈敏指標(biāo)。同時(shí)，也是評(píng)價(jià)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能的靈敏指標(biāo)[8]。

乙型肝炎主要經(jīng)血液傳播，患者如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病毒將反復(fù)大量復(fù)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷破壞，病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能的失調(diào)，使肝細(xì)胞持續(xù)受損，發(fā)展為慢性肝炎，繼而發(fā)展為肝纖維化、肝硬化。肝硬化時(shí)，血液中內(nèi)毒素和一氧化氮濃度升高，易引起肝腎綜合征；脾功能亢進(jìn)，引起血液白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少，抗感染能力下降；凝血因子合成減少，消化道易出血。因此，及時(shí)掌握乙型肝炎感染者病情，采取有效措施阻止病程進(jìn)展顯得尤為重要[9]。肝臟內(nèi)肝星狀細(xì)胞的激活是肝臟纖維化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，并最終導(dǎo)致肝臟內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積。當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷及修復(fù)過程中纖維增生時(shí)，其合成與降解之間失衡是肝纖維化、肝硬化發(fā)生的重要因素[10]。肝硬化Child-Pugh分級(jí)是國際上通用的評(píng)估肝病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，TBA在慢性乙型肝炎組出現(xiàn)升高、CHE在代償期組開始明顯降低、UA在失代償期才出現(xiàn)明顯降低。血清TBA、UA和CHE與乙型肝炎肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以反映肝臟合成、分泌和儲(chǔ)備功能，輔助診斷乙型肝炎肝硬化，聯(lián)合檢測(cè)這些指標(biāo)對(duì)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者病情、療效觀察和預(yù)后判斷有重要臨床意義。

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2016-01-28修回日期：2016-03-18)

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.056

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1673-4130(2016)12-1724-03

·臨床研究·