彭芝梅，蔡愛玲

(湖北省荊州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　434000)

骨髓組織檢查對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病與骨髓增生異常綜合征的診斷價(jià)值探討

彭芝梅，蔡愛玲△

(湖北省荊州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科434000)

目的探討慢性粒細(xì)胞白血病(CML)骨髓組織病理學(xué)特征，為提高診斷準(zhǔn)確性提供依據(jù)。方法對(duì)該院初診的53例CML患者，以及38例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者取骨髓組織后采用伊紅(HE)染色法、網(wǎng)狀纖維染色(Gomorri)法，觀察其骨髓切片形態(tài)特征。結(jié)果CML患者骨髓造血組織容量明顯增加，骨髓細(xì)胞增生以中性粒細(xì)胞中、晚階段為主，慢性期CML患者75%可見幼稚細(xì)胞異常定位(ALIP),而加速期CML患者100%可見ALIP,53例CML患者全部可見巨核細(xì)胞明顯增多且形態(tài)異常，其中有43例可見纖維化。38例MDS患者中各型患者粒、紅、白3系形態(tài)異常檢出率低于骨髓細(xì)胞學(xué)涂片，部分骨髓增生異常綜合征原始細(xì)胞增多型(RAEB)和骨髓增生異常綜合征(RCMD)患者可檢出ALIP，78.95%患者Gomorri結(jié)果顯示+～++，2例RCMD和2例RAEB患者Gomorri大于++。結(jié)論CML的骨髓病理表現(xiàn)為極度增生，以中性中、晚幼粒細(xì)胞為主；大部分可見ALIP及并發(fā)骨髓纖維化。骨髓組織Gomorri對(duì)MDS診斷和分型有一定價(jià)值，可以正確判斷增生程度和骨髓纖維組織狀態(tài)。

慢性粒細(xì)胞白血病；骨髓增生異常綜合征；骨髓組織活檢

慢性粒細(xì)胞白血病(CML)是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為骨髓中、晚階段中性粒細(xì)胞的異常增殖，并伴原始細(xì)胞增多，骨髓涂片檢查是該病確診的重要依據(jù)之一，但骨髓涂片檢查受取材等因素影響較大[1]，且慢性粒細(xì)胞白血病表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞異常升高，這就使單獨(dú)進(jìn)行骨髓涂片檢查易與感染等疾病難以區(qū)分。骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性疾病，主要表現(xiàn)為1～3系細(xì)胞增生異常和無(wú)效造血[1]。骨髓活檢技術(shù)能夠全面、直觀地觀察到骨髓組織整體形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，是重要的血液病診斷技術(shù)。本研究對(duì)53例CML患者和38例MDS患者進(jìn)行骨髓組織活檢觀察，對(duì)其病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在探討骨髓組織檢查對(duì)CML與MDS的診斷價(jià)值，為提高CML與MDS診斷的準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2015年6月本院初診并進(jìn)行骨髓活檢的CML患者53例,其中女20例，男33例，其中慢性期36例,加速期17例，年齡22～75歲，平均(55.3±6.6)歲。本院初診MDS患者38例，其中男24例,女14例，年齡23～71歲，平均(51.2±5.7)歲，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)2001年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型[1]，其中難冶性貧血(RA)10例，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)6例，全血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常(RCMD)13例。

1.2方法在患者髂后上棘處采用一步法獲取標(biāo)本。骨髓切片采用伊紅(HE)染色法、網(wǎng)狀纖維染色(Gomorri)法進(jìn)行常規(guī)染色。骨髓活組織塊經(jīng)預(yù)處理后，采用包埋劑進(jìn)行包埋后，制成切片，所有患者均進(jìn)行骨髓鐵染色和骨髓組織網(wǎng)硬蛋白染色。在光學(xué)顯微鏡下觀察骨髓切片，觀察其間質(zhì)出血、水腫情況、幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP)、造血組織增生程度和各系細(xì)胞病態(tài)造血情況。Gomorri陽(yáng)性程度分級(jí)參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行[2]。

2結(jié)果

2.1CML患者骨髓組織檢查53例CML患者骨小梁區(qū)均以粒系中、晚階段細(xì)胞增生為主，紅系增生低下，脂肪組織少見。53例中5例出現(xiàn)基質(zhì)水腫。CML慢性期造血組織容量中位數(shù)為88%(76%～93%)明顯升高，ALIP在CML慢性期檢出27例(75%)，而CML加速期檢出17例(100%)，且部分區(qū)域可見小片狀分布。CML加速期造血，組織中位數(shù)為84%(73%～90%)，也明顯升高。見表1。CML慢性期患者網(wǎng)狀纖維陽(yáng)性患者29例(80.56%)，強(qiáng)陽(yáng)性(≥+++)患者7例(19.44%)；CML加速期患者網(wǎng)狀纖維陽(yáng)性患者14例(82.35%)，強(qiáng)陽(yáng)性(≥+++)患者5例(13.88%)；CML患者網(wǎng)狀纖維陽(yáng)性患者總數(shù)為43例(81.13%)，其中12例為強(qiáng)陽(yáng)性(≥+++)。53例患者可見巨核細(xì)胞明顯增生并可見形態(tài)異常，巨核系也可見明顯形態(tài)變化，主要表現(xiàn)為單圓核、多圓核及過(guò)度分葉核細(xì)胞，部分患者可見小巨核細(xì)胞。見表1。

表1　53例CML患者骨髓組織檢查結(jié)果

2.2MDS患者骨髓組織檢查MDS患者中除2例骨髓增生異常綜合征原始細(xì)胞增多型(RAEB)患者骨髓組織增生減低，其余36例增生程度為活躍至明顯活躍；RA、RCMD和RAEB患者可見粒系形態(tài)異常，分別占10%、30.77%、44.44%；22例患者可見紅系形態(tài)異常，分別為RA 7例(70%)，RAS 4例(66.67%)，RAMD 9例(69.23%)，RAEB 2例(22.22%)，RAEB與RCMD患者可檢出ALIP，78.95%的患者Gomorri結(jié)果(+～++)，且鏡下可見巨核系形態(tài)異常，2例RAMD、2例 RAEB患者大于++。

表2　38例MDS患者骨髓組織檢查

3討論

骨髓增殖性疾病(MPD)是一組以骨髓系粒、紅和巨核中一系或多系增殖為特征的克隆性造血干細(xì)胞疾病[3]。CML是MPD中最為常見的一種造血干細(xì)胞克隆性增殖疾病,臨床上分慢性期、加速期和急變期,診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、外周血象、骨髓細(xì)胞涂片、骨髓活檢及其他分子及免疫學(xué)檢測(cè)方法來(lái)綜合判斷。通過(guò)觀察CML骨髓病理的改變情況。發(fā)現(xiàn)CML患者骨小梁區(qū)造血組織明顯增加，脂肪組織少見或幾乎消失，均以粒系中、晚階段細(xì)胞增生為主。紅系增生低下，這是CML的一個(gè)明顯特點(diǎn)。CML患者巨核系均可見明顯形態(tài)變化，主要表現(xiàn)為單圓核、多圓核及小巨核細(xì)胞為多見。其中，單圓核巨核是CML的特征性改變。

盧興國(guó)[4]對(duì)外周血涂片細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓組織印片細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓活檢組織切片病理學(xué)檢查這4種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了綜合分析，結(jié)果顯示骨髓活檢組織切片檢查在評(píng)估有核細(xì)胞數(shù)量的價(jià)值方面優(yōu)于骨髓涂片和印片，同時(shí)是檢查巨核細(xì)胞異形性的最佳指標(biāo)，檢查巨核細(xì)胞移位性結(jié)構(gòu)的唯一指標(biāo)，檢查幼稚前體細(xì)胞異常定位的最佳指標(biāo)和檢查造血腫瘤細(xì)胞集積性異常增生的較佳指標(biāo)。ALIP是常見的移位性結(jié)構(gòu)，為原來(lái)多位于骨小梁旁生長(zhǎng)的原始細(xì)胞或原、早粒細(xì)胞(或原、幼單核細(xì)胞)移位至造血主質(zhì)，呈三五聚集成簇生長(zhǎng)，≥3處每平方毫米為陽(yáng)性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)75%CML慢性期患者可見ALIP，而CML加速期的17例患者全部檢出ALIP,并且部分區(qū)域存在原始粒細(xì)胞小片狀分布，表明ALIP是區(qū)分感染性骨髓疾病的主要特征。

網(wǎng)狀纖維染色結(jié)果顯示，有43例(81.13%)CML患者出現(xiàn)陽(yáng)性，12例患者為強(qiáng)陽(yáng)性(≥+++)。其中29例(80.56%)慢性期患者為陽(yáng)性、14例(82.35%)CML加速期患者為陽(yáng)性。53例患者巨核細(xì)胞明顯增生并可見形態(tài)異常，巨核系也可見明顯形態(tài)變化。本研究中網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性率高可能與CML患者伴有巨核細(xì)胞增生有關(guān)，因?yàn)榫藓思?xì)胞和血小板可通過(guò)釋放一系列細(xì)胞因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生[6]。

骨髓細(xì)胞涂片檢查是血液系統(tǒng)疾病診斷的主要依據(jù)，其操作簡(jiǎn)單且診斷快捷，能夠有效地觀察到細(xì)胞的形態(tài)，但由于骨髓穿刺時(shí)容易被稀釋、干抽，它不能反映骨髓細(xì)胞組織的全部狀態(tài)。MDS是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為無(wú)效造血合并1系或多系細(xì)胞病態(tài)發(fā)育[7]，病態(tài)造血表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，且患者在感染和患自身免疫疾病等情況下也會(huì)出現(xiàn)病態(tài)造血現(xiàn)象，利用外周血及骨髓細(xì)胞涂片方法來(lái)診斷MDS，往往不能給臨床上提供明確的診斷結(jié)果。趙琴[8]通過(guò)比較骨髓穿刺涂片和骨髓活檢切片兩種檢查方法在MDS診斷中的應(yīng)用價(jià)值來(lái)看，骨髓活檢對(duì)骨髓增生程度的判斷顯著優(yōu)于骨髓穿刺涂片，且活檢切片對(duì)網(wǎng)狀纖維增生的觀察優(yōu)于穿刺涂片，應(yīng)用價(jià)值更高。文獻(xiàn)[9]報(bào)道利用外周血及骨髓細(xì)胞涂片對(duì)35例MDS患者進(jìn)行診斷，研究顯示絕大多數(shù)MDS患者外周血及骨髓細(xì)胞的病態(tài)造血復(fù)雜多樣，其中外周血中更易出現(xiàn)異常細(xì)胞，但有2例RA患者病態(tài)造血不明顯，診斷困難，需要結(jié)合臨床及骨髓活檢等檢查方法來(lái)綜合進(jìn)行診斷及分型，其他研究也表明基于骨髓細(xì)胞涂片的方法無(wú)法準(zhǔn)確診斷難治性血細(xì)胞減少(RCUD)及RCMD[10-11]。

2000年WHO發(fā)現(xiàn)了新的MDS分型方法，本研究按此方法將38例MDS初診患者進(jìn)行分型并做骨髓組織活檢，探討骨髓組織活檢的診斷價(jià)值。本研究顯示36例MDS患者增生程度活躍至明顯活躍，2例RAEB患者骨髓組織增生減低；Gomorri結(jié)果顯示78.95%的患者+～++，且鏡下可見巨核系形態(tài)異常，2例RCMD和2例RAEB患者大于++，表明MDS患者骨髓纖維組織增生明顯，可能是導(dǎo)致2例RCMD患者骨髓細(xì)胞增生減低，骨髓組織增生活躍的重要原因。

綜上所述，在診斷CML與MDS方面，骨髓組織檢查作為一種獨(dú)特的診斷技術(shù)，具有直觀、全面等優(yōu)點(diǎn)，可作為CML與MDS診斷必要指標(biāo)之一。同時(shí)骨髓組織檢查在判斷造血增生情況，鑒別病態(tài)造血，了解基本狀況等方面也具有重要的臨床價(jià)值。但是考慮到MDS在細(xì)胞形態(tài)、生物學(xué)特性等方面的復(fù)雜多樣，臨床上需要充分綜合外周血涂片、骨髓細(xì)胞涂片、骨髓活檢以及其他分子生物學(xué)和免疫學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)[12-13]，聯(lián)合使用，互為補(bǔ)充，不斷提高M(jìn)DS的診斷水平。

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2016-01-21修回日期：2016-03-23)

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.060

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1673-4130(2016)12-1731-03

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