劉曉紅,杜雷,楊晨,冷閏杰

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科,834000)

?

·論著·

利伐沙班抗凝治療老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的效果

劉曉紅,杜雷,楊晨,冷閏杰

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科,834000)

[摘要]目的探討老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者應(yīng)用利伐沙班的有效性及安全性。方法選擇46例住院老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組23例及觀察組23例，觀察組在基礎(chǔ)上口服利伐沙班10 mg/d,對(duì)照組口服華法林，調(diào)整劑量將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間調(diào)整為1.8～2.5之間，兩組隨訪均為6個(gè)月。比較兩組栓塞出血不良事件發(fā)生情況。結(jié)果對(duì)照組卒中發(fā)生率5.0%，觀察組發(fā)生率為3.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均無(wú)嚴(yán)重及中度出血，觀察組輕度出血發(fā)生率為7.6%,對(duì)照組輕度出血發(fā)生率為5.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者采用小劑量利伐沙班治療效果較好，且較為安全，利伐沙班與華法林抗凝治療效果相當(dāng)，可明顯減少栓塞事件。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；抗凝藥；華法林；老年人

心房顫動(dòng)(AF)是心血管疾病中常見的心律失常之一[1],其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,80歲以上人群心房顫動(dòng)的發(fā)病率接近10%[2]。具有中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可以有效降低血栓栓塞事件危險(xiǎn)性，使用華法林需定期監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)和調(diào)整劑量,且與多種藥物和(或)食物存在相互作用,限制了其臨床廣泛應(yīng)用。利伐沙班是新型口服抗凝藥物,起效快而且不用監(jiān)測(cè),同時(shí)藥物、食物的影響相對(duì)較少，是老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者臨床使用比較安全方便的選擇藥物之一，本文主要比較利伐沙班和華法林這兩種抗凝藥物治療老齡非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床療效及不良反應(yīng)情況。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月至12月住院的75歲以上高齡持續(xù)性心房顫動(dòng)患者46例,除外瓣膜性心房顫動(dòng)，運(yùn)用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，CHA2DS2-VASc≥2患者,應(yīng)用口服抗凝藥。46例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分配進(jìn)入觀察組與對(duì)照組，每組23例。觀察組，男14例，女9例；年齡75～82歲，平均(78.3±7.5)歲。對(duì)照組，男13例，女10例；年齡76～84歲，平均(77.5±7.8)歲，主要合并疾病有高血壓病，冠心病,2型糖尿病，慢性阻塞性肺病等。兩組患者治療前在性別，年齡，體質(zhì)量，血小板，血紅蛋白，尿潛血，大便潛血，肝、腎功能，血脂，凝血酶原時(shí)間，活化的部分凝血活酶時(shí)間以及CHA2DS2-VASc評(píng)分，合并疾病等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病或血小板減少；②消化性潰瘍；③嚴(yán)重腎功能不全；④臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝?。虎莞哐獕骸?80/110 mm Hg；⑥出血性腦卒中史或半年內(nèi)有新發(fā)缺血性腦卒中；⑦嚴(yán)重老年癡呆不能配合治療的患者；⑧近期(3個(gè)月內(nèi))有外傷、手術(shù)、心肺復(fù)蘇及穿刺史。

1.2抗凝治療及監(jiān)測(cè)方法觀察組在基礎(chǔ)治療上口服利伐沙班(德國(guó)拜耳公司產(chǎn))10 mg/d,每天上午餐后頓服;對(duì)照組采用目前臨床抗凝治療推薦級(jí)別最高的方法即口服華法林,初始劑量1.5 mg,1 次/天,每2～3天復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),根據(jù)INR調(diào)整劑量,INR目標(biāo)值1.8～2.5,INR達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的華法林劑量作為維持劑量并長(zhǎng)期服用,根據(jù)INR調(diào)整劑量，腎功能不全者及低體質(zhì)量酌情減少劑量?；颊呷脒x后均檢查血、尿、便常規(guī)及大便潛血，肝、腎功能，血脂，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，凝血酶原時(shí)間(PT)，INR，心電圖，超聲心動(dòng)圖，有腦卒中史者行頭CT檢查。用藥后第8周、16周、24周測(cè)定血小板計(jì)數(shù)及凝血功能、肝和腎功能。

1.3主要安全性結(jié)果通過(guò)電話或門診隨訪6個(gè)月,記錄包括任何部位發(fā)生的血栓栓塞、各種出血事件及不良反應(yīng)。嚴(yán)重出血為重要臟器出血，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異?；蜓t蛋白明顯下降≥50 g/L,或紅細(xì)胞比容降低≥15%；中度出血為出現(xiàn)肉眼血尿、咯血、嘔血、血便、黑便等或血紅蛋白下降≥30 g/L或紅細(xì)胞比容下降≥10%；輕度出血為出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、結(jié)膜出血點(diǎn)、痰中帶血、鏡下血尿等或血紅蛋白下降<30 g/L或紅細(xì)胞比容下降<9%。

2結(jié)果

2.1抗凝治療結(jié)果對(duì)照組3例患者因拒絕繼續(xù)抽血檢查治療2周后轉(zhuǎn)觀察組，對(duì)照組患者的INR達(dá)標(biāo)率為86.9%，達(dá)標(biāo)時(shí)間(11.3±5.6)d。

2.2栓塞及出血發(fā)生率觀察組與對(duì)照組均出現(xiàn)1例新發(fā)腦梗死，對(duì)照組卒中發(fā)生率5.0%，觀察組卒中發(fā)生率為3.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)嚴(yán)重及中度出血，觀察組出現(xiàn)1例鼻衄及1例牙齦出血,出血發(fā)生率為7.6%;對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血1例,出血發(fā)生率為5.0%,兩組出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良事件的發(fā)生率療程結(jié)束時(shí),兩組病例復(fù)查血壓，心率，血尿常規(guī)，凝血系列，血尿酸，肝、腎功能，心電圖，超聲心動(dòng)圖,指標(biāo)用藥前后及兩組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

3討論

AF是缺血性腦卒中的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AF患者的死亡率和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于正常人群[3]。研究[4]顯示,非瓣膜性AF患者的腦卒中發(fā)生率是對(duì)照組的5.6倍,瓣膜性AF患者的腦卒中發(fā)生率是對(duì)照組的17.6倍。抗凝治療是預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件的有效措施，華法林是指南最早推薦用于AF患者栓塞預(yù)防的抗凝藥,也是目前臨床廣泛使用的口服抗凝藥[5]。納入5項(xiàng)關(guān)于非瓣膜性AF患者血栓栓塞一級(jí)預(yù)防研究(AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA和SPINAF)的薈萃分析結(jié)果顯示,華法林組患者缺血性腦卒中發(fā)生率降低68%,療效顯著，但華法林治療窗口狹窄，需要通過(guò)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率來(lái)調(diào)整劑量,個(gè)體差異很大,藥物、食物的相互作用很多，造成其臨床應(yīng)用不便及患者依從性較差，臨床實(shí)際中某些患者應(yīng)用華法林存在諸多困難[6],部分患者依從性較差不能配合監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量,可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血或未達(dá)到足夠的抗凝效果,這在國(guó)際上幾個(gè)大型多中心臨床試驗(yàn)如ROCKET -AF 均得到證實(shí)[7]。華法林使用率偏低(占總?cè)巳?1.7%),使用華法林患者中INR值中位數(shù)為1.41,INR不達(dá)標(biāo)問(wèn)題尤為突出[8]。目前已有多種口服抗凝藥物應(yīng)用于臨床，利伐沙班是新型口服抗凝藥物 ,每日單次服藥的體內(nèi)濃度穩(wěn)定[9]。2012年,日本學(xué)者們證實(shí),在AF的治療中，利伐沙班相對(duì)于華法林具有強(qiáng)大的減少腦卒中或血管栓塞的趨勢(shì)[10]。利伐沙班使用方便、生物利用度高、無(wú)需監(jiān)測(cè) ,ROCKET-AF試驗(yàn)首次證實(shí)了利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件方面的療效至少不劣于，甚至優(yōu)于華法林,且具有更好的安全性，加之利伐沙班口服劑量易于掌握,無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),因而更便于廣泛臨床應(yīng)用[11-13]。

本文觀察組與對(duì)照組均出現(xiàn)1例新發(fā)腦梗死，對(duì)照組卒中發(fā)生率5.0%，觀察組卒中發(fā)生率為3.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)嚴(yán)重及中度出血，觀察組出現(xiàn)1例鼻衄及1例牙齦出血,出血發(fā)生率為7.6%;對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血1例,出血發(fā)生率為5.0%,兩組出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者服用小劑量利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)抗凝相當(dāng)，可降低患者的卒中發(fā)生，安全性較好，規(guī)律的監(jiān)測(cè)INR及小劑量華法林劑量的調(diào)整可降低出血不良事件。

參考文獻(xiàn)

[1]Lip GY,Nieuwlaat R,Pisters R,et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factorbased approach:the enro heart survey on atrial fibrillation[J].Chest,2010,137(2):263-272.

[2]Haegeli LM,Duru F.Management of patients with atrialn fibrillation: specific considerations for the old age[J].Cardiol Res Pract,2011:1-8[2015-04-20].http://dx.doi.org/10.4061/2011/854205.

[3]胡大一,孫藝紅,周自強(qiáng),等.中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(3):157-161.

[4]Banerjee A,Lane DA,Torp-pedersen C,et a1.Net clinical benefit of new oral anticoagulants(dabigatran,fivaroxaban,apixaban)versus no treatment in a“real world”atrial fibrillation population:a modelling analysis based on a nationwide cohort study[J].Thromb Haemost,2012,107(3):584-589.

[5]馮靜波,沈莉,陳洪穎,等.下肢靜脈血栓形成患者口服華法林抗凝治療的影響因素[J].中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(2):187-188.

[6]Van Gelder IC,Groenveld HF,Crijns HJ,et a1.Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibfination[J].N Engl J Med,2010,362 (15):1363-1373.

[7]Fox KAA,Piccini JP,Wojdyla D,et al.Prevention of stroke and systemic embolism with rⅣ aroxaban compared with warfarin in patients with non -valvuar atrial fibrillation and moderate renal impairment[J].Eur Heart J,2011,32 (19):2387-2394.

[8]郭曉華,張宇,許國(guó)軍,等.烏魯木齊市1310例住院心房顫動(dòng)患者的臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2014,53(5):371-374.

[9]Piccini JP,Stevens SR,Lokhnygina Y,et al.Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial[J].JACC,2013,61(19): 1998-2006.

[10] Hori M,MatsumotoM,TannhashiN,et al.Rivaroxaban vs.warfarin in japanese patients with atrial fibrillation [J].Cire J,2012,76(9):2104-2111.

[11] Yates S,Sarode R.Novel thrombin and factor Xa in hibitors:challenges to reversal of their anticoagulation effects[J].Curr Opin Hematol,2013,20(8):552-557.

[12] 胡大一 郭藝芳.利伐沙班預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞的臨床試驗(yàn)介紹[J].中華心血管病雜志，2011,39(8):770-771.

[13] ROCKET AF Study Investigators.Rivaroxaban-once daily,oral,direct factor xa inhibition compared with vitamin k antagonism for prevention of stroke andembolism trial in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET AFstudy[J].Am Heart J,2010,159(3):340-347.

作者簡(jiǎn)介：劉曉紅,主任醫(yī)師,Email:lxh51666@sohu.com

中圖分類號(hào):R541.75

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.021

(收稿日期：2015-06-29)

The anticoagulant therapy for the elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation with rivaroxaban

LiuXiaohong,DuLei,YangChen,LengRunjie

(CardiovascularDepartmentofInternalMedicine,CentralHospitalofKaramay,Karamay834000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of rivaroxaban for the elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation.Methods46 elderly patients with non valvular atrial fibrillationwererandomized were divided into control group (23 cases) and observation group (23 cases),The patients in the observation group were treated with oral rivaroxaban (10mg/d) was on the basic of routine treatment,and in the control group the patients was treated with oral warfarin,which the International standardization ratio were adjusted in the range between 1.8 and 2.5.The follow-up periodwas 6 months.The incidence of adverse events in the two groups of hemorrhage were compared.ResultsThe incidence of stroke was 5.0% and 3.8% in the control group and the observation group,respectively,the difference was not statistically significant (P>0.05); There were no serious and moderate bleeding in the two groups,The incidence of mild bleeding was 7.6% and 5.0% in the observation group and the control group,respectively,the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe low-dose rivaroxaban treatment for the elderly patients with non valvular atrial fibrillation is more effective and safety,and the effect ofrivaroxaban and warfar for anticoagulant is similar,which could significantly reduce the embolic events.

[Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulants；Warfarin；Aged