徐　龍　王智昊　薛變變　王英凱

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院胃腸內科，吉林　長春　130021)

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老年胃食管反流病患者的臨床特點及治療方案

徐龍王智昊1薛變變王英凱

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院胃腸內科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討老年胃食管反流病(GERD)患者的臨床特點及治療方案的選擇。方法選取該院胃腸內科門診2011年12月至2013年11月明確診斷為GERD的患者576例，分為非老年組與老年組，非老年組209例，年齡30～64歲；老年組367例，年齡65～80歲。記錄兩組患者年齡、性別、肥胖、飲酒、壓力、質子泵抑制劑(PPI)藥物的應用及更換頻率、心理障礙(焦慮、抑郁)的評估。對伴有焦慮或抑郁的GERD患者給予口服PPI及抗焦慮、抑郁藥黛力新聯(lián)合治療，評估其療效。結果老年組較非老年組GERD患病例數(shù)明顯增多，男、女性別間無明顯差異；老年組患者更換PPI藥物頻繁，初有效后無效；老年患者因經(jīng)濟條件差，難以接受大劑量埃索美拉唑(40 mg，2次/d)的治療；給予合并焦慮、抑郁心理障礙的GERD患者口服PPI(埃索美拉唑常規(guī)劑量20 mg，2次/d)聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥黛力新(1片，1次/d)，20 d為1個療程，見效快、癥狀緩解明顯。結論非老年組GERD患者男性較多(45～64歲期間尤為明顯)，多與肥胖、飲酒、壓力大相關，減少這些相關因素可能降低非老年人走向老年人時GERD的發(fā)生；老年組GERD患者中男、女性別之間無明顯差異，PPI藥物更換可作為治療選項。老年組GERD患者合并精神心理障礙較非老年組明顯增多；患者經(jīng)PPI(埃索美拉唑)聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物黛力新治療見效快、癥狀緩解明顯。心理障礙是難治性GERD(rGERD)的高危因素、治療難點。

〔關鍵詞〕胃食管反流；心理障礙；質子泵抑制劑

研究證明隨著年齡的增加胃食管反流病(GERD)患病率也在上升〔1〕。對于65歲以上的老年人，尤其是女性，因其骨密度低下和日常身體姿勢改變易導致駝背和食管裂孔疝，多易并發(fā)GERD〔2〕。質子泵抑制劑(PPI)治療效果差或無效、嚴重的心理障礙出現(xiàn)了難治性GERD(rGERD)的增加〔3〕。本文旨在探討老年人GERD的有效治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2013年11月就診于我院胃腸內科門診的GERD患者。納入標準：(1)年齡30歲以上，男女不限；(2)4～8 w PPI，2次/d治療，GERD癥狀依舊存在，黏膜損傷沒有愈合；(3)接受內鏡或食管24 h pH監(jiān)測或阻抗-pH監(jiān)測或食管測壓的患者;(4)自愿配合并簽署知情同意完成焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)量表。

1.2研究步驟576例GERD患者根據(jù)年齡分為非老年組與老年組，非老年組209例，男126例，女83例，年齡30～64歲；老年組367例，男190例，女177例，年齡65～80歲。兩組性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。對入組的GERD患者完整記錄體重、是否飲酒、生活壓力有無、PPI的用藥情況、內鏡檢查次數(shù)、心理因素。給予該部分老年rGERD患者大劑量埃索美拉唑(40 mg、2次/d)治療，觀察可行性。同時記錄老年組GERD患者PPI類藥物更換次數(shù)的頻率。協(xié)助常規(guī)治療無效的GERD患者完成SAS、SDS量表。SAS、SDS>50分考慮存在焦慮、抑郁心理障礙。給予非老年組合并心理障礙的rGERD患者口服PPI(埃索美拉唑常規(guī)劑量20 mg，2次/d)聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物黛力新1片，早晨、中午各口服1次，20 d為1個療程，并將治療效果進行自身對照。同時給予老年組(65～75歲為主)合并心理障礙的rGERD患者口服PPI(埃索美拉唑常規(guī)劑量20 mg，2次/d)聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物黛力新1片，早晨口服1次，20 d為1個療程，觀察治療效果，進行自身對照。非老年組GERD患者男性患病例數(shù)明顯多于女性，尤其40～64歲之間為著；主要因素包括肥胖、飲酒、壓力大。因老年組GERD部分患者資料散、不完整，放棄統(tǒng)計。

目前治療GERD的研究多數(shù)以埃索美拉唑為代表藥物。國內生產(chǎn)的奧美拉唑價格不貴，單倍劑量(80 mg,2次/d)的治療國內無作者報道。由于埃索美拉唑市場價格較高(每盒7片、每片20 mg，價格90～95元之間)，每日口服80 mg(40 mg、2次/d)埃索美拉唑需要50元以上，因老年患者經(jīng)濟條件差，接受昂貴的藥物治療較困難，部分患者放棄，隨后失訪，故大劑量埃索美拉唑治療老年rGERD無法進行統(tǒng)計分析。

老年GERD患者PPI藥物更換次數(shù)多，常用藥物有奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，初有效。見圖1。

圖1　老年GERD患者PPI更換頻率示意圖

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1心理因素在兩組GERD患者中的影響老年組GERD患者中64.03%有焦慮、抑郁癥狀，或焦慮合并抑郁，相比非老年組(40.19%)有明顯差異(P<0.05)。非老年組GERD合并焦慮、抑郁等精神心理因素患者84例，其中男30例(35.71%)，女54例(64.29%)，差異顯著(P<0.05)。老年組GERD合并焦慮、抑郁等精神心理因素患者235例，其中男120例(51.06%)，女115例(48.94%)，無明顯差異(P>0.05)。

2.2黛力新治療rGERD療效評價本次調查入組患者中完整完成SAS和SDS調查的非老年組GERD患者有153例，其中84例(54.9%)伴有焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁。簽署知情同意并接受黛力新(早晨、中午各頓服1片)治療20 d的患者共80例，其中女56例，男24例。SAS、SDS正常(<50分)、癥狀問卷(RDQ)12分且自身癥狀改善的患者72例，有效率90%，無效的患者多以病程長及焦慮合并抑郁的為主。完整完成SAS和SDS調查的老年組GERD患者有48例，其中40例(83%)有焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁。簽署知情同意并接受黛力新(早晨頓服1片)治療20 d的患者共34例，其中女19例，男15例。SAS、SDS正常(<50分)、RDQ<12分且自身癥狀改善的患者26例，有效率76.47%，其中無效的以病程長及焦慮合并抑郁的為主。

3討論

歐美國家老年GERD患者增多表現(xiàn)更為突出，其發(fā)病率可高達20%～35%，國內相關文獻報道老年人糜爛性GERD內鏡檢出率(8.9%)較中青年(4.3%)明顯升高〔4〕，由于老年人食管下括約肌壓力較非老年人低、食管裂孔疝發(fā)生率高、食管蠕動能力下降、胃排空時間延長、能力低下、食管黏膜再生修復能力低下等因素，導致老年人GERD的患病率、危險因素隨年齡的增加而上升〔5〕。而且因為老年人食管痛覺下降、對胃酸或某些外源性刺激敏感性不高導致臨床癥狀不典型，可能實際患病率會更高。El-Serag等〔6〕曾報道肥胖可視為GERD和反流性食管炎的一個獨立危險因素。普遍認為，進食油膩食物可使胃排空時間延長及增加食管裂孔疝機會，進一步加重胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜的損害，易患GERD。乙醇可刺激胃酸分泌增加，進一步使胃內容積增大，導致食管下括約肌一過性松弛，易患GERD。吳歡等〔7〕認為，在防治GERD方面避免不良的飲食及生活習慣可作為治療GERD的一線方案。故如在非老年階段向老年階段發(fā)展過程中戒煙酒、控制肥胖、加強心理鍛煉，可以減少老年GERD的患病率，目前國內外尚未對該方面做大規(guī)模的研究調查。老年患者PPI藥物更換次數(shù)多，常用藥物有奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，初有效，有效的原因與這些藥物代謝方式不同有關。藥物的更換及交替服用在一段時間內可改善癥狀，尚不除外與心理暗示有關，治療后癥狀并未見明顯緩解多見于伴有嚴重心理障礙的患者。

部分國外學者對rGERD定義有以下幾種觀點〔8～10〕：①經(jīng)PPI治療后癥狀仍持續(xù)的GERD。②PPI治療2次/d、4～8 w，沒有顯著效果的GERD。③PPI治療過程中因反流引起食管黏膜損傷或癥狀沒有消失的GERD。國內個別研究學者采用雙倍劑量的PPI治療12 w無效的定義〔11〕。老年人由于生理功能明顯衰退，軀體疾病的影響更易產(chǎn)生抑郁、悲傷、情感脆弱等情緒，特別是老年慢性病患者，普遍存在不同程度的心理障礙。本研究結果認為心理障礙是促成rGERD發(fā)生的危險因素，GERD合并心理障礙可廣義定義為rGERD。

心理障礙是促成rGERD發(fā)生的危險因素，也是治療難點。焦慮、抑郁可作為癥狀較重GERD的基礎研究。研究顯示，部分患者很難于心理衛(wèi)生科就診接受治療，會使一些老年GERD患者治療效果不盡人意。國內外已有大量相關文獻報道證實，常規(guī)抑酸藥PPI聯(lián)合抗焦慮及抑郁藥物黛力新治療rGERD，見效快、癥狀改善突出、副作用較小，易被患者接受〔12～15〕。本文研究也證明這一有效性，是否長期應用并未見報道。心理醫(yī)師對老年GERD的指導治療其有效性、安全性會更大。

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〔2015-04-10修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王英凱(1963-)，男，教授，碩士生導師，主要從事功能胃腸疾病的基礎與臨床研究。

〔中圖分類號〕R57

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2964-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.066

1吉林大學白求恩第一醫(yī)院老年內科

第一作者：徐龍(1988-)，男，碩士，主要從事功能胃腸疾病的基礎與臨床研究。