馬琳玉

摘要：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展至今，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的目標(biāo)，它也在切切實(shí)實(shí)地發(fā)揮著利國(guó)、利民作用。但是，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)背景下建立起來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面對(duì)當(dāng)今的社會(huì)環(huán)境，不可避免地會(huì)面臨諸多問(wèn)題，主要表現(xiàn)為制度建設(shè)上的城鄉(xiāng)分割、醫(yī)療資源的分布不均、經(jīng)管體制的不合理。針對(duì)這些問(wèn)題，徐州市進(jìn)行了一些實(shí)踐和探索，為解決這些問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化提供了一些借鑒與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化；碎片化；實(shí)踐探索

中圖分類(lèi)號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-913X（2016）06-0015-03

Abstract：The development of China's medical insurance system has been basically achieved the goal of universal coverage. It also in earnest to plays a beneficial role.However， under the background of planned economy， the basic medical insurance system is faced with many problems， which will inevitably face many problems in the current social environment.The main performance of the system construction of urban and rural areas， the uneven distribution of medical resources， the operating system is not reasonable.In order to solve these problems， and promote the integration of urban and rural health insurance provides some references and suggestions.

Key words：Medical insurance for urban and rural integration； fragmentation； practice and exploration

我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)是在供給和需求的雙層因素博弈下采取打補(bǔ)丁式的政策發(fā)展戰(zhàn)略，其直接后果就是社會(huì)保險(xiǎn)的制度呈“碎片化”分布?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)制度不可缺少的一部分，也面臨著同樣的困境。我們不能僅僅滿足于制度層面的全覆蓋，而是要更進(jìn)一步地打破城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度分立運(yùn)行的局面，實(shí)現(xiàn)全方位的城鄉(xiāng)一體化。隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，城鄉(xiāng)界限逐漸模糊，這種多元分割、以戶籍為依托的醫(yī)療保險(xiǎn)制度將難以適應(yīng)當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境。無(wú)論是十八大報(bào)告中提到的“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，還是中共中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布的新醫(yī)改的內(nèi)容都顯示出醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的大勢(shì)所趨，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化已經(jīng)成為城鄉(xiāng)一體化的重要課題。

位于江蘇西北部的徐州市，是江蘇與其他鄰近三省河南、山東、安徽的交界處，也是東部沿海地區(qū)與中部地區(qū)、上海經(jīng)濟(jì)區(qū)與環(huán)渤海經(jīng)濟(jì)圈的結(jié)合部，其獨(dú)特的地理位置和穩(wěn)步增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)決定了，在整合三大醫(yī)保制度、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化時(shí)必然兼具共性與個(gè)性的特點(diǎn)。

一、徐州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

徐州市2014年末全市戶籍人口1023.52萬(wàn)人，常住人口為862.83萬(wàn)。就經(jīng)濟(jì)方面而言，全年完成地區(qū)生產(chǎn)總值4963.91億元。居民收入在持續(xù)的穩(wěn)定增長(zhǎng)中，全市全體居民的人均可支配收入已經(jīng)增至1.8萬(wàn)元，其中，城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入達(dá)到2.4萬(wàn)元；農(nóng)村居民人均可支配收入則比城市居民少了一萬(wàn)多元，但也已經(jīng)有1.2萬(wàn)元 ，不可否認(rèn)的是農(nóng)村居民收入增速明顯要快于城鎮(zhèn)居民。全市居民的人均消費(fèi)支出業(yè)已達(dá)1.2萬(wàn)元，其中，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的人均消費(fèi)支出分別為1.5萬(wàn)和9千元。根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，徐州的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)喜人，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全。截至2014年末各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一共有4619個(gè)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院占159個(gè)，共有衛(wèi)生服務(wù)人員4.7萬(wàn)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占有9575人，各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總病床數(shù)4.62萬(wàn)張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院配備9643張。平均每千人占有病床數(shù)為5.36張，衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)5.45人[ 2014年徐州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展公報(bào)]。

為了實(shí)現(xiàn)保障全體居民的目標(biāo)，響應(yīng)國(guó)家、省和徐州市醫(yī)保有關(guān)文件精神，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步改革，2013年初經(jīng)申報(bào)批準(zhǔn)，徐州市人力資源和社會(huì)保障局先后印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法的通知》《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保障體系。當(dāng)前，在徐州各級(jí)政府的努力下，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已超過(guò)95%，新農(nóng)合參合率更是達(dá)到100%。

徐州市在醫(yī)保建設(shè)方面已經(jīng)有了不菲的成績(jī)，制度上的全覆蓋已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，但是，三維分立的制度在參保形式、籌資標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面存在較大差異，這種碎片化的制度在加速的城鎮(zhèn)化進(jìn)程中面臨著許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

二、三維分立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

顯而易見(jiàn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了例如公務(wù)員群體之類(lèi)的一些細(xì)分化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度外，大體上呈現(xiàn)出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系獨(dú)立運(yùn)行的局面。這種三維分立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

（一）補(bǔ)丁式的全覆蓋意味著制度上城鄉(xiāng)分割的情況仍然十分明顯

比如參保費(fèi)用由單位和個(gè)人共同承擔(dān)的徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工，參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納，在職職工以上年度本人工資的2%繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合費(fèi)用則是由個(gè)人繳納，政府資助、集體扶持共同組成。就償付水平而言，以普通的門(mén)診統(tǒng)籌待遇為例，徐州市參加新農(nóng)合的患者在徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門(mén)診可補(bǔ)償費(fèi)用為45%[徐州市衛(wèi)生局網(wǎng)站]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例是50%，一個(gè)統(tǒng)籌年度最高補(bǔ)助限額為380元。而城鎮(zhèn)職工享受的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇是：一個(gè)統(tǒng)籌年度里，個(gè)人累計(jì)支付費(fèi)用達(dá)到上年度徐州市在崗職工年平均工資7%以上的部分，按照門(mén)診慢性病的補(bǔ)助比例及時(shí)給予補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為1000元[徐州市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)]。不同的L7-種，形成了不同的報(bào)銷(xiāo)比例，不同的經(jīng)管機(jī)構(gòu)，水平迥異的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，籌資標(biāo)準(zhǔn)、償付水平因險(xiǎn)種、城鄉(xiāng)區(qū)別各異，使參保人面臨著“同病不同命”的尷尬境地，同時(shí)也給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了不便。

（二）醫(yī)療資源分配的不合理也極易引發(fā)各類(lèi)社會(huì)問(wèn)題

就以徐州市的翟山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，它的衛(wèi)生配備、技術(shù)水平都很強(qiáng)，但是卻以職工醫(yī)保病人為主，參加居民醫(yī)保的病人在該社區(qū)就診時(shí)，首診報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，這就造成了較高的患者轉(zhuǎn)診率以及流失率。并且，雖然該衛(wèi)生服務(wù)中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，但是參保新農(nóng)合的患者卻不能就診。此外，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)、數(shù)量和財(cái)政投入等都相差懸殊，醫(yī)護(hù)人員大多希望在城市的大中型醫(yī)院工作，農(nóng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員基本都學(xué)歷低、水平有限，并且流動(dòng)性強(qiáng)，很多疾病在農(nóng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都無(wú)法醫(yī)治。從而導(dǎo)致大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)庭冷落。這也是大處方、醫(yī)療過(guò)度、高度依賴(lài)先進(jìn)設(shè)備等問(wèn)題總是集中在大型醫(yī)院的主要原因。

社會(huì)保險(xiǎn)制度實(shí)際上是對(duì)國(guó)民收入的再分配，本質(zhì)上是為了維護(hù)社會(huì)公平，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容之一醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必然要以社會(huì)保險(xiǎn)制度的原則為原則，而就現(xiàn)實(shí)而言，這種不同群體享有不同待遇的情況嚴(yán)重違背了公平、正義、共享的社會(huì)保障制度核心價(jià)值理念，影響了社會(huì)和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）經(jīng)辦主體的分割和管辦的分立給財(cái)政和監(jiān)管帶來(lái)了巨大的壓力

勞動(dòng)和社會(huì)保障局主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生局則主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這種經(jīng)辦主體分割的情況，導(dǎo)致了諸多問(wèn)題。首先衛(wèi)生部門(mén)出臺(tái)的新農(nóng)合政策要求農(nóng)業(yè)戶口以戶為單位參保，而按照勞動(dòng)合同法，企業(yè)職工必須參加職工醫(yī)保，人事部門(mén)出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的相關(guān)政策要求城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)業(yè)戶口又存在交叉的情況，這不僅造成了大量的重復(fù)參保，導(dǎo)致了財(cái)政補(bǔ)貼的巨額浪費(fèi)，而且給參保人員造成了諸多不便，造成了參保信息查詢(xún)困難、待遇領(lǐng)取不便等問(wèn)題，阻礙了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。就管理體制而言，一方面不一致的權(quán)力主體有各自的利益訴求，必然導(dǎo)致各自為營(yíng)的局面，增加了管理的成本和難度，另一方面由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管辦不分造成了監(jiān)督的缺位，容易引發(fā)“監(jiān)守自盜”等腐敗現(xiàn)象。2013年徐州市破獲了一個(gè)騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的特大案件，涉案人員竟是社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，涉案金額達(dá)到五百余萬(wàn)，之所以會(huì)發(fā)生這樣的違法犯罪行為，除了醫(yī)務(wù)人員自身道德素質(zhì)的缺失，更重要的一點(diǎn)就是監(jiān)管的不利。正是缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，才讓違法犯罪人員有恃無(wú)恐、有機(jī)可乘。

三、徐州市在醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化方面的實(shí)踐探索

碎片化的醫(yī)療保障制度受到了越來(lái)越多的質(zhì)疑，醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的呼聲越來(lái)越高，順應(yīng)時(shí)勢(shì)，徐州市也在朝著醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的方向前進(jìn)，為此做了許多努力，進(jìn)行了一些有益的探索。

在政策制定方面，徐州市衛(wèi)生局等相關(guān)部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的意見(jiàn)》，提出了一個(gè)總目標(biāo)，即到2015年鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)急診量要占到當(dāng)?shù)亻T(mén)急診總量的80%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的住院服務(wù)要占到總住院服務(wù)的50%左右，爭(zhēng)取縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%。此外，還提出了推動(dòng)市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作等保障措施，這在很大程度上縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，進(jìn)而促進(jìn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與發(fā)展。

在資源分布方面，2014年徐州市新增省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25個(gè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個(gè)、新增村衛(wèi)生室38個(gè)，有33個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成了提檔升級(jí)。無(wú)論是在數(shù)量還是質(zhì)量方面，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有了很大的提高[2014年徐州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展公報(bào)]。

經(jīng)辦管理方面，徐州市取得了重大的突破，開(kāi)辟了一條獨(dú)特的醫(yī)保監(jiān)管之路。徐州市于2014年，成立了全國(guó)第一個(gè)“醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心”，配備11名專(zhuān)職工作人員。市區(qū)有203家一級(jí)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被視頻監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋在內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了視頻圖像與系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)的同步顯示，還可以對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行在線“無(wú)死角”的動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保中心組織研發(fā)了以醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)為核心的升級(jí)版系統(tǒng)也在9月份正式投入運(yùn)行，該系統(tǒng)借助計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和深入分析，形成了事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯“三位一體”的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系，這有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)管理。

四、徐州市未來(lái)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展建議

盡管徐州市在醫(yī)保一體化的道路上跨出了一大步，但是仍然存在許多的不足之處，隨著新醫(yī)改的推出、醫(yī)改的不斷深入，如若不作出更多的努力，徐州必然會(huì)在一體化的道路上被拋棄，為此，提出以下幾點(diǎn)建議。

首先，在制度建設(shè)上，發(fā)展多層次保障，要求發(fā)展兼顧城鄉(xiāng)、兼顧不同群體、兼顧個(gè)體的保障需求，在一個(gè)統(tǒng)一規(guī)劃和設(shè)計(jì)的制度框架下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)有別的制度體系。比如在統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例的前提下，分設(shè)不同檔次繳費(fèi)，在政府控制投入的情況下，也能使參保獲得更多的自主權(quán)。從其他地區(qū)的試點(diǎn)情況來(lái)看，三保合一的條件還不成熟，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在籌資標(biāo)準(zhǔn)和償付水平等方面差距較小，可以首先從“三主體”制度框架過(guò)渡為“二主體”制度框架，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合，從而為三保合一提供條件，進(jìn)而促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的發(fā)展。當(dāng)然目前的首要任務(wù)還是提高現(xiàn)行新農(nóng)合的繳費(fèi)和保障水平，逐步提高統(tǒng)籌層次和管理水平，進(jìn)一步縮小城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的差距，為兩保合一奠定基礎(chǔ)。

其次，為確保醫(yī)療資源布局更合理，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差異的問(wèn)題，首先要注重醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，輸出更多的“愿意去、主動(dòng)去”基層的全方面、高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人才。其次，政府應(yīng)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員給予更多政策上的扶持和優(yōu)待，對(duì)選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者也給予一定的鼓勵(lì)，比如提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例等。最后對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)方面，政府應(yīng)該加大投入、完善設(shè)施配備、提高醫(yī)療水平。

再者，就監(jiān)管方面而言，應(yīng)當(dāng)設(shè)立統(tǒng)一的管理部門(mén)，使三大醫(yī)保制度能夠?qū)崿F(xiàn)管理職能上的統(tǒng)一，從而大大減少管理成本，保證醫(yī)?；鹂茖W(xué)高效運(yùn)行。在設(shè)立統(tǒng)一的管理部門(mén)時(shí)不需要“另起爐灶”，可以從現(xiàn)行的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員中抽調(diào)，重點(diǎn)是現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和人員的分離。如此，在現(xiàn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還未整合的情況下可以起到相互制約的作用，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合后可形成獨(dú)立的管理部門(mén)。在設(shè)立管理部門(mén)時(shí)也可借鑒一些昆山、鎮(zhèn)江等地的一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前昆山等地的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已由社保中心統(tǒng)一管理，為三類(lèi)保險(xiǎn)制度的相互銜接奠定了基礎(chǔ)。

總之，徐州市在大的政策背景下，緊跟國(guó)家的腳步，結(jié)合自身的特點(diǎn)，雖然面臨著方方面面的困境，但是已經(jīng)初步走出了一條兼具共性與特性的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的道路，為更多的地區(qū)提供一些經(jīng)驗(yàn)與借鑒。中共十八屆三中全會(huì)中提到“必須健全體制機(jī)制，推進(jìn)城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置，完善城鎮(zhèn)化健康發(fā)展體制。”“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。”這都充分說(shuō)明了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是發(fā)展的必由之路。

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