趙鐵夫，馬涵英，許學(xué)敏，張　衡，溫紹君

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京　100029

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五星教學(xué)法在住院醫(yī)師醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用研究

趙鐵夫，馬涵英，許學(xué)敏，張衡，溫紹君

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029

【摘要】：目的探討五星教學(xué)法在住院醫(yī)師醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法全部住院醫(yī)師按照參加培訓(xùn)時(shí)間不同分為2組，傳統(tǒng)教學(xué)法組（對(duì)照組）48人，以教師為中心、書本為中心和課堂為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，穿插案例講授；五星教學(xué)法組（教改組）206人，以聚焦問題、激活舊知識(shí)、論證新知識(shí)、應(yīng)用新知識(shí)和融會(huì)貫通5步進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果兩組間各項(xiàng)得分對(duì)比統(tǒng)計(jì)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容興趣方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.788）；教改組對(duì)學(xué)習(xí)后自認(rèn)為對(duì)溝通有策略和信心方面、對(duì)課程的興趣及是否愿意參加后續(xù)學(xué)習(xí)方面得分優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論將五星教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)患溝通的教學(xué)中，可以更好地激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，有效地改善了住院醫(yī)師在溝通過程中的畏難情緒，得到了良好的醫(yī)患溝通效果。

【關(guān)鍵詞】：五星教學(xué)；醫(yī)患溝通；應(yīng)用

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604027

醫(yī)患溝通（doctor-patient communication）技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分。國際醫(yī)學(xué)教育組織（institute for international medical education，IIME）2002年4月發(fā)表的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（globalminimum essential requirements in medical education，GMER）中，交流與溝通技能是其7大領(lǐng)域之一［1］。近年來，特別是2009年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來，患方投訴數(shù)量呈井噴式增長，國內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開始重視對(duì)在職醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，《醫(yī)患溝通》等課程相繼推出［2-5］。

隨著北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的進(jìn)一步深入，尋找適應(yīng)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法也變得越發(fā)重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終身教育的承前啟后的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。由于住院醫(yī)師身處臨床工作第一線，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)其教育的效果有限。我們嘗試在教學(xué)中應(yīng)用五星教學(xué)法對(duì)規(guī)范化培養(yǎng)中的住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　研究資料與方法

1.1研究資料

選擇北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1階段住院醫(yī)師254人進(jìn)行培訓(xùn)及測(cè)評(píng)。

1.2研究方法

按照參加培訓(xùn)時(shí)間不同分為2組，傳統(tǒng)教學(xué)法組（對(duì)照組）48人，五星教學(xué)法組（教改組）206人。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照以教師為中心、書本為中心和課堂為中心的教學(xué)方式進(jìn)行，穿插案例講授；教改組應(yīng)用五星教學(xué)法授課，即聚焦問題、激活舊知識(shí)、論證新知識(shí)、應(yīng)用新知識(shí)和融會(huì)貫通5步。

參與培訓(xùn)的人員在培訓(xùn)后填寫調(diào)查問卷，統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一回收。問卷內(nèi)容包括：通過學(xué)習(xí)，是否對(duì)醫(yī)患溝通內(nèi)容感興趣；是否對(duì)課程感興趣；是否對(duì)未來的醫(yī)患溝通有策略；是否對(duì)未來的醫(yī)患溝通有信心；是否還愿意參加此類課程。評(píng)分按照完全沒有、比較沒有、一般、比較有和非常有給分（1～5分）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Epi-data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙輸?shù)姆椒?，檢查錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師共254人，其中男性102（40.2%）人，女性152人（59.8%）；內(nèi)科系統(tǒng)189人（74.4%），外科系統(tǒng)65人（25.6%）。共發(fā)放問卷254份，收回249份，回收率98.0%。兩組間住院醫(yī)師性別構(gòu)成比及內(nèi)、外科比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

表1　組間住院醫(yī)師性別構(gòu)成比及內(nèi)、外科比例比較

兩組間各項(xiàng)得分對(duì)比統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，對(duì)教學(xué)內(nèi)容興趣方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)學(xué)習(xí)后自認(rèn)為對(duì)溝通有策略和信心方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對(duì)課程的興趣及是否愿意參加方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），如表2所示。

表2　兩組間問卷得分比較

3　討論

五星教學(xué)法是美國楊百翰大學(xué)夏威夷分校的Merrill MD教授推崇的一種有別于傳統(tǒng)教學(xué)的教育方法，可以有效地改進(jìn)在線教學(xué)、多媒體教學(xué)或者電子教學(xué)技術(shù)學(xué)習(xí)中只重視信息呈現(xiàn)、忽略有效教學(xué)特征的弊端［6-10］。其教學(xué)方法的實(shí)質(zhì)是將具體的教學(xué)任務(wù)通過在循序漸進(jìn)的解決實(shí)際問題情境中來完成［11-13］。

在使用五星教學(xué)法過程中，講授者首先向?qū)W習(xí)者呈現(xiàn)所要講授的問題，然后圍繞這個(gè)問題激活已經(jīng)掌握的知識(shí)，逐漸展示如何從學(xué)過的知識(shí)體系中引入新的未學(xué)知識(shí)，并將新知識(shí)應(yīng)用到解決問題或完成整體任務(wù)中去，最后融會(huì)貫通。具體的說，五星教學(xué)法包括5個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)容，即：①聚焦問題（problem-centered）：指只有在學(xué)習(xí)內(nèi)容與學(xué)習(xí)者的工作及生活息息相關(guān)時(shí)，學(xué)習(xí)者才會(huì)真正積極、主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)；②激活舊知（activation）：指教學(xué)中需要“激活”學(xué)習(xí)者既往相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)；③論證新知（demonstration）：指對(duì)新的知識(shí)從認(rèn)知不足到逐漸了解，并經(jīng)過獨(dú)立思考逐漸接受的過程；④應(yīng)用新知（application）：指學(xué)習(xí)者嘗試應(yīng)用剛剛理解的知識(shí)或技能；⑤融會(huì)貫通（integration）：指促進(jìn)學(xué)習(xí)者將新的知識(shí)和技能應(yīng)用到學(xué)習(xí)和生活中［14］。

以醫(yī)患溝通中“壞消息告知”的學(xué)習(xí)為例：

設(shè)定背景：患者明確診斷為重癥冠心病，擬行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失?！氖翌潉?dòng)，血壓不能維持，被迫轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下輔助手術(shù)。這一結(jié)果雖然暫時(shí)挽救了患者生命，但是對(duì)患者全身各器官的打擊也是巨大的，患者可能在接下來的監(jiān)護(hù)治療中耗費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用，部分患者可能遺留暫時(shí)性或永久性的并發(fā)癥甚至失去生命。醫(yī)師向患者家屬交代上述內(nèi)容，即進(jìn)行病情告知時(shí)有助于其對(duì)病情的了解及對(duì)進(jìn)一步治療的積極配合。以下是我們?cè)诓∏楦嬷慕虒W(xué)過程中，應(yīng)用五星教學(xué)方法實(shí)施的情況。

①聚焦問題：“壞消息告知”是醫(yī)患溝通中最復(fù)雜的內(nèi)容，這個(gè)消息勢(shì)必給聽到者帶來不利的影響，甚至迫使其對(duì)今后的生活做出不情愿的改變；此外，“壞消息告知”做的不好時(shí)，得到消息者可能出現(xiàn)情緒激動(dòng)，甚至“責(zé)備捎信人”，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)過無人告知壞消息的現(xiàn)象。

作為一個(gè)醫(yī)師必須遵循的法律法規(guī)，而知情同意權(quán)是醫(yī)患溝通中患方重要的權(quán)利之一，即醫(yī)師對(duì)患者所采取的任何診療措施都要使患者充分知情，獲得患者或者家屬的同意后才可以進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療操作。在人文醫(yī)學(xué)診療體系中，患者才是疾病治療的核心，一切醫(yī)療行為都要有患者的同意乃至于參與才能夠稱得上是可信的治療。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員最怕遇到“非預(yù)期病情變化”的告知，直接告知會(huì)使家屬不能接受，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)患沖突，不告知又侵犯患者及家屬的知情同意權(quán)。在教學(xué)中，要直接明確指出此種情況，并指導(dǎo)或要求學(xué)習(xí)者根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)處理，既不能回避，又不能簡(jiǎn)單說明?；颊咴谛g(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)需要如實(shí)告知，不能推諉，使患者家屬知情權(quán)受到損害，既要使其正視現(xiàn)實(shí)，還要使其對(duì)治療前景有所期待。

②激活舊知：通過以往學(xué)習(xí)的“換位思考”“建立和諧的伙伴關(guān)系”等舊有知識(shí)與技能出發(fā)，分析問題與處理原則。

與患者及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。教學(xué)中，我們嘗試激活既往心理學(xué)關(guān)于認(rèn)知的概念，探討達(dá)到認(rèn)知效果最佳的狀態(tài)，即“循序漸進(jìn)，逐步接受”原則，將不良事件逐步向家屬透露，掌握節(jié)奏，并不斷給予其希望。

③論證新知：逐步引入“壞消息告知”的三個(gè)步驟及相應(yīng)要點(diǎn)，提出完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

在教學(xué)中，我們提出“壞消息告知”可以分為三個(gè)階段：

早期是創(chuàng)建氛圍，事先準(zhǔn)備一個(gè)獨(dú)處的環(huán)境，最理想的是一間關(guān)著門的辦公室，免除打擾，讓所有的人入座；如有可能，給家屬倒杯水；向家屬做自我介紹，并詢問每個(gè)人的名字及與患者的關(guān)系；接下來為家屬將要聽到的壞消息提供前兆，“很遺憾，手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)并不像我們想象的那樣樂觀……”。

中期是一個(gè)解釋問題和對(duì)家屬進(jìn)行教育的過程。醫(yī)師需要判定患者家屬對(duì)聽到“壞消息”后的理解能力。例如：家屬是名醫(yī)務(wù)人員，他對(duì)術(shù)中出現(xiàn)病情變化的理解能力就會(huì)強(qiáng)于一個(gè)沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的家屬；對(duì)家屬進(jìn)行教育要根據(jù)家屬需要知道的內(nèi)容而靈活掌握，當(dāng)?shù)玫叫g(shù)中出現(xiàn)非預(yù)期病情變化的時(shí)候，家屬希望得到的信息是“患者會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)后遺癥？醫(yī)療支出會(huì)不會(huì)大幅度增加？”，等；在傳達(dá)“壞消息”的同時(shí)，醫(yī)師也要表達(dá)出悲傷的情緒，同不帶個(gè)人情感因素的醫(yī)師相比，家屬更喜歡眼中含淚的醫(yī)師；醫(yī)師在告知“壞消息”時(shí)也要探尋患者和家屬的精神文化支持體系，確定家屬中的“負(fù)責(zé)人”；最為重要的是，要給予家屬以希望，“這種事情以前也發(fā)生過，特別是重患者中，患者并不是都出現(xiàn)了生命危險(xiǎn)，特別是在我們常規(guī)做出反應(yīng)預(yù)案的情況下，……”。

后期是一個(gè)安排下次溝通的時(shí)間和內(nèi)容，目的是使“壞消息”的收聽者得到進(jìn)一步的支持與希望，“如果沒有其他疑問，我們明天上午9點(diǎn)還在這里再談?wù)劷褚沟牟∏樽兓?，希望那個(gè)時(shí)候，我能給大家?guī)砗孟?，如果病情有突發(fā)的變化，我會(huì)隨時(shí)聯(lián)系各位……。

④實(shí)踐新知：利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）參與，學(xué)習(xí)者進(jìn)行角色扮演，按照標(biāo)準(zhǔn)化的技能要求實(shí)踐“壞消息告知”［15-16］。

我們?cè)诮虒W(xué)中，要求學(xué)習(xí)者在與SP交流過程中了解其所扮演角色的工作性質(zhì)、受教育程度用以評(píng)估溝通的難易程度，在此基礎(chǔ)上去解釋疾病將會(huì)更加有的放矢。

⑤融會(huì)貫通：在教學(xué)中，講授者鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者在臨床教師指導(dǎo)下嘗試建立個(gè)性化的溝通模式，以達(dá)到能夠應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

在教學(xué)中，我們鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者在臨床教師指導(dǎo)下嘗試真實(shí)的面向患者交流，交代病情、要實(shí)施的醫(yī)療措施及可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，同時(shí)注意談話的技巧，避免對(duì)患者造成不良后果。與此同時(shí)，認(rèn)真歸納總結(jié)醫(yī)療告知的有效措施和策略技巧，通過循序漸進(jìn)實(shí)踐的過程使每個(gè)學(xué)習(xí)者均有機(jī)會(huì)展示其所學(xué)的新知識(shí)，引導(dǎo)他們對(duì)所學(xué)知識(shí)技能的質(zhì)疑、反思和辨析，鼓勵(lì)其在臨床工作中應(yīng)用所學(xué)知識(shí)針對(duì)不同患者探索個(gè)體化溝通模式。

該研究顯示，無論采取何種教學(xué)方法，培養(yǎng)中的住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通的興趣均未表示“感興趣”，其平均得分顯示，住院醫(yī)師對(duì)這一領(lǐng)域話題的冷漠與當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀是吻合的。1989年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在《福岡宣言》中就指出：所有醫(yī)師必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。目前，在醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育界學(xué)者的共識(shí)。從這一點(diǎn)上看，加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育，提高教學(xué)成果確實(shí)迫在眉睫。為此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主管部門有必要制定相關(guān)的制度保證其順利實(shí)施，將醫(yī)患溝通教育納入到整個(gè)教學(xué)計(jì)劃，并建議把醫(yī)患溝通能力納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中。

在該研究中我們還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過五星教學(xué)法的教學(xué)，學(xué)習(xí)者自認(rèn)為對(duì)溝通有了自己的策略和信心，這一程度遠(yuǎn)高于經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)者；而且，經(jīng)過五星教學(xué)法教學(xué)的學(xué)習(xí)者在對(duì)再次參加此類課程的興趣高于應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)習(xí)者。由此可見，運(yùn)用五星教學(xué)方法對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行溝通能力的培養(yǎng)，能夠更好地激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，改善住院醫(yī)師在溝通過程中的畏難情緒。

該研究也存在一些不足，例如因?yàn)殡S訪結(jié)果尚未統(tǒng)計(jì)，所以沒有給出不同教學(xué)法學(xué)習(xí)者在臨床實(shí)際工作情況中醫(yī)患溝通的差異。隨著研究的進(jìn)一步深化，我們將在后續(xù)總結(jié)報(bào)道。

綜上所述，將五星教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)患溝通的教學(xué)中，可以更好地激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，有效地改善住院醫(yī)師在溝通過程中的畏難情緒，以期得到良好的醫(yī)患溝通效果，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

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【中圖分類號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287（2016）04-0462-04

基金項(xiàng)目：首都醫(yī)科大學(xué)校長基金項(xiàng)目（13JYⅣY127）；北京市教育規(guī)劃“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目（DEB14142）

收稿日期：2015-12-29

作者簡(jiǎn)介：趙鐵夫（1974-），男，山西文水人，主任醫(yī)師，副教授，碩士，主要研究方向：心臟外科、人文醫(yī)學(xué)教學(xué)。

通訊作者：馬涵英（1972-），女，江蘇無錫人，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：心臟內(nèi)科、醫(yī)學(xué)教育。電話：13370103516；E-mail：mahanying@126.com

Application of 5-star teaching method to teaching residents doctor-patient communication

Zhao Tiefu，Ma Hanying，Xu Xuemin，Zhang Heng，Wen Shaojun
Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

【Abstract】：ObjectiveTo discuss the application outcome of 5-star teaching method to teaching residents doctor-patient communication.MethodsAll the trained residents were divided according to training time into traditional teaching method group（control group，n=48）and 5-star teaching method group（reform group，n=206）.The control group was taught with teacher-centered，textbook-centered and classroom-centered teaching modes plus case study.The reform group received 5-step teaching：problem-focused，activating old knowledge，verifying new knowledge，applying new knowledge，and mastering new knowledge through a complete study.ResultsThe scores in interest in teaching content were not significantly different between the two groups（P=0.788），and the reform group got higher scores than the control group in post-study perception of communication strategies，confidence，interest in the course and willingness to participate in the follow-up study（all P＜0.05）.ConclusionIntroducing 5-star teaching method into doctor-patient communication teaching can better stimulate the residents' learning enthusiasm and effectively overcome their fear during communication with patients，which has achieved satisfactory doctor-patient communication effects.

【Key words】：5-star teaching method；doctor-patient communication；application