楊曉燕，羅黎力，熊　英，石　晶

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，成都　610041

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·臨床教學(xué)·

淺析兒科實習(xí)教學(xué)中存在的問題

楊曉燕，羅黎力，熊英，石晶

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，成都610041

【摘要】：以某高校醫(yī)學(xué)院臨床實習(xí)醫(yī)師為研究對象，采用問卷調(diào)查分析實習(xí)醫(yī)師對兒科臨床實習(xí)情況的總體感受，了解目前兒科臨床實習(xí)教學(xué)中存在的主要問題，以期根據(jù)具體問題進行相應(yīng)的教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅53.3%的實習(xí)醫(yī)師在結(jié)束兒科輪轉(zhuǎn)后獲得了預(yù)期收獲，且教學(xué)雙方在教學(xué)活動中存在著許多問題。因此，應(yīng)當(dāng)增加教學(xué)雙方的溝通，根據(jù)實際情況給予正確的引導(dǎo)，才能獲得滿意的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】：問卷調(diào)查；兒科；臨床教學(xué)

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604025

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中必不可缺的重要環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)療活動的開始。雖然臨床實習(xí)得到了教師和學(xué)生的重視，但在實際的教學(xué)活動中依然存在著許多問題［1］。而作為一門專業(yè)性、實用性很強的臨床學(xué)科，由于患者人群的特殊性，臨床教學(xué)難度遠高于其他學(xué)科。同時，受各方面因素影響，醫(yī)學(xué)生對兒科學(xué)學(xué)習(xí)積極性相對較低，帶教教師的積極性亦難以充分發(fā)揮，使得兒科實習(xí)教學(xué)面臨著巨大挑戰(zhàn)，各種針對提高兒科臨床教學(xué)效果的探討研究層出不窮［2-3］。因此，通過對完成兒科輪轉(zhuǎn)的部分實習(xí)醫(yī)師進行問卷調(diào)查，了解其對兒科臨床實習(xí)的總體感受，明確目前兒科臨床實習(xí)中存在的主要問題，才能針對這些問題進行相應(yīng)的對癥施治，提高整體教學(xué)質(zhì)量。

1　對象與方法

1.1研究對象

以2014年1月—2014年12月在某高校醫(yī)學(xué)院完成兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生為研究對象，包括臨床五年制和臨床八年制。

1.2調(diào)查內(nèi)容

采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查問卷主要包括三方面的內(nèi)容：兒科臨床實習(xí)的總體印象、臨床實習(xí)教學(xué)中存在的不足以及對自身所存在問題的認識。

1.3統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，分類資料采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，分類變量使用卡方檢驗比較組間差異，等級變量使用秩和檢驗比較組間差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

共發(fā)放問卷110份，回收問卷109份，問卷回收率為99.1%；其中有效問卷105份，占96.3%。在有效調(diào)查問卷中，來自臨床五年制的問卷占65份，占61.9%；來自臨床八年制的問卷40份，占38.1%。

2.2兒科臨床實習(xí)的總體印象

在接受調(diào)查的105名實習(xí)醫(yī)師中，共有56名（53.3%）認為通過兒科輪轉(zhuǎn)實習(xí)后取得了預(yù)期的收獲。其中，臨床五年制及臨床八年制的實習(xí)醫(yī)師中認為取得預(yù)期收獲者所占比例分別為52.3%（34/67）及55.0%（22/40），其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.072，P=0.842）。

從所獲得的收獲方面來看，共有46名（43.8%）實習(xí)醫(yī)師認為通過兒科輪轉(zhuǎn)實習(xí)后鍛煉了自己的臨床思維、開拓了自己的思路；35名（33.3%）實習(xí)醫(yī)師認為在輪轉(zhuǎn)過程中理論知識得到補充；其余24名（22.9%）實習(xí)醫(yī)師認為自己的基礎(chǔ)操作能力得以鍛煉。所獲得的收獲在臨床五年制及臨床八年制組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.809，P=0.245），如表1所示。

表1　在兒科臨床實習(xí)取得的主要收獲　　n（%）

而實習(xí)醫(yī)師認為影響實習(xí)收獲的因素主要包括臨床教學(xué)不足（61/105，58.0%）以及基礎(chǔ)操作機會較少（30/105，28.6%）。其他的因素還包括難以融入治療小組，未能真正參與臨床診療工作（9/105，8.6%）；患兒家屬不合作，失去某些學(xué)習(xí)機會（3/105，2.9%）；對兒科實習(xí)缺乏興趣（2/105，1.9%）。影響實習(xí)收獲的因素在臨床五年制及臨床八年制組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.654，P=0.155），如表2所示。

表2　影響兒科實習(xí)效果的主要原因　　　n（%）

2.3對教方的評價

在對教學(xué)不足的評價中，臨床五年制組認為教學(xué)方的主要問題在于教方講解不足（53/65，81.6%），希望增加床旁講解和/或小講課的頻次和深度。其余的問題包括實習(xí)醫(yī)師承擔(dān)了過多無意義的瑣事，影響了臨床教學(xué)的質(zhì)量（8/65，12.3%）；教方所提供的操作機會過少（3/65，4.6%）；教師水平不足（1/65，1.5%）。臨床八年制組認為教學(xué)方的主要問題在于實習(xí)醫(yī)師承擔(dān)了過多無意義的瑣事，影響了臨床教學(xué)的質(zhì)量（20/ 40，50.0%）。其余的問題包括教方所提供的操作機會過少（10/40，25.0%）；教方講解不足（5/40，12.5%）；用于教學(xué)的病種過于單一（3/40，7.5%）；教師水平不足（2/40，5.0%）。五年制和八年制學(xué)生對教方主要不足的評價的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=48.783，P＜0.001），如表3所示。

表3　對教方主要不足之處的評價　　　n（%）

2.4自我存在問題的評價

而在實習(xí)醫(yī)師自身不足的自我評估方面，臨床五年制組與臨床八年制組評價的結(jié)果差異具統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.846，P=0.043），如表4所示。具體來說，臨床五年制組評價自身主要的問題為存在厭學(xué)情緒（25/65，38.5%），其余的問題包括對兒科輪轉(zhuǎn)“無興趣”（19/65，29.2%）、遇到問題不主動提問（11/65，16.9%）、不愿動手操作（6/65，9.2%）以及對診療過程不追蹤（4/65，6.2%）。而臨床八年制組認為自身主要的問題在于對兒科輪轉(zhuǎn)“無興趣”（23/40，57.5%），其余的問題包括存在厭學(xué)情緒（10/40，25.0%）、不愿動手操作（4/40，10.0%）、遇到問題不主動提問（2/40，5.0%）以及對診療過程不追蹤（1/40，2.5%）。

表4　學(xué)生對自我存在問題的評價　　　n（%）

2.5對實習(xí)醫(yī)師所從事工作的理解

在對病例書寫/開具化驗單等文字工作是否能對實習(xí)助益的理解方面，48名（45.7%）實習(xí)醫(yī)師覺得是非常有意義的；但仍有相當(dāng)一部分實習(xí)醫(yī)師認為有一定意義（21/105，20.0%）或毫無意義（30/105，28.6%）；另有6名實習(xí)醫(yī)師（5.7%）不置可否。這種評價情況在臨床五年制組及臨床八年制組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-0.434，P=0.664），如表5所示。

表　5　對實習(xí)期間所從事工作的理解　　　n（%）

3　討論

醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是學(xué)習(xí)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，是幫助醫(yī)學(xué)生由單純的理論知識學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入學(xué)習(xí)與應(yīng)用相結(jié)合，從而成為一名合格的臨床醫(yī)師的第一步，是踏入醫(yī)療活動的開始。由于就業(yè)或升學(xué)考試壓力的影響使得實習(xí)醫(yī)師提前介入考研、求職或是科研等活動影響了他們學(xué)習(xí)的熱情，加之臨床帶教教師教學(xué)意識淡薄、醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)繁重以及醫(yī)患關(guān)系緊張的影響，部分醫(yī)學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量差強人意，給醫(yī)學(xué)院的教學(xué)管理帶來了新的挑戰(zhàn)［4］。

通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，僅有一半的實習(xí)醫(yī)師在結(jié)束兒科輪轉(zhuǎn)后獲得了預(yù)期收獲。從實習(xí)生對教學(xué)雙方不足的評價來看，教學(xué)雙方在教學(xué)活動中存在著許多問題，且欠缺溝通，致使部分學(xué)生在結(jié)束輪轉(zhuǎn)后收效甚微。具體來說，臨床教學(xué)講課較少和基礎(chǔ)操作實踐較少仍然是影響教學(xué)效果的首要原因，主要是由于部分教師認為臨床實習(xí)重在自覺，應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生充分的自學(xué)能力和發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，過度相信學(xué)生的自覺性，忽略了對學(xué)生的講解和示范［1，4］。對不同背景來源學(xué)生的評價進一步分析可以看出，臨床五年制的實習(xí)醫(yī)師希望獲得更多的講解，特別是以個案為基礎(chǔ)的教學(xué)查房及小講課；而臨床八年制的實習(xí)醫(yī)師更加強調(diào)教方給予的瑣碎工作過多，影響了教學(xué)質(zhì)量。

同時，實習(xí)醫(yī)師感到無法融入治療小組，未能參與真正的臨床工作，認為自己從事的僅是一些瑣碎繁復(fù)的日常事務(wù)，無法從中有所學(xué)。僅有不到一半的實習(xí)醫(yī)師意識到病歷書寫等日?，嵤乱彩轻t(yī)療活動的重要組成部分，并能從中有所獲益；近30%的實習(xí)醫(yī)師認為這些事情毫無意義。也有部分實習(xí)醫(yī)師雖然認識到了臨床學(xué)習(xí)與課堂學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，即需要從日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，但仍未能很好地適應(yīng)繁忙的臨床工作，將重心放在瑣事中，無暇自學(xué)，或是無心學(xué)習(xí)，影響了教學(xué)效果。

而從自我評價來看，對兒科“無興趣”或是存在厭學(xué)情緒占據(jù)了總?cè)藬?shù)的三分之二以上，這與臨床實習(xí)生處在就業(yè)、升學(xué)或科研的壓力中是密不可分的。對臨床五年制的實習(xí)生而言，在進入兒科臨床實習(xí)的時候，正是他們處在就業(yè)與考研選擇的關(guān)鍵時刻，因而忽略了實習(xí)。他們將全身心投入到復(fù)習(xí)考研或是擇業(yè)的過程中去，甚至對實習(xí)產(chǎn)生了厭學(xué)情緒。而對臨床八年制的實習(xí)生而言，對于未來?？品较虻倪x擇或過早“定科”使得他們對其他非標(biāo)的科室“無興趣”，產(chǎn)生了偏科傾向。數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果很好地反映了這樣的現(xiàn)狀，而這些都是嚴(yán)重影響臨床實習(xí)效果的。

令我們感到欣慰的是，仍然有不少實習(xí)醫(yī)師通過臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)取得了所預(yù)期的收獲，鍛煉了臨床思維、開拓了思路、豐富了理論知識以及獲得了基礎(chǔ)操作的機會。但這遠遠是不夠的。對于教師和學(xué)生而言，臨床實習(xí)的本質(zhì)仍然是教學(xué)活動，任何一方的不重視和失責(zé)，都會導(dǎo)致教學(xué)活動的失敗。因此，教師應(yīng)當(dāng)具備明確的帶教意識，并在教學(xué)過程中需要運用多樣化的手段，因地制宜、因時制宜，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，將教師的教學(xué)意圖轉(zhuǎn)變成學(xué)生求知的欲望［1-2，4-5］。我們應(yīng)當(dāng)更加重視臨床實習(xí)教學(xué)的實施過程，量化教學(xué)的實施，采用“啟發(fā)式”教學(xué)方法，增加以病案為基礎(chǔ)結(jié)合臨床的講習(xí)、示教，以及教學(xué)查房和針對實習(xí)醫(yī)師的病案討論［6-7］；增加基礎(chǔ)操作的培訓(xùn)和實踐機會，注重對實習(xí)醫(yī)師包括基礎(chǔ)理論和基本技能的全面培養(yǎng)，避免“高分低能”現(xiàn)象的出現(xiàn)；增加教學(xué)雙方的溝通，了解實習(xí)生的需要，指出不足，適時給予鼓勵和肯定，引導(dǎo)學(xué)方正確認識和對待臨床輪轉(zhuǎn)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻

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【中圖分類號】：G642.0

【文獻標(biāo)志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）04-0456-04

基金項目：國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（1311200003303）；四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（150104）；四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題（Q14036）；依耀基金（13H0352）；成都市科技惠民項目（2014-HM01-00058-SP）

收稿日期：2015-12-03

作者簡介：楊曉燕（1983-），女，四川簡陽人，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：新生兒疾病。

通信作者：石晶（1975-），女，云南富民人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：新生兒疾病。電話：028-85503784；E-mail：shijing4556@sina.com

Problems in the teaching of current pediatric clinical practice

Yang Xiaoyan，Luo Lili，Xiong Ying，Shi Jing
Department of Pediatrics，West China Second University Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

【Abstract】：We conducted a questionnaire-based survey among medical students doing clinical practice at a medical university to investigate their overall feeling about pediatric clinical practice.Main problems in the teaching of current pediatric clinical practice were analyzed in order to carry out teaching reform addressing the problems and improve teaching quality.The results revealed that only 53.3%of the students felt they learned what they had expected to learn at the end of pediatric rotation.Both the teachers and the students were responsible for the problems in teaching activities.Therefore，more teacherstudent communication and proper guidance are needed to achieve satisfactory teaching outcomes of pediatric clinical practice.

【Key words】：questionnaire-based survey；pediatrics；clinical teaching