譚　璐，師建華，楊永華，習　博，譚春喜，李　暉

西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1兒科學系；2教學科；3繼續(xù)教育學院，西安　710061

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多元化教學模式在兒科臨床實踐教學運用的滿意度調查及分析

譚璐1，師建華3，楊永華1，習博2，譚春喜1，李暉1

西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1兒科學系；2教學科；3繼續(xù)教育學院，西安710061

【摘要】：目的為提高醫(yī)學生的學習興趣，探討多種教學模式并用于兒科臨床實踐教學中的效果。方法選擇五年制臨床學生及七年制預防醫(yī)學生80名，在兒科臨床見習中采用多種教學模式相結合的方法，課程結束后發(fā)放調查問卷進行滿意度調查。結果對6種教學模式總體滿意度由高到低排列：床旁教學（75.0%），請病人進課堂（67.6%），典型病案討論（67.4%），社區(qū)教學（64.4%），小講課（42.1%）及多媒體模擬及視頻教學（35.0%）。結論多種教學模式相結合能激發(fā)學生學習興趣，全面培養(yǎng)學生臨床思維能力，提高學生各種臨床技能。

【關鍵詞】：多種教學模式；教學效果；兒科實踐教學

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604033

臨床醫(yī)學是一門理論性、實踐性和應用性均很強的學科，這就決定了臨床能力在醫(yī)學人才知識和能力結構中起重要作用。隨著社會不斷發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步，醫(yī)學模式也在不斷變化，社會對醫(yī)學人才質量也提出了更高要求。因此，深化教學改革便成為醫(yī)學院校所面臨的重要課題。

目前，醫(yī)學院校普遍存在著招生規(guī)模擴大、學生數(shù)量增多、臨床科室教學負擔越來越重的現(xiàn)象。病人平均住院日的縮短使得大量診療工作在門診進行，作為教學資源的病人顯得越來越不足。隨著醫(yī)學服務模式轉變，強調以病人為中心，病人自我保護意識越來越強，尤其兒科醫(yī)師所面臨的患者大多是獨生子女。因此，臨床教師為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對學生不敢放手，導致見習課病人示教困難，示教患兒家長配合性也較差。如何在有限的臨床教學中調動學生的積極性和培養(yǎng)學生的臨床技能，讓臨床專業(yè)的學生把理論知識和實踐結合起來轉化為臨床能力，是擺在醫(yī)學教育工作者面前的頭等任務［1］。

為了適應時代需要，我們嘗試在兒科臨床見習中采用多種教學模式相結合的方法，將課堂教學與臨床實踐結合，調動學生主觀能動性，以提高兒科的教學質量。

1　對象與方法

1.1對象

2013年8月29日—11月30日開設兒科課程的五年制臨床醫(yī)學生及七年制預防醫(yī)學共80人；兒科見習共30學時；脫產見習帶教教師兩位，其中教授1人，助教1人；選用衛(wèi)生部規(guī)劃教材第7版《兒科學》作為授課教材。

1.2教學質量控制

①嚴格遵守教學秩序和教學制度，保證良好的教風學風；堅持發(fā)放授課通知書制度，杜絕了教學差錯事故發(fā)生；堅持集體備課制度，理論課和見習課教師及時溝通，避免教學盲目性，減少不必要的重復，節(jié)約時間和合理利用教學資源；兩位脫產帶教的教師堅持聽大課，做到加深小課對大課的理解和補充；

②定期舉行師生座談會：通過和學生座談、交流，聽取學生對教學的建議和意見，及時反饋給授課教師，以便改進下一步的教學；

③課程結束時，學生及督導專家對授課教師進行評估與打分，并在學期末科室教學總結會上通報。1.3教學模式

在臨床實踐教學中總結既往經驗，采用多樣化教學形式，如拍攝典型病例視頻、邀請患者進課堂，等，更好地解決見習課尋找病例困難的問題。

為了讓學生能見到某些特殊病例，我們不局限于在兒科尋找病兒，擴大“病房”范圍，利用下班時間與周圍血管科、心臟外科的醫(yī)生聯(lián)系，共找到先心病人6例，使學生能夠聯(lián)系臨床更好地理解書本知識。

1.3.1床旁教學

方法一：晨間隨醫(yī)療組查房

見習學生提前接觸臨床，跟隨主管醫(yī)師及專家組進行每日常規(guī)醫(yī)療查房，熟悉日常診療工作程序，對診治過程中出現(xiàn)的疑難問題獨立查閱相關文獻；接診首日詳細問診、體檢、書寫完整病歷、確定初步診斷和處理原則。教師對學生遇到的問題進行床旁指導，如疾病的鑒別診斷、實驗室檢測技術介紹，等；同時積極鼓勵、幫助學生與患兒及其家長溝通，增強學生自信心、創(chuàng)造良好的學習交流氛圍。

方法二：典型病例示教

由教師挑選典型病例，對患者進行問診、體檢示教；學生相互討論分析病情，確定診斷、制定治療方案。在討論過程中現(xiàn)場指導教師不給予干預，到整個診治結束之后進行分析總結，啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)錯誤和問題，通過討論得到正確答案。此種教學模式可向學生演示規(guī)范病史采集和查體過程，有助于臨床技能的培養(yǎng)。

1.3.2多媒體教學首先，通過多媒體展示一個典型的首診臨床表現(xiàn)和病史特點，讓學生自己提出可能的診斷，其他學生補充，必要時教師可予以啟發(fā)，最后得出診斷要點和鑒別要點。由學生制定治療方案，然后再展示病人病情的演變、治療后的轉歸和治療手段，之后教師給予總結，講解分析案例的臨床思維過程，歸納臨床規(guī)律，通過完整病例的全程演示，指導學生進行分析與討論，培養(yǎng)學生學會提問，提高他們解決問題的能力，并且讓學生對這種疾病進行強化性記憶，形成一種“以病例為主導，以問題為中心，包括圍繞臨床問題提出“學習問題—建立假設—收集資料—論證假設—歸納總結”的教學模式。

1.3.3講座定期邀請國外歸來的教授講解國際兒科學領域臨床新進展、新動向、新技術和新方法，國內現(xiàn)狀，讓學生了解到教科書以外的新知識，擴展視野，培養(yǎng)其廣泛的思維能力。

1.3.4請病人進課堂在病情許可的條件下，見習前由教師在病房選擇相關病種患兒，充分與家屬溝通，招募對醫(yī)學有興趣并愿意配合的家屬并邀請病兒走進“課堂”，“真實病人”與醫(yī)學生間能更好地互動，更好地配合問診、查體，從而提高臨床見習效果。與“標準化病人”相比，“真實病人”突出特點是“真實”，貼近臨床，減少了表演的成分。

1.3.5多媒體模擬及視頻教學如先心病見習章節(jié)，病房沒有典型病例，我們利用“心臟多媒體智能教學軟件”在計算機上觀看正常心臟與先心病心臟的解剖特點，通過三維動畫模擬血液動力學變化，利用模擬人讓學生熟悉心臟瓣膜聽診位置及順序，聽診正常心音、異常心音與心臟雜音，使學生對先心有了感官的認識。對于季節(jié)性疾病，隨時用錄像機錄下典型病人的癥狀，抓拍陽性體征，自制一些錄像帶，建立視頻資料庫，從而加深學生對所學知識的印象。

1.3.6走出校門，開展社區(qū)教學如兒童保健和生長發(fā)育是社區(qū)醫(yī)學在兒科學方面的體現(xiàn)，該課程教師帶領學生去幼兒園學習。首先，由幼兒園保健醫(yī)師介紹園內的管理，包括預防、保健、安全、膳食管理，等，著重介紹小兒計劃免疫的項目、時間、初種、復種年齡以及預防傳染性與感染性疾病流行的措施。講解有關德、智、體及心理衛(wèi)生的全面教育。然后，帶領學生到各班臥室、衛(wèi)生間、教育、娛樂、體育場和保健室參觀，觀看孩子的正常生活。每2～3名學生一組測量一名兒童的生長發(fā)育指標，并做好記錄，做出初步評估。教師巡回檢查糾正不正確測量方法，并總結學生的檢查結果。

1.4臨床實踐教學滿意度調查

課程結束后，以無記名問卷調查的方式，調查學生對不同教學模式的滿意度。問卷內容包括對臨床思辨能力及臨床技能等的評價，評價形式為滿意、較滿意、一般、不滿意。問卷要求學生如實填寫，并當場收回。

1.5統(tǒng)計分析方法

所有資料采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行整理和分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05

2　結果

對6種教學模式總體滿意度由高到低排列：床旁教學（75.0%），請病人進課堂（67.6%），典型病案討論（67.4%），社區(qū)教學（64.4%），講座（42.1%）及多媒體模擬和視頻教學（35.0%）。詳見表1。不同教學模式滿意度經χ2檢驗，除請病人進課堂與典型病案討論兩種教學模式的滿意度相當（P＞0.05）外，其余各種教學模式滿意度存在差異（P＜0.05）。其中，75.9%的學生認為傳統(tǒng)的典型病例討論能更好地提高查閱能力，促使其在課前或課程結束后自主查閱相關文獻，83.3%的學生認為典型病例討論對基礎知識的掌握優(yōu)于其他模式，83.3%的學生認為床旁教學可親身體會教師與病人間的溝通技巧，可更好地提高學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，50.0%的學生認為走出校門開展社區(qū)醫(yī)學實習能更好地提高與孩子們的溝通能力，79.6%的學生認為床旁教學對提高臨床技能有更大幫助。

表1　六種教學方法的滿意度調查　　　　　　　　　　　　　　n（%）

3　討論

臨床見習強調的是和學生互動，調動學生的學習興趣至關重要。傳統(tǒng)的講課平鋪直敘，甚至讓人感到昏昏欲睡，見習生最希望看到、聽到的是真實臨床病例，從而可以補充課本知識，幫助其強化記憶。

床旁教學中學生可親自參與到真實病人的診療過程中，所遇病人并不拘泥于該次見習大綱要求病例，具有隨機性。在錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中，學生自已發(fā)現(xiàn)并想方設法解決與臨床密切相關的實際問題，不斷地獲取知識，并將相關知識有機地聯(lián)系起來。在這一過程中學生成為學習的主體，教師在其中起點撥和幫助的作用，學生的自主性和獨創(chuàng)性得到充分發(fā)揮，故可更好地提高學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，并進一步激發(fā)學生學習新知識的興趣。教師示范問診，學生可學習教師如何與不同年齡段患兒的溝通技巧，如語速、語態(tài)、措詞，等。兒科疾病具有較強的季節(jié)性，病人流動性也大，見習課有時缺乏相應病種，床旁教學可很好地解決這個問題，因此深得學生好評。

請病人進課堂也是我們的新創(chuàng)舉。在臨床實習過程中，遇到典型病例，學生一人問一遍、一人摸一下，家長合作意愿大大下降。借鑒國外方式，采用標準化病人（standardized patients，SP），為學生提供教學測試。但因兒童表演才能、語言表達能力受限，扮演“病人”似乎不可能［2-4］。在臨床見習教學中，我們發(fā)現(xiàn)給小病人送小禮物活動后，家長依從性大大提高。受此啟發(fā)，“招募真實病人”用于兒科臨床見習教學的想法應運而生。在病情許可的條件下，見習前由教師在病房選擇相關病種患兒，充分與家屬溝通，招募對醫(yī)學有興趣并愿意配合的家屬并邀請病兒走進課堂，遠離了病房的嘈雜及患兒對醫(yī)生護士的恐懼，在輕松的氛圍中“真實病人”與醫(yī)學生間能更好地互動，更好地配合問診、查體，從而提高臨床見習效果。請病人進課堂突出的特點是“真實”，貼近臨床，減少了表演的成分，因此深得學生們喜愛。

上述與我們的研究結果一致，學生對不同教學模式的整體滿意度，以床旁教學、請病人進課堂滿意度最高，最受學生歡迎。表明學生求知欲強，大都有接觸患兒的強烈愿望，如果始終作為被動接受的聽眾而不能親身體驗與觀察，可能會喪失主動學習的興趣和習慣。

典型病例多媒體教學作為傳統(tǒng)教學模式，為學生展示典型病案，更貼近課本知識，對基礎知識的掌握優(yōu)于其他教學方法。當發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的教科書并不能解釋所有問題時，學生會主動在課外查閱相關文獻，尋找答案，滿足自己的求知欲望。但因其形式仍為課堂教學，缺乏生動性及真實性，亦不能與病人零距離接觸，故其滿意度較床旁教學及請病人進課堂為低。

講座形式的教學模式在該調查中并不受學生追捧，盡管學生認為其對基礎知識的鞏固有一定的作用。但可能與專業(yè)相關，大多數(shù)學生們并不愿意今后從事兒科專業(yè)，故對該學科領域的臨床新進展、新動向、新技術和新方法不感興趣，導致此種教學模式的總體滿意度較低。

多媒體模擬及視頻教學在該次調查中滿意度最低，一方面說明學生在臨床見習中喜歡接觸真實的病人，要做到“能問能查”；另一方面提示我們，“床旁教學及請病人進課堂”可以與病人零距離接觸，從而受到絕大多數(shù)學生的好評，標志著我們在教學模式改革道路上邁出了成功的一步。

走出校門的社區(qū)教學，學生需要自行與幼兒交流，想盡各種方法使幼兒配合，完成生長發(fā)育指標的測量。在這一過程中鍛煉了學生的溝通能力，并檢測了其對兒童保健相關知識的掌握情況。同時面對一群天真無邪的孩子，也激發(fā)了學生的學習興趣。故其滿意度相對較高。

綜上所述，由于兒科教學的特殊性，多種教學模式相結合，相互取長補短，這樣才有助于激發(fā)學生學習興趣，全面培養(yǎng)學生臨床思維能力，提高學生各種臨床技能［3，5-6］。每種教學模式對于學生能力的培養(yǎng)側重點不同，因此針對不同見習內容應采用不同的教學模式，是我們總結既往教學工作經驗，探索出的更為適合兒科的教學模式。

參考文獻

［1］李暉，吳紅艷，譚春喜.以學生為中心、多種教學方法應用的醫(yī)學教育模式改革［J］.西北醫(yī)學教育，2007，15（1）：8，17

［2］李暉，高琴，吳紅艷，等.標準化病人在兒科學臨床教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2006，26（5）：71-72，92

［3］熊菲，楊凡.標準化病人在兒科教學中的應用［J］.南方醫(yī)學教育，2012（3）：44，38，26

［4］馬立燕，趙芳，陸彪.模擬診療結合標準化病人在兒科見習教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（4）：93，97

［5］李曉莉.基于PBL的兒科學多媒體教學模式［J］.中國科教創(chuàng)新導刊，2011（1）：173

［6］丁晶，曾超美.情景模擬聯(lián)合TBL教學法在八年制醫(yī)學生兒科臨床操作技能培訓中的應用效果［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013（10）：1-2

【中圖分類號】：G642.0

【文獻標志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）04-0480-04

收稿日期：2015-10-20

作者簡介：譚璐（1981-），女，西安人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：兒科學。

通信作者：李暉（1964-），女，安徽淮南人，主任醫(yī)師，博士，博士研究生導師，主要研究方向：產前應激及兒童認知。電話：13909210705；E-mail：huili@xjtu.edu.cn

Investigation and analysis of satisfaction about diversified teaching models in clinical practice teaching of pediatrics

Tan Lu1，Shi Jianhua3，Yang Yonghua1，Xi Bo2，Tan Chunxi1，Li Hui1

1Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；2Department of Teaching，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Continuing Education Institute，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China

【Abstract】：ObjectiveTo improve medical students'interest in learning，we explored the effect of combined application of various teaching models to pediatric clinical teaching.MethodsWe selected 80 students of five-year clinical medicine program and seven-year preventive medicine program.They were taught with diversified teaching models in pediatric clinical teaching，and at the completion of the course their satisfaction about the course was assessed with questionnaire-based survey.ResultsThe overall satisfaction about the 6 teaching models ranked as follows from high to low：bedside teaching（75.0%），inviting the patient to be involved in classroom teaching（67.6%），typical case discussion（67.4%），community-based education（64.4%），mini-lectures（42.1%），and multimedia simulation and video teaching（35.0%）.ConclusionThe combination of various teaching models can stimulate students' interest in learning，cultivate students'clinical thinking ability and improve their clinical skills.

【Key words】：diversified teaching models；teaching effect；pediatric practice teaching