陰道直腸隔胃腸間質(zhì)瘤2例

鄭增光，孫嬌嬌，孫文勇，張小燕（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

陰道直腸隔胃腸間質(zhì)瘤2例

鄭增光，孫嬌嬌，孫文勇*，張小燕
（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

通過對2例陰道直腸隔胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料和文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討陰道直腸隔胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理特征、免疫組化、診斷、鑒別診斷和預(yù)后。

胃腸外間質(zhì)瘤；陰道腫瘤；陰道直腸隔；CD117；鑒別診斷

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，60%GIST來源于胃，25%來源于小腸，10%來源于結(jié)直腸［1］；胃腸道外的GIST（EGIST）所占比例較低（約5%），常見EGIST發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后。近年來，膀胱、肝臟及胸膜等部位也陸續(xù)有報(bào)道［2-4］，罕見報(bào)道于陰道。本文回顧性分析2例陰道直腸隔GIST，報(bào)道如下。

1　病例介紹

例1患者，女，65歲，絕經(jīng)16年。2015年2月因 “排便不暢半年，陰道不規(guī)則出血2個(gè)月”入院。查體：陰道后壁直腸隔可及質(zhì)硬腫塊，大小約8cm×6cm×5cm。B超檢查提示子宮直腸間隙見9.6cm×6.9cm實(shí)性質(zhì)回聲團(tuán)。在全麻插管下經(jīng)陰道后壁行腫物摘除術(shù)，術(shù)中見腫瘤大小約10cm× 7cm×5cm，下界達(dá)陰道口處女膜處，上界達(dá)陰道穹窿。術(shù)中冰凍病理檢查示：（陰道直腸隔）間葉源性腫瘤伴退變、壞死，考慮惡性，待常規(guī)及免疫組化后進(jìn)一步明確。病理檢查結(jié)果提示，巨檢：腫物大小約10cm×7cm×5cm，無包膜，境界尚清楚，切面實(shí)性，灰白灰紅，魚肉樣，質(zhì)地脆。鏡檢：瘤細(xì)胞較大，呈梭形和類圓形分布，細(xì)胞界限欠清。細(xì)胞質(zhì)中等量，淡嗜酸性，部分區(qū)空泡狀。瘤細(xì)胞核較大，核長形或類圓形，輕-中度異型，核染色質(zhì)較深，核仁較小，未見明確核分裂像。腫瘤部分區(qū)由單一的梭形細(xì)胞組成，部分區(qū)梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成。梭形細(xì)胞區(qū)細(xì)胞編織狀、束狀排列（圖1）；上皮樣細(xì)胞區(qū)細(xì)胞胞漿透亮或嗜酸性，伴有豐富的粘液樣基質(zhì)（圖2），可見散在分布的腫瘤細(xì)胞。免疫組化：CD117（圖3）、CD34、DOG1彌漫強(qiáng)陽性；Vim、h-caldesmon陽性；SMA部分細(xì)胞陽性表達(dá)；CK、EMA、S-100、NF、Desmin、MyoD1、Myogenin、inhibin-α和 CD10陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%；分子c-KIT基因檢測：EXON 11位點(diǎn)缺失突變。病理診斷：（陰道直腸隔）胃腸間質(zhì)瘤（瘤體：10cm×7cm×5cm，核分裂像＜5個(gè)/50HPF）。危險(xiǎn)度分級(jí)：高危。

例2患者，女，53歲，絕經(jīng)2年。2015年7月因“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療后4個(gè)月復(fù)查”入院。查體：陰道后壁中1/2處陰道直腸隔內(nèi)捫及0.8cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)。本院門診陰道直腸隔細(xì)針穿刺針吸病理提示梭形細(xì)胞腫瘤，考慮軟組織來源。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示，巨檢：灰白灰紅組織一塊，大小約2.0cm× 1.5cm×1.0cm，剖面見一個(gè)灰白質(zhì)韌結(jié)節(jié)，最長徑0.8cm，邊界尚清。鏡檢：瘤細(xì)胞中等大小，呈梭形分布，密集排列，形態(tài)較一致，細(xì)胞邊界欠清，細(xì)胞質(zhì)淡嗜酸性，細(xì)胞核呈桿狀或波浪狀，核仁不明顯，核分裂像罕見（＜1個(gè)/50HPF）。免疫組化：CD117、CD34、DOG1、Vim、h-caldesmon陽性，Desmin個(gè)別細(xì)胞陽性 表 達(dá) ；CK、EMA、SMA、S-100、NSE、CD68和CD10陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%；病理診斷：（陰道直腸隔）胃腸間質(zhì)瘤（瘤體最長徑約0.8cm，核分裂像＜1個(gè)/50HPF），危險(xiǎn)度分級(jí)：極低危。

圖1　梭形細(xì)胞呈束狀排列（×200）

圖2　粘液樣基質(zhì)中可見瘤細(xì)胞漂?。ā?00）

圖3　CD117膜彌漫強(qiáng)陽性（×200）

2　討論

GIST是一組來自胃腸間葉組織的腫瘤，涵蓋良性到惡性各個(gè)階段。其起源尚不確定，GIST目前被定義為一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞-Cajal細(xì)胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成［5］，免疫表型上表達(dá)KIT蛋白（CD117）以及功能未知蛋白（DOG1），遺傳學(xué)上存在c-KIT基因頻發(fā)突變或PDGFR-α基因突變。胃腸道外間質(zhì)瘤約占間質(zhì)瘤的5%，目前診斷主要基于腫瘤的形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子遺傳學(xué)改變［1］。目前已報(bào)道的陰道直腸隔EGIST有13例［6-13］，以中老年為主，也可發(fā)生于青春期女性［14］，就診年齡平均51歲。臨床多表現(xiàn)為無痛、漸進(jìn)性生長的軟組織腫塊。由于腫塊生長緩慢，部位相對隱蔽，不易引起重視，少數(shù)患者因腫瘤過大局部壓迫而引起排便不暢或陰道不規(guī)則流血而就診。對于中老年女性，一年1～2次的常規(guī)婦科體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)。

陰道直腸隔胃腸間質(zhì)瘤病理學(xué)特點(diǎn)：腫物最長徑為0.8～10.0cm，多數(shù)6～9cm，最長徑大于其他部位的胃腸間質(zhì)瘤［1］，邊界通常清楚，無明顯包膜，切面灰白質(zhì)韌，腫塊較大者可有出血、壞死。組織學(xué)形態(tài)多樣，多數(shù)陰道EGIST腫瘤細(xì)胞呈梭形，密集排列，形態(tài)較一致，細(xì)胞質(zhì)邊界不清，弱嗜酸性；細(xì)胞核呈桿狀或波浪狀、核仁不明顯，無或輕度多形性，核分裂像多少不一。部分GIST除梭形細(xì)胞外，夾雜片狀或灶性上皮樣細(xì)胞。少數(shù)GIST可完全由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成。上皮樣細(xì)胞大小形態(tài)可一致或有明顯的異型性。上皮樣細(xì)胞區(qū)細(xì)胞胞漿透亮或嗜酸性，可伴有豐富的粘液樣基質(zhì)，單個(gè)腫瘤細(xì)胞被分割開來。免疫組化：絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞均呈CD117、CD34、Vim陽性表達(dá)，部分病例的h-caldesmon、SMA、Desmin部分細(xì)胞陽性表達(dá)。極少數(shù)病例不表達(dá)CD117，不表達(dá)CD117的病例可表達(dá)DOG1，也可以進(jìn)行KIT和PDGFRA分子檢測。本文2例組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組化結(jié)果均符合文獻(xiàn)報(bào)道，支持陰道直腸隔胃腸外間質(zhì)瘤診斷。

陰道直腸隔EGIST形態(tài)多樣，需與以下疾病鑒別：（1）平滑肌瘤/平滑肌肉瘤：與胃腸間質(zhì)瘤形態(tài)不易區(qū)分，免疫組化可有助鑒別，SMA和Desmin陽性，CD34可陽性，但CD117陰性；（2）神經(jīng)鞘瘤：免疫組化S-100彌漫強(qiáng)陽性，CD117陰性；而GIST則剛好相反；（3）上皮性癌：免疫組化CK強(qiáng)陽性，而GIST上皮樣細(xì)胞很少表達(dá)；（4）血管肌纖維母細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于外陰及陰道深部軟組織，含有大量的薄壁和擴(kuò)張的小血管，間質(zhì)豐富、疏松。瘤細(xì)胞表達(dá)Vim、Desmin，偶可表達(dá)CD34，但不表達(dá)CD117；（5）侵襲性血管粘液瘤：主要累及女性盆腔、外陰及陰道，瘤體長徑＞10cm，腫瘤間質(zhì)豐富，瘤細(xì)胞均勻分布，含有特征性的不分支的、擴(kuò)張的薄壁血管。腫瘤細(xì)胞Vim、SMA、Desmin均陽性，多數(shù)表達(dá)CD34，但不表達(dá)CD117；（6）隆突性皮膚纖維肉瘤：男性青壯年多見，多發(fā)生在軀干真皮內(nèi)，也可發(fā)生深部軟組織，腫瘤細(xì)胞CD34陽性，但CD117不表達(dá)。

目前關(guān)于EGIST的治療方法已達(dá)成共識(shí)：腫瘤手術(shù)切除作為首選方法，但不主張淋巴結(jié)清掃。近年來，發(fā)現(xiàn)GIST對酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）非常敏感［15］。對于危險(xiǎn)度分級(jí)較高的患者，術(shù)后服用格列衛(wèi)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［12］。GIST是一組從良性到惡性的疾病，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃腸間質(zhì)瘤不能簡單的以良、惡性區(qū)分。根據(jù)《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)》（2013年版）［16］，腫瘤最大徑、核分裂數(shù)、發(fā)生部位以及是否發(fā)生破裂是判斷良惡性和預(yù)后的重要指標(biāo)。組織學(xué)特征、CD117特異性的膜陽性有助于診斷胃腸道外間質(zhì)瘤；KIT分子突變檢測可為臨床用藥（伊馬替尼）提供參考。然而，陰道胃腸間質(zhì)瘤臨床病例資料極少，嚴(yán)格的良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)和明確的診療規(guī)范還需要更多病例的發(fā)現(xiàn)與隨訪資料來證實(shí)。本文例1術(shù)后服用格列衛(wèi)400mg，1次/d輔助治療，并定期復(fù)查；例2術(shù)后定期隨訪。目前2例患者分別隨訪6個(gè)月和3個(gè)月均未復(fù)發(fā)，但在已報(bào)道的陰道胃腸間質(zhì)瘤中，4例術(shù)后4個(gè)月～10年復(fù)發(fā)［11-12，14］。因而有必要進(jìn)行長期跟蹤隨訪。

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