徐祖良，胡明華，劉紅宇，汪國(guó)余，陳超（臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江臺(tái)州318000）

·病例報(bào)告·

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn)

徐祖良，胡明華，劉紅宇，汪國(guó)余，陳超
（臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江臺(tái)州318000）

目的探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI特征表現(xiàn)。方法回顧性分析10例經(jīng)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者病例資料、CT及MRI特征。結(jié)果所有病例均為女性且單發(fā)；位于胰頭和胰頸各1例，胰體及胰尾各2例，胰腺體尾部4例，長(zhǎng)徑約（7.29±3.88）cm。CT檢查8例，表現(xiàn)實(shí)性2例，囊實(shí)混雜型4例，囊性為主型2例。增強(qiáng)后實(shí)性部分持續(xù)輕度及中度強(qiáng)化；MRI檢查2例，T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為混雜高信號(hào)。本組合并出血4例、鈣化3例，均無腫大淋巴結(jié)。結(jié)論CT及MRI可以準(zhǔn)確診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，對(duì)臨床治療及預(yù)后有重大意義。

胰腺腫瘤；實(shí)性假乳頭狀瘤；CT；MRI

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 （solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）為胰腺少見腫瘤，約占胰腺腫瘤的0.17%～2.5%，屬低度惡性腫瘤。SPTP好發(fā)于女性，手術(shù)治療效果好，患者生存率高，因此術(shù)前明確診斷對(duì)手術(shù)方式選擇及預(yù)后評(píng)估有重要意義［1］?，F(xiàn)回顧性分析10例SPTP患者的臨床和影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步提高對(duì)SPTP的影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2009年4月～2015年5 月10例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為SPTP患者10例，均為女性，年齡18～36歲，平均（28.7±5.9）歲。體檢或無意中發(fā)現(xiàn)5例；有癥狀者5例，表現(xiàn)為腹部不適、疼痛2例（其中1例可觸及腫塊），全身乏力2例，發(fā)熱1例。

1.2方法8例采用SIEMENS16排螺旋CT機(jī)橫斷位平掃加增強(qiáng)。靜脈團(tuán)注300mg/mL優(yōu)維顯或歐乃派克后，進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)雙期掃描，層厚1.25mm、層距1.25mm。2例采用1.5T超導(dǎo)MRI機(jī)，橫斷位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI（T2WI采用呼吸觸發(fā)、脂肪抑制的FSE序列），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（采用Gd－DTPA 20mL靜脈注射，橫斷面T1WI）。

2　結(jié)果

10例SPTP均為單發(fā)，位于胰頭部1例，胰頸部1例，胰體部2例，胰腺體尾交界區(qū)4例，胰尾部2例。病灶長(zhǎng)徑約2.4～15.0cm，平均（7.29±3.88）cm。腫瘤基本呈圓形或橢圓形，輪廓位于胰腺內(nèi)2例，部分外凸或外生性生長(zhǎng)8例。8例SPTP的CT表現(xiàn)：（1）密度均勻有2例（圖1），病灶長(zhǎng)徑約2.4～3.6cm，平掃CT值為42～47HU，其中1例SPTP動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化、門脈期持續(xù)強(qiáng)化，另1例動(dòng)脈期及門脈期均無強(qiáng)化。（2）病灶呈現(xiàn)密度囊實(shí)混雜4例（圖2），病灶長(zhǎng)徑約5.5～15.0cm，大多表現(xiàn)為實(shí)性病灶內(nèi)參雜斑片狀囊變區(qū)，囊變區(qū)與實(shí)性部分相間分布。部分病灶可見出血（圖3）、鈣化（圖4）。增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)中度強(qiáng)化，壞死及出血區(qū)不強(qiáng)化。（3）病灶以囊性為主2例，長(zhǎng)徑約8.9～12.8cm，實(shí)性成分分布于腫瘤周圍，囊壁不均，1例在中央未強(qiáng)化囊性成分背景襯托下，呈“浮云征”表現(xiàn)（圖5）。另2例SPTP的MRI表現(xiàn)均成囊實(shí)混雜型，1例表現(xiàn)為 T1WI不均質(zhì)低信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)，另1例T1WI相見斑片狀高信號(hào)（圖6）。本組病灶內(nèi)出血4例，鈣化3例。SPTP腫塊邊界清楚，10例均無胰管擴(kuò)張，腸系膜及腹膜后間隙未見淋巴結(jié)腫大。

圖1　CT示胰體部完全實(shí)性病灶，密度均勻。

圖2　CT示胰腺體尾部病灶囊實(shí)性成分共存（動(dòng)脈期）

圖3　CT示胰腺體尾部腫物內(nèi)散在出血灶

圖4　CT示胰體部病灶前緣散在鈣化灶

圖5　CT示腺體尾部囊性為主型腫物，實(shí)性成分強(qiáng)化，并見“浮云征”，中央見點(diǎn)狀鈣化。

圖6　MRI示胰尾部囊實(shí)混雜型腫物，T1WI相，病灶實(shí)性成分為低信號(hào)，病灶右前緣見斑片狀高信號(hào)。

3　討論

SPTP是一種少見、具有低度惡性潛能的胰腺腫瘤。1959年Frantz首先描述了其病理形態(tài)特征，又稱為Frantz腫瘤［2］。之后曾經(jīng)有實(shí)性囊性、囊實(shí)性或乳頭狀囊性腫瘤、實(shí)性或乳頭狀上皮性腫瘤等多個(gè)名稱［3］。1996年WHO正式命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，并描述該腫瘤主要的兩種結(jié)構(gòu)：實(shí)性結(jié)構(gòu)和乳頭狀結(jié)構(gòu)，并將其歸類于胰腺上皮性腫瘤［4］。SPTP組織起源及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有報(bào)道認(rèn)為可能起源于具有多種分化方向的胰腺胚胎多能干細(xì)胞［5］，也有報(bào)道認(rèn)為該腫瘤來源于胚胎發(fā)育過程中與胰腺原基連接的生殖—卵巢原基相關(guān)細(xì)胞［6］。

本組發(fā)生于18～36歲的女性，臨床癥狀沒有特征性，均為偶爾或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹部腫塊5例，另5例有癥狀者多表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹、發(fā)熱。SPTP可以發(fā)生于胰腺任何部位，胰頭、體、尾部均可發(fā)生，本組發(fā)生于胰頭部和胰頸部各1例，胰體部和胰尾部各2例，胰腺體尾交界區(qū)4例。

本組SPTP腫物表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有實(shí)性、囊實(shí)混雜、以囊性為主。有作者認(rèn)為，腫瘤大小與囊性成分比例有一定的相關(guān)性，Back等［7］報(bào)道長(zhǎng)徑較小（≤3cm）的SPTP主要表現(xiàn)為實(shí)性，本組2例實(shí)性病灶屬于此種類型。根據(jù)SPTP實(shí)性及囊性部分所占比例不同，其CT表現(xiàn)有較大區(qū)別。2例實(shí)性SPTP平掃呈低密度影，增強(qiáng)輕度持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度低于胰腺。4例囊實(shí)混雜型，平掃呈低密度影，密度不均，囊實(shí)成分相間分布，增強(qiáng)后實(shí)性成分漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。李斌等［8］認(rèn)為，這一特點(diǎn)是由于病灶間質(zhì)內(nèi)有大量薄壁纖維血管及血竇，內(nèi)部血流緩慢所致。2例囊性為主型，實(shí)性成分分布于腫瘤周圍，增強(qiáng)掃描病灶周邊見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀強(qiáng)化，在中央未強(qiáng)化囊性成分背景襯托下，可呈“浮云征”表現(xiàn)。本組另2例MRI表現(xiàn)為囊實(shí)混雜型，實(shí)性成分在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈混雜高信號(hào)，壞死囊變呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，出血呈短T1 短T2信號(hào)。本組3例有鈣化灶，位于腫瘤內(nèi)或邊緣，CT上表現(xiàn)為點(diǎn)狀、小斑片狀致密影。4例SPTP有出血，3例CT上表現(xiàn)斑片狀高密度影，1例MRI上表現(xiàn)為短T1短T2信號(hào)。

本組包膜大多較完整，部分腫瘤切面有不同程度地出血和壞死。病理學(xué)上SPTP實(shí)性成分主要有實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)以及兩者混合組成。實(shí)性區(qū)多位于腫瘤的邊緣，腫瘤細(xì)胞較小，呈巢狀或片塊狀圍繞纖維血管軸心形成特征性的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，這是SPTP的病理學(xué)特征之一。而遠(yuǎn)離血管周圍腫瘤細(xì)胞蛻變，進(jìn)而發(fā)生壞死、液化形成腫塊內(nèi)囊性成分［9-10］。發(fā)生壞死變性的纖維組織內(nèi)可有灶性鈣化，同時(shí)由于腫瘤內(nèi)部的血管壁較薄，容易發(fā)生出血［11］。

SPTP生物學(xué)特點(diǎn)是具有惡性潛能，當(dāng)包膜不完整，鄰近血管及臟器受侵，出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮為惡性腫瘤，本組包膜大多完整，周圍結(jié)構(gòu)未見受侵，均為良性。Yin等［12］認(rèn)為，腫瘤長(zhǎng)徑＞6cm、包膜不完整及胰尾部的瘤體提示惡性SPTP，反之，存在散在的鈣化灶及接近實(shí)性的瘤體多為良性。SPTP治療方法首選手術(shù)切除，預(yù)后較好。

綜上所述，SPTP有一定特征性，包括好發(fā)于年輕女性、來源于胰腺的囊實(shí)性腫物、影像特點(diǎn)取決于囊性與實(shí)性成分的比例、病灶容易出血、可以有鈣化灶、病灶實(shí)性成分輕至中度持續(xù)強(qiáng)化、很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SPTP有潛在惡性可能，手術(shù)切除效果較好。

總之，對(duì)于SPTP，早期及術(shù)前準(zhǔn)確地進(jìn)行CT 及MRI診斷具有非常高的價(jià)值，對(duì)SPTP治療及預(yù)后有重大意義。

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