王 進(jìn) 魏莉從

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

藥物流產(chǎn)后兩周仍有陰道流血者治療分析

王 進(jìn) 魏莉從

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

米非司酮配伍米索前列醇用于早孕流產(chǎn)以來(lái)，其陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、宮內(nèi)組織殘留、感染等并發(fā)癥一直困擾著臨床。本文回顧性分析本院藥物流產(chǎn)術(shù)后2周仍有少量出血婦女的臨床資料，旨在探討藥物流產(chǎn)后2周仍有少量鮮紅色出血，B超未提示異常者，是否需要清宮止血，以減少宮內(nèi)感染的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年10月在本院計(jì)劃生育門診行藥物流產(chǎn)者3500例。2周后復(fù)診，仍有少量鮮紅色出血，B超未提示宮內(nèi)異?；芈曊?00例(14.3%)。經(jīng)同意行清宮止血350例(清宮組)，刮出物送病理檢查，術(shù)后1周后B超復(fù)診，觀察出血情況。不同意清宮者150例(觀察組)，給予口服活血化瘀促宮縮藥物，并囑加強(qiáng)活動(dòng)，1周后復(fù)診如出血仍為鮮紅色，無(wú)論尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性還是陰性的，均行清宮術(shù)，刮出物送病理診斷。兩組清宮術(shù)后均用抗生素5d，預(yù)防感染。藥物流產(chǎn)后6周隨訪，了解出血量、出血顏色、出血時(shí)間，并根據(jù)病理結(jié)果確定流產(chǎn)結(jié)局，絨毛或伴蛻膜者為不全流產(chǎn)的診斷依據(jù)。

1.2 觀察項(xiàng)目

比較兩組出血時(shí)間(從服藥出血開始至血止)，流產(chǎn)結(jié)局(于干預(yù)后1周評(píng)估流產(chǎn)結(jié)局，出血停止為治療成功)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、盆腔感染率、刮出物病理結(jié)果，以及不同流產(chǎn)結(jié)局尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)局

保守治療成功觀察組有40例(26.7%)，清宮組有330例(94.3%)，出血時(shí)間分別為19.6±3.2d和21.6±3.9d，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。藥物流產(chǎn)后6周隨訪時(shí)，清宮組月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間為35～60d，觀察組為28～60d。清宮組的盆腔感染率(0.3%)低于觀察組(6.7%)(P<0.001)。

2.2 病理檢查結(jié)果

兩組清宮術(shù)刮出物的病理檢查結(jié)果見表1。兩組病理診斷為蛻膜組織、絨毛或伴有蛻膜組織的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。清宮組不全流產(chǎn)率為70.8%，觀察組為53.3%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。

2.3 尿hCG陽(yáng)性情況

干預(yù)后1周時(shí)，即藥物流產(chǎn)3周，觀察組保守治療成功40例中，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性9例(22.5%)。兩組清宮者刮出物病理結(jié)果為蛻膜130例，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性60例(46.2%)；病理結(jié)果為絨毛或伴有蛻膜328例，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性220例(67.1%)；三者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組觀察項(xiàng)目比較

3 討論

既往多項(xiàng)大樣本的臨床研究證實(shí)，早孕藥物流產(chǎn)后，完全流產(chǎn)婦女的平均出血時(shí)間為14d，據(jù)此我國(guó)的藥物流產(chǎn)常規(guī)指出:在用藥2周后隨訪時(shí)，如胎囊排出后至來(lái)診時(shí)尚未止血，出血如月經(jīng)量者，應(yīng)做超聲檢查或hCG測(cè)定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理[1]。本文觀察的500例，均在胎囊排出后2周隨訪時(shí)，陰道均仍有活動(dòng)性出血，且超聲檢查并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿hCG檢測(cè)陽(yáng)性57.8%。在這種情況下，臨床很難做出不全流產(chǎn)的明確診斷，給下一步的干預(yù)造成困難。本院根據(jù)藥物流產(chǎn)常規(guī)中“觀察期間有活動(dòng)性出血或持續(xù)性出血，應(yīng)隨時(shí)處理”的原則，充分重視流產(chǎn)2周后仍有活動(dòng)性出血的臨床表現(xiàn)，對(duì)愿意接受清宮手術(shù)者給予較積極的干預(yù)。結(jié)果證實(shí)，清宮組清宮術(shù)后1周時(shí)94.3%出血停止，平均出血時(shí)間也明顯短于觀察組，取得良好的干預(yù)效果。而觀察組保守治療成功率僅為26.7%，其余接受清宮術(shù)者中，刮出物中病理檢查證實(shí)有絨毛或伴蛻膜組織者高達(dá)70.0%，提示繼續(xù)保守治療成功的可能性較低。而且該組的盆腔感染率也高于清宮組，證實(shí)隨出血時(shí)間延長(zhǎng)，盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。不僅如此，臨床實(shí)踐已證實(shí)，藥物流產(chǎn)2周后隨宮內(nèi)殘留組織的機(jī)化，也增加清宮手術(shù)的難度和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道流產(chǎn)術(shù)后2周尿hCG的陰性率約在80%[2]，本文的陰性率僅為40%，這與觀察對(duì)象均是有活動(dòng)性出血有關(guān)。本文保守治療成功者尿hCG的陽(yáng)性率最低(22.5%)，刮出物病理檢查為絨毛或伴蛻膜者h(yuǎn)CG的陽(yáng)性率最高(67.1%)，提示藥物流產(chǎn)后2周時(shí)尿hCG的結(jié)果對(duì)仍有活動(dòng)性出血者的進(jìn)一步干預(yù)有一定參考價(jià)值。本文500例有活動(dòng)性出血者的超聲檢查結(jié)果均為正常，提示超聲檢查的參考作用有限，分析其原因，可能與宮內(nèi)殘留組織的體積過(guò)小有關(guān)。

本院藥物流產(chǎn)后見到胎囊排出者中，2周隨訪時(shí)仍有活動(dòng)性出血的比例不高(12.8%)，但是，對(duì)于仍有活動(dòng)性出血者，即使超聲檢查未見明顯異常，仍可以以有活動(dòng)性出血為主要指征，盡早給予清宮處理，尿hCG仍為陽(yáng)性，可作為清宮手術(shù)的支持性指征。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范·計(jì)劃生育分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:42.

[2] 于艷，黃長(zhǎng)江，易慧娟. 藥物流產(chǎn)后尿HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間的臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康，2008,23(6):830-831.

[責(zé)任編輯：張 璐]

2016-03-13

2016-06-07