新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩的影響

王靜敏，武　璁，汪素坤

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·臨床醫(yī)學(xué)·

新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩的影響

王靜敏，武璁，汪素坤

目的：探討新舊產(chǎn)程不同處理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩結(jié)局的影響。方法：選取初產(chǎn)婦105例，均按Friedman舊產(chǎn)程圖顯示第一或第二產(chǎn)程異常；隨機(jī)分為觀察組53例和對(duì)照組52例。對(duì)照組繼續(xù)按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程；觀察組按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)(2014)處理產(chǎn)程。比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)、分娩方式、產(chǎn)后出血和新生兒分娩結(jié)局情況。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，而自然分娩率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。2組產(chǎn)婦人工干預(yù)率和產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：新的產(chǎn)程處理可提高自然分娩率，大大降低剖宮產(chǎn)率，且分娩并發(fā)癥無明顯增加。

分娩；產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，新；剖宮產(chǎn)；人工干預(yù)

Friedman產(chǎn)程圖是我國一直沿用的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，但隨著社會(huì)發(fā)展，孕產(chǎn)婦生育年齡、體型、胎兒出生體質(zhì)量等已發(fā)生變化，舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可能已難以適應(yīng)現(xiàn)在的產(chǎn)程進(jìn)展。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年達(dá)成新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)，為臨床醫(yī)生在產(chǎn)程管理時(shí)提供新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全提供保障[1]。經(jīng)北京市上地醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，我們將新、舊產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于105例初產(chǎn)婦，對(duì)其分娩方式和產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率等進(jìn)行比較，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年10月我院無剖宮產(chǎn)指征，計(jì)劃陰道分娩的初產(chǎn)婦105例，均按Friedman產(chǎn)程圖顯示第一或第二產(chǎn)程異常。排除不能耐受疼痛、無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征等社會(huì)因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)者。將105例孕婦隨機(jī)分為觀察組53例和對(duì)照組52例。均經(jīng)患者及家屬知情同意。2組產(chǎn)婦在孕次、年齡、胎兒體質(zhì)量、分娩鎮(zhèn)痛和是否引產(chǎn)等方面均具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組繼續(xù)按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理。(1)第一產(chǎn)程：①潛伏期延長，潛伏期>16 h；②活躍期延長，活躍期>8 h，初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張<1.2 cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦<1.5 cm/h；③活躍期停滯，活躍期宮口停止擴(kuò)張>4 h。(2)第二產(chǎn)程：①第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦>2 h(硬膜外麻醉無痛分娩時(shí)以>3 h為標(biāo)準(zhǔn))，經(jīng)產(chǎn)婦>1 h；②胎頭下降延緩，活躍晚期及第二產(chǎn)程時(shí)，初產(chǎn)婦胎頭下降速度<1.0 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<2.0 cm/h；③胎頭下降停滯，減速期后胎頭停止下降>1 h。(3)滯產(chǎn)：總產(chǎn)程≥24 h[2]。按以上標(biāo)準(zhǔn)觀察處理，產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí)，即行陰道檢查。根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展程度，評(píng)估胎心、胎方位、骨盆、宮縮產(chǎn)力等情況，如無胎兒宮內(nèi)窘迫、明顯頭盆不稱時(shí)，根據(jù)情況給予人工干預(yù)至分娩結(jié)束。

1.2.2觀察組觀察組根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)[1]處理。(1)第一產(chǎn)程：①潛伏期延長(初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h)不作為剖宮產(chǎn)指征，破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗，緩慢而有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征；②活躍期停滯(以宮口擴(kuò)張6 cm為活躍期標(biāo)志)，破膜后宮口擴(kuò)張≥6 cm，宮縮良好，但宮口停止擴(kuò)張≥4 h，或?qū)m縮乏力，宮口停止擴(kuò)張≥6 h[3-4]，可作為剖宮產(chǎn)指征。(2)第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長≥3 h(硬脊膜外阻滯≥4 h)，產(chǎn)程無進(jìn)展(胎頭下降、旋轉(zhuǎn))；經(jīng)產(chǎn)婦≥2 h(硬脊膜外阻滯≥3 h)，產(chǎn)程無進(jìn)展(胎頭下降、旋轉(zhuǎn))[3-4]。根據(jù)指征予鎮(zhèn)靜劑、人工破膜、縮宮素靜脈滴注等相應(yīng)人工干預(yù)處理，至分娩結(jié)束，或有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，即刻剖宮產(chǎn)。此過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，仍計(jì)算在組內(nèi)。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較2組人工干預(yù)(人工破膜、縮宮素、鎮(zhèn)靜劑等)率、分娩方式(剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或自然分娩)和產(chǎn)后出血、新生兒窒息等分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和人工干預(yù)率均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1～2)。

表1　2組產(chǎn)婦分娩方式比較[n;百分率(%)]

表2　2組產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)及分娩并發(fā)癥比較[n;百分率(%)]

3　討論

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、停滯、相對(duì)頭盆不稱是產(chǎn)程中選擇剖宮產(chǎn)的主要原因。近年來,由于 Friedman 產(chǎn)程圖對(duì)現(xiàn)代人產(chǎn)程管理的局限性,往往導(dǎo)致產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)不斷增加以及對(duì)產(chǎn)程延長和產(chǎn)程停滯的過度診斷[5]。洪波等[6]指出按Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程，大量增加了產(chǎn)科干預(yù)如人工破膜、硬脊膜外阻滯、縮宮素的廣泛使用和器械助產(chǎn)的濫用等；而相對(duì)頭盆不稱診斷沒有明確的指標(biāo)，主觀因素影響較大。新產(chǎn)程異常標(biāo)準(zhǔn)在時(shí)間定義上較寬泛，潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，活躍期定義為宮口擴(kuò)張6 cm，且沒有24 h滯產(chǎn)定義，降低了產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、產(chǎn)程停滯的剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，且并未增加產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率(P>0.05)。

分娩的決定因素主要包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)婦心理四個(gè)方面，其中骨盆大小形狀起決定因素。我國婦女中，正常女型骨盆約占一半，扁平型約占1/4，類人猿型約占1/5，男型骨盆相對(duì)少見，但也存在不少混合型骨盆[7]。除了明顯的骨盆異常不能經(jīng)陰道分娩外，骨盆入口平面、骨盆傾斜度、骨盆深淺與骶骨弧度和長短等，往往決定了分娩產(chǎn)程長短。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)不良醫(yī)療糾紛的恐懼和明哲保身的態(tài)度，往往容易輕易決定剖宮產(chǎn)。新的產(chǎn)程理念使醫(yī)務(wù)工作者有了理論依據(jù)，在確保母子安全情況下，給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)，增加了陰道分娩率。同時(shí)，產(chǎn)婦分娩對(duì)產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員來說都是一種考驗(yàn)，孕婦擔(dān)心分娩時(shí)自身和胎兒的安危，往往在經(jīng)歷長時(shí)間分娩陣痛時(shí)，易出現(xiàn)急躁恐慌心理，失去自然分娩的勇氣。臨床醫(yī)生在面對(duì)此類產(chǎn)婦時(shí)要幫助樹立分娩信心，對(duì)心理素質(zhì)差的孕婦更需耐心、細(xì)心，適當(dāng)運(yùn)用無痛分娩也可對(duì)承受長時(shí)間分娩陣痛的產(chǎn)婦起到很好的幫助。

總之，新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)能有效降低剖宮產(chǎn)率和人工干預(yù)率，幫助自然分娩，且分娩并發(fā)癥無明顯增加。但新產(chǎn)程相對(duì)延長的產(chǎn)程觀察時(shí)限也需要產(chǎn)科醫(yī)生更加耐心、嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)母兒安全，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)宣教，以取得他們的配合。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(7):486.

[2]陳殿紅,陳秀俊.709 例頭位難產(chǎn)病例的診斷及處理[J].中國婦幼保健，2011，9(16)：2534.

[3]SPONG CY，BERGHELLA V，WENSTROM KD，etal．Preventing the first cesarean delivery：summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development，Society for Maternal-Fetal Medicine，and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol，2012，120(10):1181．

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists(College),Society for Maternal-Fetal Medicine,Caughey AB,etal.Safe prevention of primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol，2014，210(3):179.

[5]張宏玉,張惠欣.正常分娩定義與產(chǎn)程研究進(jìn)展[J].中國生育健康雜志,2014,25(2):189.

[6]洪波，楊慧霞，段濤.關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(7)：487.

[7]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.人民衛(wèi)生出版社，2005：208.

(本文編輯盧玉清)

The effect of new and old labor standards on delivery

WANG Jing-min,WU Cong,WANG Su-kun

(DepartmentofObstetrics,BeijingShangdiHospital,Beijing100084,China)

Objective:To explore the effects of the old and new labor standards on delivery outcome.Methods:One hundred and five primipara with the first or second abnormal delivery according to the old Friedman partogram were randomly divided into the observation group(53 cases) and control group(52 cases).The control group were continually treated with the old labor standards,the observation group were treated with the new labor standards(2014).The labor intervention,delivery mode,postpartum hemorrhage and neonatal outcome between two groups were compared.Results:The rates of cesarean section and natural childbirth in observation group were significantly lower and higher than that in control group,respectively(P<0.01).The differences of the rates of intervention,postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The new labor standards treatment can improve the natural birth rate,significantly reduce the cesarean section rate and do not increase the complication.

delievery;new labor standard;cesarean section;manual intervention

2016-01-31

單位] 北京市上地醫(yī)院 產(chǎn)科，100084

[作者簡(jiǎn)介] 王靜敏(1962-)，女，副主任醫(yī)師.

汪素坤，主任醫(yī)師.E-mail：Bjmimioy@126.com

1000-2200(2016)05-0603-03

R 714.3

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.015