葉志輝　孫大勇　駱軍武等

[摘要]目的 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法探究交感神經(jīng)系統(tǒng)活性監(jiān)測(cè)在急性心力衰竭（AHF）患者是否發(fā)生急性腎損傷（AKI）的預(yù)測(cè)及預(yù)后價(jià)值。方法 將2014年1月～2016年1月期間在我院接受治療的AHF患者68例作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。比較發(fā)生AKI和未發(fā)生AKI的AHF患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性指標(biāo)（心率、血漿去甲腎上腺素水平和心率變異性分析）。結(jié)果 隨訪12個(gè)月后，68例AHF患者中發(fā)生32例AKI，AKI發(fā)生率為47.06%（32/68），AKI患者在年齡，心臟瓣膜病病史、缺血性心臟病病史、高血壓病史，心率、血漿去甲腎上腺素水平以及心率變異性分析等方面與非AKI患者差異顯著（P<0.05）。經(jīng)過藥物治療與連續(xù)性腎臟替代治療，32例AHF合并AKI患者中有23例發(fā)生好轉(zhuǎn)，9例經(jīng)治療無(wú)效或病情加重。AHF合并AKI患者中的好轉(zhuǎn)患者在心率、血漿去假裝腎上腺素水平、平均R-R間期等三項(xiàng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性指標(biāo)與無(wú)效患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性對(duì)于預(yù)測(cè)AHF患者AKI及預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值，可作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

[關(guān)鍵詞]急性心力衰竭；急性腎損傷；交感神經(jīng)系統(tǒng)活性；前瞻性隊(duì)列研究

[中圖分類號(hào)]R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）11-17-04

急性心力衰竭（AHF）是一種發(fā)病率、再住院率和死亡率均較高的臨床綜合征，常伴有中度或嚴(yán)重腎功能障礙，甚至急性腎損傷（AKI）。AHF導(dǎo)致的AKI在臨床上又被稱為Ⅰ型心腎綜合征或急性心腎綜合征，發(fā)病率高達(dá)24%～45%。臨床數(shù)據(jù)表明，發(fā)生AKI的AHF患者的死亡率較未發(fā)生患者高出近8倍。因此，在AHF患者中對(duì)其導(dǎo)致AKI易發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢查，并揭示其對(duì)急性心腎綜合征的治療預(yù)后效果的影響具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究針對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)AHF患者AKI及預(yù)后的效果進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性登記2014年1月～2016年1月期間在我院接受治療的AHF患者68例，其中男43例，女25例；年齡36～78歲，平均（64.3±10.9）歲。所有患者急性心力衰竭經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查確診，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心力衰竭診斷和治療指南》。

1.2方法

由醫(yī)護(hù)人員向患者詢問姓名、年齡、病史等資料，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查，并記錄結(jié)果?；颊呷朐汉髾z查并記錄其心率、血漿去甲腎上腺素水平和心率變異性分析（HRV）等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性指標(biāo)。其中血漿去甲腎上腺素水平測(cè)定時(shí)需在清晨抽取患者空腹靜脈血5mL，選擇EDTA或檸檬酸鈉作為抗凝劑，混合10～20min后，3000rpm離心20min，取上清，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，測(cè)定試劑盒購(gòu)自上海微蒙生物技術(shù)有限公司。HRV分析采用GE公司MARS PC-5000 24h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件檢查患者平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）?；颊哔Y料及檢查結(jié)果全部由專門人員進(jìn)行整理，做成患者檔案，將隨后進(jìn)行的隨訪調(diào)查結(jié)果記錄在內(nèi)。

1.3隨訪

對(duì)所有患者建立隨訪檔案，每月進(jìn)行一次電話隨訪，每季度進(jìn)行一次走訪，患者每半年來院復(fù)查，隨訪12個(gè)月。

1.4急性腎損傷（AKI）判定

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2006年急性腎損傷專家共識(shí)小組提出的《急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)》中之規(guī)定，即48h內(nèi)腎功能突然減退，血肌酐升高超過25mmol/L，或血肌酐較前升高超過50%，或尿量減少，6h內(nèi)尿量低于0.5mL/（kg·h）。

1.5治療方法

對(duì)發(fā)生AKI的AHF患者在入院后首先接受呋塞米、西地蘭、氨力農(nóng)、硝酸酯類等藥物治療，可酌情使用降壓藥物（如B受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等），對(duì)發(fā)生的癥狀采取對(duì)癥治療。采用連續(xù)性腎臟替代治療方案對(duì)患者進(jìn)行治療，采用床旁血濾機(jī)（百特AQUARIUS）及一次性高通量濾器hf-1200進(jìn)行前置換式連續(xù)腎臟替代治療，所有患者均利用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝，劑量為2L/h，經(jīng)股靜脈或者頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，血流量150～200mL/min，置換液位改良的Port配方。監(jiān)測(cè)患者心功能、腎功能與BNP。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和X²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果與隊(duì)列特征

經(jīng)心電圖和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，AHF患者中急性左心衰竭46例、急性右心衰竭14例、非心源性急性心力衰竭8例；紐約心功能分級(jí)（NYHA）：Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)19例；血漿中B型腦利鈉肽（BNP）平均值為（510.56±83.62）pg/mL；病史：心臟瓣膜疾病21例（30.88%），缺血性心臟病18例（26.47%），擴(kuò)張性心肌病12例（17.65%），急性重型心肌炎10例（14.71%），高血壓48例（70.59%），冠心病17例（25.00%），病程5～26年，平均（15.4±8.7）年。

隨訪中共發(fā)現(xiàn)32例AKI患者，AKI發(fā)生率為47.06%（32/68），AKI患者與非AKI患者特征信息比較見表1。AKI患者在年齡，心臟瓣膜病病史、缺血性心臟病病史、高血壓病史，心率、血漿去甲腎上腺素水平以及心率變異性分析等方面與非AKI患者差異顯著（P<0.05）。

2.2交感神經(jīng)系統(tǒng)活性與AHF合并AKI患者預(yù)后的關(guān)系

經(jīng)過藥物治療與連續(xù)性腎臟替代治療，32例AHF合并AKI患者中有23例發(fā)生好轉(zhuǎn)，9例經(jīng)治療無(wú)效或病情加重。從表2可知，AHF合并AKI患者治療效果與心率、血漿去甲腎上腺素水平、平均R-R間期等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)，好轉(zhuǎn)患者此三項(xiàng)指標(biāo)與無(wú)效患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

急性心腎綜合征（ACRS）是急性失代償性充血性心力衰竭患者常出現(xiàn)的一種腎功能不全的綜合征，對(duì)于心力衰竭患者的預(yù)后有較大的影響。高齡、腎功能不全、高血壓、腦卒中、糖尿病等是AHF患者發(fā)生AKI的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道稱，AHF患者在住院3d內(nèi)的腎功能發(fā)生減退的概率高達(dá)47%，7d則達(dá)到70%，表明及早預(yù)測(cè)AHF患者AKI及預(yù)后對(duì)于降低ACRS發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量具有重要作用。

心臟和腎臟作為機(jī)體最重要的兩大器官，在血流動(dòng)力、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)和體液等方面有著眾多的相互影響，具有多種共同的危險(xiǎn)因素。盡管目前ACRS的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，但已經(jīng)證明ACRS與交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)等的異?；顒?dòng)有關(guān)，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，其激活又促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心衰，從而形成惡性循環(huán)，β受體阻滯劑成為了心力衰竭治療指南的基礎(chǔ)用藥。充分說明了交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰發(fā)生發(fā)展中的發(fā)揮重要作用。心力衰竭發(fā)生后即刻，一方面，外周交感神經(jīng)系統(tǒng)代償性的興奮性增高通過正向的變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)，來維持心輸出量；另一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增強(qiáng)表現(xiàn)為血漿去甲腎上腺素水平的升高，其水平越高預(yù)后越差，血漿去甲腎上腺素水平是心力衰竭患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)激活程度直接與患者的預(yù)后密切相關(guān)。

本研究隨訪中共發(fā)現(xiàn)32例AKI患者，AKI發(fā)生率為47.06%，其年齡，心臟瓣膜病病史、缺血性心臟病病史、高血壓病史，心率、血漿去甲腎上腺素水平以及心率變異性分析等與未發(fā)生AKI的患者具有顯著差異。表明交感神經(jīng)系統(tǒng)活性與AKI發(fā)生率具有密切相關(guān)性。AHF能夠?qū)е陆桓猩窠?jīng)系統(tǒng)激活，引起介導(dǎo)血管收縮和水鈉潴留的內(nèi)分泌因子釋放。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)能夠引起球旁器β受體激動(dòng)，促進(jìn)腎素釋放，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素一醛固酮軸，引發(fā)水鈉潴留；另一方面還可引起心肌細(xì)胞凋亡、肥厚，導(dǎo)致壓力感受器反射失調(diào)，影響心率穩(wěn)定性。AHF合并AKI患者中的好轉(zhuǎn)患者在心率、血漿去甲狀腎上腺素水平、平均R-R間期等三項(xiàng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性指標(biāo)與無(wú)效患者存在顯著性差異（P<0.05），說明交感神經(jīng)系統(tǒng)活性對(duì)AHF合并AKI患者預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

綜上，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性對(duì)于預(yù)測(cè)AHF患者AKI及預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值，可作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。