郭世偉 王冬女 許正國

甲狀腺乳頭狀癌術中行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的價值

郭世偉 王冬女 許正國

目的 探討中央?yún)^(qū)頸淋巴結清掃術對甲狀腺乳頭狀癌手術的臨床意義。方法 收集術前行頸部彩超同時行頸部、上縱隔薄層增強CT檢查的171例甲狀腺乳頭狀癌的手術病理資料，對照手術病理結果分析術前彩超組、彩超聯(lián)合CT組檢查評估甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的準確性，比較診斷效能。結果 術前單一彩超評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移準確率31.58%（54/171），彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移準確率45.61%（78/171），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃病理學檢查證實轉(zhuǎn)移率60.82% （104/171），其與聯(lián)合檢查兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 術中行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃對于改善甲狀腺乳頭狀癌患者預后將起到積極作用。

甲狀腺腫瘤 淋巴結轉(zhuǎn)移 彩超 CT

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率均在世界各地呈明顯上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的一種，其特點為分化程度高，腫瘤生長速度慢和容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，因此頸淋巴結清掃術是甲狀腺癌治療的重要環(huán)節(jié)。隨著頸淋巴結清掃術從重根治、輕功能至根治和功能并重，再到根治、功能和外觀兼顧的不斷沿革，但對于預防性頸淋巴結清掃以及清掃范圍、清掃時機等國內(nèi)外仍長期存在爭議。作者總結近年來171例PTC患者臨床資料，旨在通過術前單一頸部彩超、彩超聯(lián)合CT檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移率的評估分析，探討術中行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術（Prophylactic Central Neck Dissection，pCND）對于PTC 患者的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 171例為作者醫(yī)院（與上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院合作）2013年4月至2015年6月收治的患者，術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌。其中男28例，女143例；年齡16～54歲，平均年齡41歲。腫瘤均呈單發(fā)病灶，位于左側葉76例、位于右側葉95例。腫瘤大小0.6～2.3cm。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目1～7枚，本組資料只要發(fā)現(xiàn)≥1枚陽性淋巴結即納入轉(zhuǎn)移病例。

1.2 方法 所有患者術前均行頸部彩超及頸部、上縱隔薄層增強CT檢查，術中常規(guī)行預防性頸淋巴結清掃，術后分別作單一彩超、彩超聯(lián)合CT檢查對頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移準確率的評估。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包。組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前單一彩超評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移準確率31.58%（54/171），彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移準確率45.61%（78/171）；彩超聯(lián)合CT同時檢查的準確率與彩超單獨檢查的準確率之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005），見表1。術中行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃病理學檢查證實有淋巴結轉(zhuǎn)移60.82% （104/171），其與聯(lián)合檢查評估淋巴結轉(zhuǎn)移準確率之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.106，P=0.008），見表2。術后僅2例發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷（2個月后恢復正常），無永久性喉返神經(jīng)損傷，均無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩種方法評估中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的效果（n）

表2 兩種方法評估中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的效果（n）

3 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其分化程度高，發(fā)展緩慢，病死率低，長期生存率高。大多數(shù)分化型甲狀腺癌的患者有良好的預后，整體5年生存率＞90%［1，2］。但其淋巴結轉(zhuǎn)移常見，從而使得局部復發(fā)率增加。臨床上淋巴結陰性的 PTC患者，其淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，但觸診及影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)，頸淋巴結清掃的范圍一直是學術界爭論的焦點。相比于其他惡性腫瘤而言，約有 30% 的患者在術后 20 年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)［3～5］，這些復發(fā)的位置最常見于中央?yún)^(qū)淋巴結區(qū)域，且需要手術切除。預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術（pCND）的目的即是將中央?yún)^(qū)不易在術前發(fā)現(xiàn)的隱匿轉(zhuǎn)移的淋巴結予以清除。盡管超聲檢查對頸側區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移有一定的特異性及敏感性，但對判定中央?yún)^(qū)淋巴結是否存在轉(zhuǎn)移仍有困難，原因主要在于中央?yún)^(qū)淋巴結位于氣管前，與甲狀腺位置關系緊密，這使得對轉(zhuǎn)移淋巴結的識別造成困難［6］。術前的超聲及 CT 檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結的轉(zhuǎn)移判定均有一定的局限性，有文獻報道在臨床及影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移患者中，仍有22.7%發(fā)生了隱匿性轉(zhuǎn)移，從而不可避免地行二次手術［7］。本組資料顯示，171例患者術前單一行頸部彩超檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移僅54例（準確率31.58%），術前彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移78例（準確率45.61%），術中行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后病理學檢查證實有淋巴結轉(zhuǎn)移104例（轉(zhuǎn)移率60.82%）。正因為甲狀腺乳頭狀癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結有如此高的轉(zhuǎn)移率，同時術前影像學評估又存在不足，故pCND通過初次手術清除中央?yún)^(qū)淋巴結以減少腫瘤的復發(fā)率，同時也減少因再次手術而損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的可能而改善其生存質(zhì)量。

但同時也應注意到：pCND 過程中仍有損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的風險，這也是部分學者反對行pCND的原因。所以 pCND 的指征及在甲狀腺癌治療中的角色仍是一個有爭議的話題。但隨著解剖研究的深入和技術水平的提高，其發(fā)生率明顯下降。有報道顯示甲狀腺癌手術中同時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低［8］。根據(jù)本組資料，術后2例發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷、但2個月隨訪時癥狀消失；均無永久性喉返神經(jīng)的損傷?？梢?，有經(jīng)驗的專業(yè)團隊加上細致的手術操作和清晰的解剖層次，行pCND是完全可行的。

本文著重對PTC患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移采取不同的影像學術前評估進行統(tǒng)計學分析比較，單一彩超檢查的淋巴結轉(zhuǎn)移能力遜于彩超聯(lián)合增強CT檢查的評估能力，而彩超聯(lián)合增強CT檢查與術中預防性清掃所得的淋巴結轉(zhuǎn)移率仍存在明顯的差異，故術中常規(guī)行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對于改善患者預后將起積極作用。

1 Siegel R，Naishadham D，Jem al A.Cancer statistics，2012. CACancer J Clin，2012，62（1）：10～29.

2 Enewold L，Zhu K，Ron E，et al . Rising thyroid cancer incidence in the United States by dem ographic and tumor characteristics，1980～2005. Cancer Epidem iol Biom arkers Prev，2009，18（3）：784～791.

3 Hay ID，Thom pson GB，Grant CS，et al.Papillary thyroid carcinom am anaged at the Mayo Clinic during six decades（1940-1999）：tem poral trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg，2002，26（8）： 879～885.

4 Wong KP，Lang BH.The role of prophylactic central neck dissection indifferent iated thyroid carcinoma： issues and controversies. JOncol ，2011： 127929. doi ： 10. 1155/ 2011/127929.

5 Sippel RS，Chen H.Controversies in the surgical management of newly di gnosed and recurrent / residual thyroid cancer. Thyroid，2009， 19（12）：1373～1380.

6 Mulla M ，Schulte KM . Central cervicallym phnode metastases in papillary thyroid cancer： a system atic review of imaging-guided andprophylactic removal of the central compartment . Clin Endocrinol（Oxf），2012， 76（1）：131～136.

7 楊蕾，陳文寬，郭朱明，等.彩超與CT聯(lián)合檢查對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉(zhuǎn)移診斷價值的探討.中華腫瘤防治雜志，2011，18（9）：1478～1481.

8 李德偉，王強.清掃中央?yún)^(qū)淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌術中的價值.中國藥物與臨床，2014，14（12）：720～722.

Objective To assess the clinical benefits of prophylactic central neck dissection（pCND）in patients with papillary thyroid cancer（PTC）. Method Clinical data of 171 cases with PTC were collected.All had undergone ultrasound in neck and enhanced CT both in neck and inimediastinum before surgery.They were divided into ultrasound group，and the combination of ultrasound and enhanced CT group and intraoperational prophylactic central neck dissection group to evaluate lymph node metastasis. Result For the central compartment，the accuracy of ultrasound was 31.58%，the combination of ultrasound and CT was 45.61%，the combination of ultrasound and CT had higher accuracy than ultrasound （P＜0.05）；the accuracy of pathological results with intra-operational prophylactic central neck dissection was 60.82%，and higher accuracy than the combination of ultrasound and CT（P＜0.05）. Conclusion Prophylactic Central Neck Dissection in Papillary Thyroid Carcinoma can mprove quality of life in patients.

Thyroid neoplasms Lymphatic metastasis Ultrasound Computer tomography

317000 浙江省臨海市第一人民醫(yī)院腫瘤外科（郭世偉許正國）

317000 浙江省臺州醫(yī)院放射科（王冬女）