劉桂新 杜娟 于靜

臨床研究

不同肥胖類型的中青年原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓控制率與踝臂指數(shù)的關(guān)系分析

劉桂新 杜娟 于靜

目的 探討不同肥胖類型的中青年原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓控制率與踝臂指數(shù)的關(guān)系。方法 從安貞醫(yī)院高血壓科2013年1月1日至2015年6月1日已出院患者中隨機(jī)篩選符合條件的原發(fā)性高血壓患者320例。記錄患者入院時(shí)性別、年齡、身高、體重、腰圍、吸煙情況、病程、24 h動(dòng)態(tài)血壓、踝臂指數(shù)、空腹血糖、血脂，測(cè)定踝臂指數(shù)，監(jiān)測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓。先按照體重指數(shù)（BMI）分為BMI正常、BMI超重或肥胖兩組，再按照腰圍分為BMI正常/腰圍正常、BMI正常/腹型肥胖、BMI超重或肥胖/腰圍正常、BMI超重或肥胖/腹型肥胖四組。這四組樣本人群分別使用卡方檢驗(yàn)判斷ABI正常和ABI降低組血壓控制率是否存在差異，使用相關(guān)分析和線性回歸分析高血壓控制組和未控制組收縮壓和舒張壓分別與ABI是否相關(guān)。結(jié)果 在BMI正常的患者中，腹型肥胖患者的空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）高于腰圍正常的患者（P=0.001～0.030），血壓控制率、踝臂指數(shù)（ABI）和高密度脂蛋白（HDL-C）低于腰圍正常的患者（P=0.003～0.016）。在BMI超重或肥胖的患者中，腹型肥胖患者的24 h平均舒張壓高于腰圍正常的患者（P=0.032），血壓控制率低于腰圍正常的患者（P=0.006），F(xiàn)PG、TG、LDL-C、UA、ABI未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。無(wú)論 BMI是否正常，伴有腹型肥胖的患者血壓控制組的ABI高于未控制組（P=0.000～0.006），不存在腹型肥胖的患者兩組間的ABI無(wú)差異（P＞0.05），且伴有腹型肥胖的患者ABI降低組血壓控制率低（P=0.024～0.025），而腰圍正常的患者差異不顯著（P＞0.05）。BMI和腰圍均正常的患者ABI僅與24 h平均收縮壓（24 h SBP）相關(guān)（P=0.017）；無(wú)論BMI是否正常，存在腹型肥胖的患者ABI不僅與24 h平均收縮壓相關(guān)（P=0.000～0.001），同時(shí)與24 h平均舒張壓相關(guān)（P=0.002～0.003）；BMI超重或肥胖但是腰圍正常的患者，ABI與24 h平均收縮壓或舒張壓均不相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論腹型肥胖的患者舒張壓升高明顯，更易出現(xiàn)高血脂和高血糖等心血管疾病危險(xiǎn)因素。ABI降低不僅與收縮壓升高相關(guān)，也與舒張壓升高相關(guān)，ABI降低可以反映腹型肥胖人群的血壓控制情況。

肥胖； 踝臂指數(shù)； 動(dòng)態(tài)血壓； 回歸分析

超重和肥胖是全球引起死亡的第六大風(fēng)險(xiǎn)[1]，尤其是在慢性病 （如高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、代謝綜合征）和心腦血管事件的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[2]。依據(jù)脂肪組織在體內(nèi)積聚的部位不同，可將肥胖分為全身性肥胖及腹型肥胖。體重指數(shù)（BMI）在反映人體脂肪總量、評(píng)估全身性肥胖方面具有較好的優(yōu)勢(shì)，但與腹型肥胖無(wú)明顯的相關(guān)性。腹型肥胖主要指脂肪在腹腔內(nèi)腸系膜、內(nèi)臟器官及主動(dòng)脈周圍囤積的肥胖。腰圍是臨床工作中常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

踝臂指數(shù)（ABI）指足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是診斷下肢外周動(dòng)脈血管疾病的重要方法[3]。ABI與冠狀動(dòng)脈硬化程度密切相關(guān)，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估具有價(jià)值[4]，2010年基層版高血壓指南中將其納入高血壓心血管疾病危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)。

本研究對(duì)北京安貞醫(yī)院高血壓科的已出院患者進(jìn)行回顧性分析，選擇原發(fā)性高血壓患者，探討不同肥胖類型的中青年原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓控制率與踝臂指數(shù)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從安貞醫(yī)院高血壓科2013年1月1日至2015年6月1日已出院患者中隨機(jī)篩選符合條件的中青年原發(fā)性高血壓患者320例作為研究對(duì)象。

1.2 入選條件 ①年齡18～59歲的原發(fā)性高血壓患者；②根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，在未使用抗高血壓藥物情況下，非同日3次測(cè)量血壓均值，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，血壓雖然低于140/90 mm Hg，亦診斷為高血壓；③入院后新診斷糖尿病或既往診斷糖尿病近1年未服用降糖藥物；④入院后新診斷高脂血癥或既往診斷高脂血癥近1年未服用降脂藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓、患有急性或慢性感染性疾病、持續(xù)性發(fā)熱、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、自身免疫性疾病、1個(gè)月內(nèi)有過手術(shù)史或外傷史者、前一年曾行下肢血管旁路移植術(shù)或成形術(shù)。

1.4 研究方法

1.4.1 病史收集 記錄患者有無(wú)糖尿病、冠心病、腦血管疾病、血脂異常、是否吸煙等病史及目前服用藥物情況。吸煙定義為患者自訴既往曾經(jīng)吸煙且總數(shù)量＞100支或目前仍在吸煙。

1.4.2 一般體格檢查

1.4.2.1 使用體重秤、軟尺測(cè)量身高、體重和腰圍，計(jì)算患者的BMI。

1.4.2.2 肥胖及腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，體重正常：18.5≤BMI＜24.0；超重：24.0≤BMI＜28.0；肥胖：BMI≥28.0。腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者在禁食12 h次日清晨抽取空腹靜脈血送檢，采用日立（蘇州）有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為 HITACHI 7600-020的生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)。檢測(cè)內(nèi)容：空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）。

1.4.4 ABI測(cè)量

1.4.4.1 測(cè)量方法 ABI是踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓的比值，采用OMRON BP-203RPEⅢ動(dòng)脈硬度測(cè)定儀測(cè)定，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓，自動(dòng)計(jì)算兩側(cè)踝臂指數(shù)，取數(shù)值較低的一側(cè)。

1.4.4.2 ABI數(shù)值意義[7]ABI≤0.9提示有動(dòng)脈阻塞的可能性，ABI≤0.8提示動(dòng)脈阻塞的可能性極高；0.8＜ABI≤0.5提示至少有一處動(dòng)脈阻塞，ABI＜0.5提示有多處存在動(dòng)脈阻塞；ABI≥1.3提示有血管鈣化的可能。此研究排除ABI≥1.3的患者。

1.4.5 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

1.4.5.1 測(cè)量方法 采用美國(guó)太空90217型動(dòng)態(tài)血壓儀24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。測(cè)量前先靜坐休息5 min，采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12.13 cm寬，35.00 cm長(zhǎng)），縛于受試者左上臂、肘關(guān)節(jié)上2～3 cm，左上臂盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，袖帶充氣時(shí)避免上肢肌肉收縮。根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]規(guī)定日間（6：00-22：00）每 30 min 測(cè)一次血壓，夜間（22：00-6：00）每 60 min 測(cè)一次血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于22 h?；颊弑O(jiān)測(cè)期間可從事正?；顒?dòng)。選擇有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的85%以上的對(duì)象。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～260 mm Hg，舒張壓 40～150 mm Hg，脈壓 20～150 mm Hg。

1.4.5.2 動(dòng)態(tài)血壓正常值意義 動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24 h血壓平均值＜130/80 mm Hg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)數(shù)資料使用百分比表示。對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料 TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、BMI使用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換以減少偏度。將ABI正常組和ABI降低組的血壓控制率進(jìn)行卡方分析。將高血壓控制組和未控制組的24 h SBP和24 h DBP分別與ABI進(jìn)行相關(guān)分析。將ABI與24 h SBP和24 h DBP進(jìn)行線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 在BMI正常患者中，腹型肥胖患者的 FPG、TG、LDL-C、UA、24 h DBP 較腰圍正?；颊吒撸≒＜0.05），血壓控制率、ABI和HDL-C較腰圍正常組低（P＜0.05）。 BMI超重或肥胖患者中存在腹型肥胖者24 h DBP較腰圍正常者高，血壓控制率較腰圍正常者低（P＜0.05）。見表1。

2.2 腹型肥胖患者ABI與血壓的關(guān)系 無(wú)論BMI是否正常，腹型肥胖患者中血壓控制組和未控制組的ABI存在顯著差異（P＜0.05），ABI降低組的血壓控制率低（P＜0.05），而腰圍正常組未見上述現(xiàn)象。見表 2、3。

2.3 腹型肥胖人群ABI與血壓?jiǎn)我蛩胤治?BMI正常/腰圍正常的患者，24 h SBP越高，ABI越低；BMI正常/腹型肥胖和BMI超重或肥胖/腹型肥胖患者，24 h SBP和24 h DBP越高，ABI越低（P＜0.05）。但是BMI超重或肥胖/腰圍正常的患者，ABI與24 h平均收縮壓和舒張壓均不相關(guān)。見表4。

3 討論

肥胖患者脂肪層過厚，特別是甘油三酯積聚過多，易造成細(xì)胞因子的分泌紊亂，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成[8]?？刂企w重越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。BMI是最早提出的肥胖評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)算簡(jiǎn)單、方便獲得，目前很多健康宣教工作采用BMI作為肥胖的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是BMI在評(píng)價(jià)肥胖與人群健康的關(guān)系時(shí)存在局限性[9]，在正常體重人群中，仍有相當(dāng)比例的人代謝異常甚至出現(xiàn)心血管病危險(xiǎn)因素的聚集[10]。國(guó)外有研究顯示，心腦血管疾病患者中，正常體重的腹型肥胖者死亡率要高于正常體重的非腹型肥胖者[11]。有關(guān)中國(guó)成年人腹型肥胖率與BMI的關(guān)系研究可見，即使BMI正常的中國(guó)人群中，亦有14%為腹型肥胖[3]。正常體重人群中的腹型肥胖患者高血壓、糖尿病和高脂血癥的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素聚集的比例是非腹型肥胖者的1.95倍[12]。甚至我國(guó)有研究發(fā)現(xiàn)，在BMI正常的男性糖尿病患者中，有71%為內(nèi)臟型肥胖，在腰圍正常的患者中有69%為內(nèi)臟型肥胖，內(nèi)臟型肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)[13]。但是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)臟脂肪不方便測(cè)量，且成本高，腰圍可以比BMI更好地反映脂肪的分布情況，所以對(duì)腰圍的關(guān)注就顯得得尤其重要。

表1 腹型肥胖和非腹型肥胖患者一般資料比較（±s）

表1 腹型肥胖和非腹型肥胖患者一般資料比較（±s）

注：UA：尿酸；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Hcy：同型半胱氨酸

吸煙（%）組別 例數(shù) BMI 年齡（歲）女性（%）女性平均腰圍（cm）男性平均腰圍（cm）糖尿病（%）24 h收縮壓（mm Hg）BMI正常腰圍正常 34 22.19±1.22 47.2±10.8 22.9 65.7 80.30±4.18 85.42±2.88 40.0腹型肥胖 45 22.23±1.18 46.5±10.5 25.0 52.3 93.52±5.81 98.05±5.98 54.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.000 0.000 ＞0.05 BMI超重或肥胖24 h舒張壓（mm Hg）130.15±13.07 80.82±9.66 134.60±11.08 86.67±8.42＞0.05 0.010 131.50±14.50 85.38±9.24 138.89±12.72 94.49±9.01＞0.05 0.032組別 血壓控制率腰圍正常 20 27.25±2.82 46.18±11.90 18.5 50.0 81.50±1.92 88.50±1.29 52.5腹型肥胖 221 27.40±3.31 45.05±9.06 38.0 36.2 98.56±5.90 106.48±8.20 70.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.000 0.000 ＞0.05（%） ABI UA（μmol/L）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Hcy（mmol/L）BMI正常腰圍正常 40.0 1.14±0.56 294.43±88.80 5.65±0.81 4.66±0.84 1.30±0.83 1.25±0.30 2.83±0.62 12.23±4.91腹型肥胖 15.9 1.11±0.06 354.26±89.12 6.41±1.12 4.94±0.99 1.75±1.16 1.09±0.20 3.16±0.73 13.12±6.21 P值 0.016 0.003 0.004 0.001 ＞0.05 0.006 0.009 0.030 ＞0.05 BMI超重或肥胖腰圍正常 30.2 1.06±0.06 348.90±105.01 7.28±0.79 5.64±0.73 1.90±0.78 1.11±1.12 3.82±0.55 13.43±5.55腹型肥胖 9.4 1.02±0.80 386.81±101.81 7.56±1.33 5.38±1.03 2.67±0.07 1.00±0.36 3.60±0.79 14.10±7.21 P值 0.006 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 腹型肥胖人群血壓控制組和未控制組ABI比較（±s）

表2 腹型肥胖人群血壓控制組和未控制組ABI比較（±s）

組別 血壓控制組 血壓未控制組 P值 95%CI BMI正常/腰圍正常1.12±0.06 1.13±0.06 ＞0.05 -0.028～0.054 BMI正常/腹型肥胖 1.15±0.05 1.07±0.38 ＜0.05 0.050～0.117 BMI超重或肥胖/腰圍正常BMI超重或肥胖/腹型肥胖1.09±0.05 1.02±0.04 ＞0.05 -0.006～0.160 1.07±0.08 1.02±0.08 ＜0.05 0.015～0.084

表3 腹型肥胖人群ABI正常與降低組血壓控制率比較

表4 腹型肥胖患者ABI與收縮壓、舒張壓?jiǎn)我蛩豍earson相關(guān)和線性回歸分析

本研究中，在BMI正常的高血壓患者中有14%的存在腹型肥胖，符合我國(guó)既往的相關(guān)報(bào)道。我們也觀察到，BMI正常的患者中，腹型肥胖者的空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸等心血管危險(xiǎn)因素均要高于腰圍正常的患者，而ABI低于腰圍正常者。且無(wú)論患者的BMI水平，存在腹型肥胖的兩組患者中，其24 h平均舒張壓均升高明顯，高血壓的控制率都是降低的。

通常，未控制的高血壓表現(xiàn)為收縮壓控制不達(dá)標(biāo)，且收縮壓與舒張壓比較，對(duì)心、腦、腎的損害更大[14]。我們此次研究中觀察到BMI和腰圍均正常的患者ABI僅與收縮壓相關(guān)；而存在腹型肥胖的患者，ABI降低不僅受收縮壓影響，同時(shí)舒張壓控制不理想也會(huì)使ABI降低。尤其是BMI正常的腹型患者，舒張壓控制不佳更容易造成ABI降低。同時(shí)存在腹型肥胖的患者，只有血壓未控制時(shí)ABI才會(huì)顯著下降。這個(gè)發(fā)現(xiàn)再次證實(shí)了，腹部脂肪堆積更易加重動(dòng)脈硬化。CARDIA研究對(duì)平均年齡為25歲的青年人隨訪了15年，發(fā)現(xiàn)BMI保持穩(wěn)定（變化＜2 kg/mm2）的人群隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)代謝綜合征如血壓升高、血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)較BMI變化大的人群低，已有代謝綜合征的人群病情加重的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低。無(wú)論基線體重是正?；虺?，BMI的增長(zhǎng)較基線BMI要重要[15]。所以只是以BMI來(lái)評(píng)估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是不全面的。

在我們此次研究中還觀察到，腹型肥胖患者中ABI降低組的血壓控制率也低，所以ABI有可能可以間接反映這組人群的血壓控制情況。雖然目前診斷外周血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)仍是血管造影，但是其對(duì)設(shè)備要求較高，有一定的技術(shù)難度，且為有創(chuàng)檢查，難以在基層醫(yī)院運(yùn)用推廣[16]。而ABI的測(cè)量方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易操作、成本低，可以作為社區(qū)高血壓患者動(dòng)脈硬化情況的主要監(jiān)測(cè)手段，適宜在社區(qū)廣泛推廣。

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The relationship between the level of blood pressure and blood pressure control and the ankle brachial index in young and middle-aged patients with different obesity types and primary hypertension

LIU Gui-xin＊，DU Juan，YU Jing.School of General Practice Continuing Education of Capital Medical University，Beijing 100069，China

Objective Through retrospective analysis of the relevant information of the patients with essential hypertension，the relationship between the level of blood pressure and blood pressure control and the ankle brachial index in young and middle-aged patients with different obesity types was discussed.Methods 320 cases of patients with essential hypertension discharged from our hospital during January 1 2013 to June 1 2015 were selected.The gender，age，height，weight，waist circumference（WC），smoking status，duration，24-hour ambula－tory blood pressure，ankle brachial index（ABI），fasting blood glucose（FBG）and blood lipids were recorded.Arterial hardness measurement of ankle-brachial index was measured by OMRON BP-203RPEⅢ，ambulatory blood pressure was monitored in patients with type 90217 US space 24-hour ambulatory blood pressure，type Hitachi（Suzhou） Co.，Ltd.for HITACHI 7600-020 automatic biochemical analyzer.The patients were divided into normal BMI/Waist normal（N-obese/Normal-WC），BMI normal/abdominal obesity（N-obese/High-WC），BMI overweight and obese/normal waist circumference（obese/Normal-WC）and BMI overweight and obesity/abdominal obesity（obese/High-WC）group.This four sample population using chi-square tests were normal and ABI ABI judge reduced group rate if there are differences in blood pressure control，using correlation analysis and linear regression analysis of hypertension control group and uncontrolled systolic and diastolic blood pressure，respectively，ABI is relevant.Results N-obese patients，the presence of High-WC fasting plasma glucose（FPG），triglyceride（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），uric acid（UA），24-hour average diastolic blood pressure（24 h DBP）compared Normal-WC of high blood pressure control rate，ankle-brachial index（ABI）（P=0.001-0.030），and high density lipoprotein（HDL-C）lower than the Normal-WC group（P=0.003-0.016）；obese patient，24 h DBP in patients with High-WC was higher than that with the Normal-WC （P=0.032），and the pressure control rate lower than the Normal-WC （P=0.006）.There was no significant difference in FPG，TG，LDL-C，UA and ABI （P＞0.05）.In the N-obese/High-WC and obese/High-WC patients，blood pressure control group，ABI higher blood pressure is not controlled group （P=0.000-0.006），ABI lowering blood pressure control group was lower than the normal ABI group（P=0.000-0.006），in patients with N-obese/Normal-WC′s，24 h SBP higher，the lower the ABI（P=0.017），in the N-obese/High-WC and obese/High-WC patients，24 h SBP and 24 h DBP higher（P=0.000-0.001），the lower the ABI（P=0.002-0.003）.Conclusion Diastolic blood pressure in patients with abdominal obesity increased significantly，and more likely to have hyperlipidemia hyperlipidemia and high blood glucose，etc cardiovascular risk factors.The decrease of ABI was not only related to the increase of systolic blood pressure，but also with the increase of diastolic blood pressure.ABI decreased can reflect blood pressure control in patients with abdominal obesity.

Obese； Ankle brachial index； Blood pressure； Dynamic regression

DU Juan，E-mail：cuckoo5243@sina.com

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院（劉桂新、杜娟）；

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科（于靜）

杜娟，E-mail：cuckoo5243@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．010

R544.1

A

1672-5301（2016）07-0612-05

2016-01-12）