董海江,王喜梅,萬　程,李　想,張瓊閣

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

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單純擴(kuò)張皮瓣法半耳再造7例臨床分析

董海江,王喜梅#,萬程,李想,張瓊閣

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

半耳；擴(kuò)張皮瓣；殘耳；肋軟骨支架

臨床工作中，常遇到由各種外傷導(dǎo)致的耳郭撕裂缺損畸形患者，部分患者耳輪上1/2、對耳輪腳缺失,耳輪腳、耳屏及耳垂尚存；另一些患者耳輪下1/2、耳垂、耳屏及對耳屏缺失,耳輪角和對耳輪腳完好。撕裂傷極易導(dǎo)致耳郭外形、組織、血管及皮膚嚴(yán)重受累，因此即使把撕脫耳郭重新復(fù)位，還是會出現(xiàn)壞死，因此半耳再造術(shù)成為修復(fù)首選。半耳再造術(shù)一直是較為復(fù)雜和困難的整形外科手術(shù)[1]，其在方法與特征上都和全耳再造有著顯著的不同[2-4]?，F(xiàn)對應(yīng)用單純擴(kuò)張皮瓣法半耳再造7例的資料總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2014年7月至2015年10月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治外傷所致單側(cè)半耳缺損畸形患者7例，其中男5例、女2例，年齡15～24歲，多為車禍或機(jī)械損傷所致。查體耳郭上1/2缺失4例，下1/2缺失3例，精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)及血管、皮膚等嚴(yán)重受累，創(chuàng)緣極度不整。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一期皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)采用局部浸潤麻醉，根據(jù)缺損部位及情況選取受傷耳郭(上或下1/2)后遠(yuǎn)位；平行發(fā)際線作一長約4 cm的縱切口，置入80 mL腎形擴(kuò)張器；術(shù)后1周開始注水，注水總量約110 mL，維持?jǐn)U張1個(gè)月左右。

1.2.2二期擴(kuò)張器取出、自體肋軟骨支架植入耳郭成形術(shù)取肋軟骨，并依據(jù)由健側(cè)耳郭及患側(cè)缺損部位形狀做成的耳支架模型片雕刻缺損耳郭支架；將多余軟骨埋于胸部切口皮下備用；于擴(kuò)張皮瓣對應(yīng)缺損部位中心切開取出擴(kuò)張器，成形半包圍皮瓣，并分離耳輪根部皮下；將耳支架置入并銜接殘端軟骨，放置負(fù)壓引流；必要時(shí)，恢復(fù)3～6個(gè)月至耳郭支架相對穩(wěn)定時(shí)可再行1～2次細(xì)微修整術(shù)。

1.2.3耳支架修整術(shù)取預(yù)留肋軟骨，并根據(jù)再植耳郭外形、周圍組織及與殘耳銜接情況等，對耳輪腳、耳屏、對耳屏等精細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修整；同時(shí)取胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片或直接取中厚皮片行游離皮片移植術(shù)覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；亦可取少量健側(cè)耳郭組織銜接支架與殘耳等。

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予抗生素及改善微循環(huán)藥物；根據(jù)具體情況，3～5 d拔除引流管，10 d左右拆除術(shù)區(qū)縫線；后繼續(xù)給予抗瘢痕治療。

1.4結(jié)果7例中無出血血腫、皮瓣壞死、氣胸形成發(fā)生；患者未有感覺異常；無擴(kuò)張器破裂、暴露、滲漏發(fā)生；1例因二期手術(shù)時(shí)耳支架在與殘耳銜接處稍有暴露，并導(dǎo)致再造耳郭偏大；1例二期手術(shù)時(shí)因皮片營養(yǎng)不良而壞死，后通過換藥愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2 a(表1)，患者整體對再造半耳外形及大小滿意度高，1例由于耳支架暴露導(dǎo)致再造耳郭較健側(cè)偏大，1例由于皮片營養(yǎng)不良導(dǎo)致耳輪欠流暢。典型病例修復(fù)效果圖見圖1。

表1　術(shù)后隨訪情況

患者情況：男，20歲，因外傷致右側(cè)下半耳缺損，創(chuàng)緣不齊，皮膚不完整；A:擴(kuò)張器置入術(shù)后；B:二期擴(kuò)張器取出；C:二期術(shù)后即刻。圖1　典型病例修復(fù)效果

2　討論

首先，半耳再造手術(shù)過程中，由于殘耳的存在，要使得再造耳郭支架與殘耳組織完好銜接并且耳郭外形良好，就要求再造半耳不僅要成活且要厚薄合適無臃腫、立體感強(qiáng)瘢痕小、結(jié)構(gòu)精細(xì)無色差[5]。

擴(kuò)張器置入能有效增加可用皮膚面積，且擴(kuò)張后皮瓣質(zhì)薄、血供豐富，使再造耳郭表面結(jié)構(gòu)更為細(xì)致，同時(shí)擴(kuò)張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同[6-7]。由于半耳缺損創(chuàng)緣極度不整、瘢痕組織廣泛存在、皮膚血管等嚴(yán)重受損，故可用于覆蓋耳軟骨支架的有效皮膚量明顯不足；且半耳缺損多由外傷引起，患者心理落差較大，多要求外觀好、無色差以及無臃腫等，故植皮不能作為首選；耳支架更需質(zhì)地菲薄的皮膚覆蓋，才能使再造耳郭更逼真。因此擴(kuò)張皮瓣是很好的選擇。耳后乳突區(qū)則是擴(kuò)張皮瓣最好的供區(qū)，半耳缺損損傷范圍通常較大，因此需要遠(yuǎn)位置入擴(kuò)張器，定期足量擴(kuò)張才能獲得較為理想的擴(kuò)張皮瓣。

雕刻一個(gè)結(jié)構(gòu)精細(xì)的耳郭支架是耳再造的基礎(chǔ)[8-9]。自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在，可作為耳支架最理想的組織材料。半耳缺損受損耳郭周邊血供嚴(yán)重受累，創(chuàng)緣創(chuàng)面參差不齊，殘耳組織存在，甚至還有瘢痕組織，因此要使再造耳支架成活并與殘耳組織銜接自然流暢，難度很大；同時(shí)半耳缺損多由后天因素引起，不同年齡患者提供肋軟骨的能力及質(zhì)量不同，這就對醫(yī)者的雕刻技術(shù)及操作過程要求更為嚴(yán)苛，半耳再造也較全耳再造難度更大[10-11]。因此，肋軟骨量要足，且要根據(jù)肋軟骨硬度分類充分利用，如第8肋相對較軟，彎曲用作耳輪則相對自然；同時(shí)根據(jù)半耳缺損情況，應(yīng)適當(dāng)減少和改變雕刻結(jié)構(gòu)及層次，甚至某些部位雕刻要稍微過度，如三角窩、耳舟等處要加深，以便與殘耳更好地銜接，且能使支架與擴(kuò)張皮瓣緊密貼合，增加再造耳郭立體感。

穩(wěn)定的顱耳角是再造耳郭的理想標(biāo)準(zhǔn)之一[12-13]。殘耳增加了術(shù)區(qū)不同軟骨材料銜接的難度，銜接不良將導(dǎo)致再造耳與殘耳以及再造耳郭與健側(cè)耳郭的差異顯著，降低滿意度。此外，外傷造成的半耳缺損患者多心理落差較大，使其對手術(shù)效果的期望值較高。因此，耳支架與殘耳銜接良好對半耳再造極其重要但卻并非易事，通常需要一次甚至多次耳支架修整術(shù)。為使再造耳郭達(dá)到更好的外觀效果，多根據(jù)再植耳郭外形、周圍組織關(guān)系、皮膚血管受累及與殘耳銜接情況等有針對性地修整。如用預(yù)留肋軟骨再次雕刻耳輪腳、耳屏、對耳屏等細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行修整；以胸部取肋軟骨后愈合瘢痕組織制成中厚皮片覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；甚至取少量對側(cè)正常耳郭組織間接吻合耳支架與殘耳以及去皮瘢痕組織皮下填充等。

總之，作者應(yīng)用單純擴(kuò)張皮瓣法半耳缺損再造術(shù)，不但使患者再造耳郭與健側(cè)耳郭形態(tài)大小相當(dāng)，同時(shí)矯正了患者的心理落差及形象不適，取得了良好的效果。

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(2015-11-08收稿責(zé)任編輯王曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.033

，女，1962年1月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：整形外科基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail: tracywang@zzu.edu.cn