楊玉元　張勇　蔣小文　萬興忠　高雪軍　姚啟龍

小腦大面積梗死17例手術治療體會

楊玉元張勇蔣小文萬興忠高雪軍姚啟龍

目的：探討大面積小腦梗死的治療體會。方法：回顧性分析小腦梗死早期行腦室外引流，同時枕下開顱減壓、梗死腦組織清除、顱后窩硬膜減張縫合術，治療小腦大面積梗死患者17例。結(jié)果：隨訪2～6個月，良好13例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。結(jié)論：腦室外引流加枕下開顱減壓治療大面積小腦梗死能夠顯著降低患者的死亡率，并能明顯提高患者術后生活質(zhì)量，臨床效果較好。

小腦；大面積梗死；腦室引流；枕下減壓

1　資料與方法

1.1一般資料本組17例，其中3例由五官科轉(zhuǎn)入，男11例，女6例，年齡46～81歲，70歲以上5例，平均59.2歲；既往有高血壓病史3例，高血壓合并有糖尿病4例，高血壓合并糖尿病、高脂血癥4例，高脂血癥2例，同型半胱氨酸血癥2例，房顫1例，2例無基礎疾病。

1.2臨床表現(xiàn)患者發(fā)病初期癥狀有眩暈，伴惡心、嘔吐，后枕部頭痛，站立不穩(wěn)，眼球震顫等表現(xiàn)，部分伴構(gòu)音障礙、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體輕癱，所有患者病情均進一步惡化，出現(xiàn)意識障礙，GCS 4～5分3例，6～7分9例，8～10分5例。

1.3影像學檢查本組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實為小腦梗死，其中右側(cè)7例，左側(cè)9例，雙側(cè)1例，所有患者均在3天內(nèi)多次復查CT，CT表現(xiàn)小腦低密度區(qū)梗死灶最大直徑3～5cm 8例，＞5cm 9例；均有第四腦室移位變形或閉塞、或顯示不清，雙側(cè)腦室、第三腦室擴大，腦積水表現(xiàn)。

1.4治療方法所有患者經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，均在0～3天行開顱手術，全部采取全麻下先行腦室外引流，再行枕下減壓+小腦壞死組織切除+顱后窩硬腦膜減張修補術，術中充分擴大病變側(cè)骨窗，骨窗上方達橫竇，外側(cè)達乙狀竇，下方達枕骨大孔，咬開枕骨大孔后緣，打開硬膜后開放枕大池釋放腦脊液，存在小腦扁桃體下疝者切除小腦扁桃體，清除失活小腦組織，以背外側(cè)2/3小腦組織為主，術后硬膜減張修補，顱后窩嚴密縫合預防腦脊液漏，切口加壓包扎。腦室引流管術后放置3～7天，腦脊液引流不易過快，以防止小腦幕裂口上疝。

作者單位：735100甘肅 嘉峪關，嘉峪關市第一人民醫(yī)院腦系科

圖1　術前CT　

圖2　術后復查CT

2　結(jié)果

17例患者均獲得隨訪，隨訪時間2個月～6個月，平均隨訪時間3.6個月，按改良Rankin 6級評分，0～2級（良好）13例，3級（中度殘疾）2例，4～5級（重度殘疾）1例，1例于發(fā)病后32天死亡。見表1。

表1　改良RANKIN量表（mRS）

3　討論

小腦梗死是缺血性腦血管病中常見的一種疾病，病死率明顯高于其他部位的梗塞，占神經(jīng)科死亡病例的4.2%［1］，Amarenco等提出小腦梗死43%為心源性梗死，35%為動脈硬化所致［2］。小腦梗死占全部腦梗死15%，其中11%～25%為大面積小腦梗死；依臨床表現(xiàn)及影像學將小腦梗死分為三型，①良性型（I型），一般無顱高壓及腦干受壓及腦室系統(tǒng)阻塞癥狀，病情輕，梗死直徑＜3.0cm；②假動脈瘤型（II型），有腦干受壓及腦室系統(tǒng)梗阻、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)意識障礙，梗死直徑3～5cm；③昏迷型（III型），發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，腦干受壓明顯，梗死直徑大于5cm［3］。小腦位于顱后窩，上方有小腦幕，下方枕骨大孔區(qū)，前側(cè)有四腦室、中腦導水管、腦干；小腦梗死后一般表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、呃逆、軀體及頭面部感覺異常、吞咽困難、聲音嘶啞、共濟失調(diào)以及Horner氏癥，一般不出現(xiàn)意識障礙［4］。出現(xiàn)腦干癥狀及意識障礙，主要因小腦梗死繼發(fā)腦干損傷，累及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，發(fā)病后平均3天病情迅速進展，出現(xiàn)意識障礙及意識障礙加重［5］。本組病例均為II型-III型，本組患者入院時病情均較輕，但病情迅速加重，復查頭顱CT或MRI見腦積水，主要與后顱窩解剖結(jié)構(gòu)有關，顱后窩容積小，代償空間小，且是腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通道，當小腦大面積梗死時，發(fā)生兩種重要變化，一是繼發(fā)嚴重小腦水腫使第四腦受壓形成阻塞性腦積水，二是小腦水腫壓迫腦干，出現(xiàn)意識進行性障礙。本研究認為大面積小腦梗死后出現(xiàn)腦組織移位、顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水，由于顱后窩空間有限，往往保守治療無法解決；小腦大面積腦梗塞后由于側(cè)支循環(huán)代償較差，發(fā)生腦細胞缺氧變性、壞死，保守治療過程中，脫水劑雖緩解顱內(nèi)壓增高，但無法解除小腦梗死對腦干的壓迫及腦脊液梗阻，如過度脫水將引起血液濃縮，粘滯度增高，有可能加重梗塞，如不及時處理，致殘率、病死率高。

對大面積小腦梗死的手術治療，國內(nèi)外已有大量報道，最早1956年Fairbern和Lindgren等首先報道枕下開顱減壓治療小腦梗塞，療效滿意。Chen等報告了1986—1989年間對11例病情危重的小腦梗塞患者實施枕下減壓術無1例死亡?，F(xiàn)采取的方法多為側(cè)腦室引流術，枕下開窗減壓術，本研究認為單純枕下開顱減壓短時間內(nèi)緩解了顱后窩壓力，但繼發(fā)小腦水腫，向前壓迫四腦室及中腦導水管，導致梗阻性腦積水，腦干受壓的問題仍存在，最后導致癥狀反復加重，患者預后不佳；臨床中參考手術指征有以下幾點：①患者意識進行性惡化；②影像學上四腦室受壓變形；③并發(fā)阻塞性腦積水；④小腦梗死面積達5cm2左右。目前對小腦大面積腦梗塞手術減壓的范圍仍無統(tǒng)一的標準，我們所采取的手術方法為腦室引流+枕下減壓+硬膜擴大減張縫合術，此手術方法有如下優(yōu)點：①先行腦室外引流，使其幕上壓力減輕，解決梗阻性腦積水的問題，初期腦室引流不易過快，以免發(fā)生小腦幕裂孔上疝，②充分減壓：使其解除對腦干的壓迫，盡可能擴大骨窗，打開硬膜后先釋放枕大池腦脊液，再清除失活小腦組織，以背外側(cè)2/3小腦組織為主。③后顱硬膜擴大減張縫合，能有效緩解小腦繼發(fā)水腫并預防腦脊液漏，為后期治療提供了時間。④術后硬膜外引流管外引流48小時拔除，腦室外引流放置時間一般3～7天，經(jīng)CT復查證實四腦室受壓解除后即可拔出引流管。小腦大面積梗死非手術治療的病死率高達80%，而手術治療的總體恢復率為63%［6］。本組手術病例病死率5%，總體恢復率為88%，療效滿意。

目前對于手術時機有一定爭論，多數(shù)作者認為，一旦出現(xiàn)神志改變即為手術適應癥［7］。小腦梗死患者，保守治療過程中建議早期及時復查CT或MRI了解顱內(nèi)變化，一旦確診大面積小腦梗塞，無論患者有無意識障礙，積極手術是治療的有效手段，可顯著改善患者預后，切勿遲疑、觀望；如未及時正確判斷，延誤手術時機，將造成嚴重后果。臨床中對手術指征可適當放寬，術中盡可能充分減壓，臨床療效滿意。

［1］余衛(wèi)星，雷萬生，朱炯明，等.小腦梗塞的手術治療23例［J］.中華臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（4）:238-239.

［2］Amarenco P.The spectrum of cerebellar nfarctions［J］.Neurology，1991，41 （7）:973-979.

［3］李曉衛(wèi)，孫昭勝.大面積小腦梗死71例手術治療臨床分析［J］.北京醫(yī)學，2007，29（9）:540-542.

［4］Kang DW，Lee SH.Acute bilateral cerebellar infarcts in the territory of posterior inferior cerebellar artery［J］.Neurology，2000，55（4）:582-584.

［5］Cioffi FA，Bernini FP，Punzo A，et al.Surgical management of acute cerebellar infarction［J］.Acta Neurochir（Wien），1985，74（3-4）:105-112.

［6］劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進展［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（3）:190-191.

［7］Tohgi H，Takahashi S，Chiba K，et al.Cerebellar infarction.Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients.TheTohoku Cerebellar Infarction Study Group［J］.Stroke，1993，24（11）:1697-1701.

A

1004-2725（2016）03-0222-02小腦梗死臨床并不少見，其發(fā)生率占同期腦卒中的1.5%～3.4%，占腦梗死的5%～15%，其中11%～25%為大面積小腦梗死。小腦發(fā)生大面積梗死后，可迅速發(fā)生腦干受壓和梗阻性腦積水，致殘率、死亡率極高。外科手術治療大面積腦梗死的療效已得到認可，但采取何種手術方式仍無統(tǒng)一的標準。本研究于2010年至2014年對收治的17例小腦大面積梗死的外科治療進行總結(jié)，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

作者：楊玉元，E-mail:601026769@qq.com