椎動(dòng)脈變異與寰樞椎脫位個(gè)性化手術(shù)寰樞椎脫位系列講座（八）

王建華，夏虹

繼續(xù)教育

椎動(dòng)脈變異與寰樞椎脫位個(gè)性化手術(shù)寰樞椎脫位系列講座（八）

王建華，夏虹

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；椎動(dòng)脈；畸形；骨板；骨螺絲；內(nèi)固定器；手術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，該部位的創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等常引起寰樞椎脫位，壓迫腦干和延髓等高級(jí)神經(jīng)中樞，導(dǎo)致癱瘓甚至死亡的嚴(yán)重后果。由于該區(qū)域位置深在，解剖復(fù)雜，因此手術(shù)治療寰樞椎脫位一直是脊柱外科的難點(diǎn)。近年來(lái)隨著現(xiàn)代脊柱外科手術(shù)的進(jìn)步，以及各種前后路新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，寰樞椎手術(shù)在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院得到開(kāi)展和普及。但相關(guān)神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥的臨床報(bào)道日益增多，引起人們的高度重視［1-4］。在寰樞椎手術(shù)的各種并發(fā)癥中，椎動(dòng)脈損傷是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦損傷，輕者引起小腦梗死（圖1），重者導(dǎo)致死亡［5-7］。因此，提高對(duì)上頸椎椎動(dòng)脈變異規(guī)律的認(rèn)識(shí)，實(shí)施個(gè)性化手術(shù)，對(duì)于降低寰樞椎脫位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、提高手術(shù)效果具有重要意義。本文介紹椎動(dòng)脈的變異規(guī)律、術(shù)前評(píng)估技術(shù)、個(gè)性化手術(shù)策略等，旨在幫助術(shù)者正確認(rèn)識(shí)椎動(dòng)脈變異對(duì)寰樞椎手術(shù)安全性的影響，進(jìn)而提高寰樞椎脫位的臨床治療水平。

圖1 椎弓根螺釘置釘失誤導(dǎo)致雙側(cè)椎動(dòng)脈孔閉塞、小腦梗死

1 椎動(dòng)脈在顱頸交界區(qū)的走行變異及其對(duì)寰樞椎脫位手術(shù)的影響

椎動(dòng)脈的走行分為4段：橫突孔前段、橫突孔段、寰椎后弓段和顱內(nèi)段［8］。在顱頸交界區(qū)，椎動(dòng)脈出C3橫突孔后進(jìn)入樞椎椎動(dòng)脈孔，上行一定高度后水平向外拐出，繼續(xù)上行進(jìn)入寰椎橫突孔，然后繞寰椎側(cè)塊后緣向內(nèi)經(jīng)寰椎后弓椎動(dòng)脈溝穿寰枕膜進(jìn)入枕骨大孔。研究發(fā)現(xiàn)，顱頸交界區(qū)的骨發(fā)育畸形常伴有椎動(dòng)脈走行變異［9-12］。如寰椎枕骨化患者，其椎動(dòng)脈可不經(jīng)寰椎橫突孔，直接自寰椎后弓下方進(jìn)入椎管（圖2）。Tokuda等［13］的椎動(dòng)脈造影結(jié)果亦顯示，少數(shù)椎動(dòng)脈不經(jīng)寰椎橫突孔及椎動(dòng)脈溝，而是出C2椎動(dòng)脈孔后直接從寰椎下方進(jìn)入椎管（0.7%）；也有椎動(dòng)脈分為2支，一支正常走行，另1支經(jīng)C1、C2椎板間進(jìn)入椎管后上行，與第一支匯合后再形成椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（1%，圖3），或直接形成小腦后下動(dòng)脈（0.7%）。還有椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈溝處膨隆外露，并與其他外周血管形成吻合枝（圖4），顯露過(guò)程中極易受到損傷。

以上變異均對(duì)后路手術(shù)顯露、置釘?shù)炔僮髟斐捎绊?。在顯露過(guò)程中如盲目使用電刀，而未考慮椎動(dòng)脈分支在C1～C2之間進(jìn)入椎管及其他椎動(dòng)脈變異的可能，就有可能切斷椎動(dòng)脈分支，造成難以控制的出血。即使結(jié)扎止血成功，也會(huì)對(duì)顱內(nèi)血供造成影響，尤其是優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，一旦損傷或結(jié)扎，則很有可能導(dǎo)致小腦梗塞。在實(shí)施寰椎后路置釘時(shí)也容易傷及椎動(dòng)脈分支，造成嚴(yán)重后果。因此，對(duì)骨發(fā)育畸形患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行椎動(dòng)脈造影檢查，通過(guò)三維重建，顯示椎動(dòng)脈與椎骨之間的比鄰關(guān)系，判斷有無(wú)椎動(dòng)脈的走行變異情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)采用必要手段對(duì)椎動(dòng)脈加以保護(hù)和隔離，規(guī)避損傷，提高手術(shù)成功率。

2 椎動(dòng)脈走行孔道變異與寰樞椎后路安全置釘

2.1 寰椎椎動(dòng)脈溝變異與寰椎后路安全置釘

目前臨床常用的寰椎后路螺釘技術(shù)有兩種，即 Goel-Harms寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)［14-15］以及Rensenk等［16］、Tan等［17］提出的經(jīng)寰椎后弓椎弓根螺釘技術(shù)。前者是在寰椎后弓下方側(cè)塊部位選擇進(jìn)釘點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是可以有效避開(kāi)椎動(dòng)脈，但寰樞椎后方有豐富的靜脈叢，易損傷出血，影響視野，不利于操作。后者選擇寰椎后弓作為入釘點(diǎn)，經(jīng)過(guò)寰椎后弓骨髓腔隙進(jìn)入寰椎側(cè)塊，螺釘全程均在骨道內(nèi)，有效地避開(kāi)寰椎后弓上方的椎動(dòng)脈以及下方的靜脈叢，且釘?shù)垒^長(zhǎng)，力學(xué)性能更佳，是首選的寰椎后路置釘方式［18-20］。但并非所有患者寰椎后弓的厚度均能容納3.5 mm螺釘，其有效置釘厚度因受到寰椎后弓上方寰椎椎動(dòng)脈溝的影響而存在較大變異。

圖2 寰椎枕骨化患者椎動(dòng)脈出樞椎椎動(dòng)脈孔后直接從寰椎下方進(jìn)入椎管［13］

圖3 椎動(dòng)脈一支正常走行，另1支經(jīng)C1、C2椎板間進(jìn)入椎管后上行，與第一支匯合后再形成椎動(dòng)脈顱內(nèi)段［13］

圖4 椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈溝處膨隆外露，與其他外周血管形成吻合枝

何帆等［21］研究發(fā)現(xiàn)，因椎動(dòng)脈溝的發(fā)育差異，寰椎后弓的厚度也有所不同（圖5）。臨床上可分為3種變異類型：Ⅰ型（普通型），椎動(dòng)脈溝上方的寰椎后弓厚度＞3.5 mm，可采用經(jīng)寰椎后弓的置釘方法；Ⅱ型（輕度變異型），寰椎后弓較薄，無(wú)法完整容納3.5 mm螺釘，這時(shí)可采用部分經(jīng)后弓側(cè)塊螺釘技術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量使用雙極電凝控制靜脈叢出血；Ⅲ型（重度變異型），由于受椎動(dòng)脈溝的影響，此類寰椎后弓薄且實(shí)心，缺乏髓腔，無(wú)法通過(guò)螺釘，此時(shí)建議采用后弓下方經(jīng)側(cè)塊螺釘方式置入螺釘，或行寰椎后弓椎板鉤固定。

術(shù)前采用層厚1 mm薄層CT對(duì)寰椎后弓進(jìn)行連續(xù)掃描并獲取其椎弓圖譜，或結(jié)合矢狀位重建圖像測(cè)量椎動(dòng)脈溝下方寰椎后弓高度，即可判斷后弓類型，幫助確定合理的手術(shù)方式（圖6）。我們認(rèn)為，寰椎置釘一般無(wú)需刻意解剖椎動(dòng)脈，這樣反而會(huì)增加椎動(dòng)脈損傷或因刺激導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)；采用盡量避開(kāi)椎動(dòng)脈的方式置釘，更有利于減少椎動(dòng)脈損傷幾率。術(shù)前三維CT重建對(duì)于判斷寰椎后弓結(jié)構(gòu)的變異也有重要價(jià)值，當(dāng)寰椎后弓存在椎動(dòng)脈溝環(huán)時(shí)，椎動(dòng)脈被包繞在骨性管道中（圖7），術(shù)者可能被患者后弓寬大的假象所迷惑，此時(shí)置釘尤需當(dāng)心，以免誤判而傷及椎動(dòng)脈。

2.2 樞椎椎動(dòng)脈溝變異與樞椎后路安全置釘

樞椎椎動(dòng)脈溝的形態(tài)是影響螺釘安全置入的最重要因素［22-23］。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈溝內(nèi)上方區(qū)域的骨質(zhì)存在一個(gè)置釘?shù)陌踩珔^(qū)間［24］（圖8）。為保證安全置釘，螺釘應(yīng)在安全區(qū)域內(nèi)走行，故一般的置釘原則是以樞椎椎弓根的上壁和內(nèi)側(cè)壁為參照，遵循“寧上勿下、寧內(nèi)勿外”的原則，以有效避開(kāi)椎動(dòng)脈溝，防止椎動(dòng)脈損傷。

圖5 寰椎后弓分型（根據(jù)椎動(dòng)脈走行處形成壓跡的深淺差異所導(dǎo)致的寰椎后弓高度不同來(lái)分型）［21］Ⅰ型（普通型）：后弓厚度超過(guò)3.5 mm，有髓腔 Ⅱ型（輕度變異型）：后弓厚度＜3.5 mm，髓腔較狹窄 Ⅲ型（重度變異型）：后弓厚度薄，且無(wú)髓腔

圖6 對(duì)寰椎行連續(xù)無(wú)縫銜接掃描（層厚1 mm），了解寰椎后弓出現(xiàn)層數(shù)，判斷后弓總厚度，以此明確是否可置入3.5 mm螺釘 該病例寰椎后弓左右均出現(xiàn)4層，故判斷其厚度超過(guò)4 mm，適合采用經(jīng)寰椎后弓方式置釘；也可在矢狀面重建圖像上測(cè)量寰椎后弓的高度，判斷是否適合置釘

在一項(xiàng)解剖學(xué)研究中，我們觀察了不同個(gè)體樞椎椎動(dòng)脈溝變異對(duì)其安全區(qū)間形態(tài)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈溝的上拐點(diǎn)（球部）距側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的垂直距離及距椎弓根內(nèi)壁的水平距離是決定置釘安全區(qū)間的兩個(gè)關(guān)鍵因素［22］，因而存在4種類型的變異情況（圖9［25］），包括Ⅰ型（松散低拐型）、Ⅱ型（緊密高拐型）、Ⅲ型（緊密低拐型）和Ⅳ型（松散高拐型）。Ⅰ型、Ⅲ型均為低拐型，椎動(dòng)脈溝的拐點(diǎn)位置低，其內(nèi)上方有足夠的空間容納3.5 mm螺釘，對(duì)于此類椎動(dòng)脈孔變異病例，椎弓根螺釘是首選的置釘方式。Ⅱ、Ⅳ型均為高拐型，或稱為高跨型。Ⅳ型椎動(dòng)脈溝雖然拐點(diǎn)位置較高，但距椎弓根內(nèi)壁的水平距離較遠(yuǎn)，其內(nèi)側(cè)仍有足夠的空間容納3.5 mm螺釘，仍可實(shí)施椎弓根螺釘置釘；而Ⅱ型椎動(dòng)脈溝與椎弓根內(nèi)壁距離很近，嚴(yán)重?cái)D壓了置釘空間，是椎弓根螺釘?shù)闹冕斀?，?duì)于此類病例建議使用椎板螺釘?shù)绕渌麅?nèi)固定替代方式，以降低上頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療水平。

圖7 寰椎后弓椎動(dòng)脈溝被骨性結(jié)構(gòu)包繞，形成椎動(dòng)脈溝環(huán)

圖8 椎弓根螺釘置釘安全區(qū)——樞椎椎動(dòng)脈溝內(nèi)上方［24］椎弓根螺釘置入時(shí)應(yīng)遵循“寧內(nèi)勿外，寧上勿下”的原則，以有效避開(kāi)椎動(dòng)脈，防止釘?shù)勒`入椎動(dòng)脈溝內(nèi)

3 椎動(dòng)脈變異術(shù)前評(píng)估技術(shù)

椎動(dòng)脈變異術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括判別椎動(dòng)脈走行變異，以及評(píng)估椎動(dòng)脈走行孔道變異對(duì)置釘安全性的影響。常用技術(shù)包括頸椎椎動(dòng)脈CT造影和寰樞椎連續(xù)薄層掃描圖譜技術(shù)，必要時(shí)還可借助3D打印技術(shù)打印復(fù)合椎動(dòng)脈的頸椎3D模型，直觀觀察椎動(dòng)脈及其孔道的變異情況，判斷其對(duì)寰樞椎后路手術(shù)顯露和置釘?shù)挠绊懀瑥亩_定最佳手術(shù)方案。

3.1 頸椎椎動(dòng)脈CT造影技術(shù)［26-28］

術(shù)前注射血管造影劑，然后對(duì)患者實(shí)施薄層CT掃描和三維重建，通過(guò)專業(yè)軟件刪除無(wú)關(guān)軟組織和血管，僅保留椎動(dòng)脈及椎骨，就可以充分顯示椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈孔內(nèi)各段的走行情況，觀察優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，判斷其對(duì)手術(shù)顯露和操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以提醒術(shù)者加倍注意。

3.2 寰樞椎連續(xù)薄層掃描判讀技術(shù)

我們提出一種基于連續(xù)薄層CT掃描的寰樞椎薄層特征圖譜法，量化分析椎動(dòng)脈的走行孔道變異對(duì)置釘安全性的影響，有一定的實(shí)用價(jià)值。在對(duì)寰椎實(shí)施層厚1 mm的連續(xù)薄層掃描之后，根據(jù)椎弓根出現(xiàn)的層數(shù)來(lái)估算椎弓根厚度；同時(shí)觀察寰椎后弓有無(wú)髓腔等，進(jìn)而判斷其后弓類型；還可在最大層面測(cè)量虛擬釘?shù)赖慕嵌取㈤L(zhǎng)度等參數(shù)，指導(dǎo)術(shù)者正確選擇置釘方式。如椎弓根出現(xiàn)的層數(shù)達(dá)4層以上，說(shuō)明其椎弓根厚度＞4 mm，適合采用經(jīng)椎弓根螺釘方式；如果不到3層，則建議采用部分椎弓根側(cè)塊螺釘固定；如層數(shù)少于2層，呈實(shí)心狀，則建議行椎弓根下方側(cè)塊螺釘方式固定。

圖9 根據(jù)樞椎椎動(dòng)脈孔內(nèi)上方置釘安全區(qū)的不同形態(tài)對(duì)樞椎椎弓根進(jìn)行分型［25］9AⅠ型（松散低拐型）9BⅡ型（緊密高拐型）9CⅢ型（緊密低拐型）9DⅣ型（松散高拐型）

對(duì)樞椎也可采用斜向20°左右、順樞椎椎弓根方向連續(xù)薄層CT掃描的方法獲取樞椎椎弓根的特征薄層圖譜［29］。通過(guò)數(shù)層法觀察椎動(dòng)脈孔開(kāi)始出現(xiàn)在第幾層，估算其安全置釘區(qū)的參數(shù)e值，通過(guò)測(cè)量椎動(dòng)脈孔與椎弓根內(nèi)壁的距離，獲得參數(shù)a值，然后根據(jù)a值、e值大致判斷椎弓根螺釘置釘安全區(qū)的范圍及椎弓根的亞型，從而指導(dǎo)術(shù)者采取合理的置釘方法，降低椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。具體判別方法如表1，圖10所示。

3.3 3D打印技術(shù)

術(shù)前將基于患者頸椎CT血管造影獲取的DICOM原始數(shù)據(jù)輸入MIMICS軟件進(jìn)行三維重建，獲得骨骼模型和血管模型的STL文件，然后導(dǎo)入3D雙色打印設(shè)備，即可打印出包含椎動(dòng)脈的顱頸椎雙色模型（圖11）。這種模型不僅可以清晰展現(xiàn)骨骼的解剖變異情況，而且還能直觀顯示椎動(dòng)脈的走行變異，以及其與寰樞椎的解剖關(guān)系。

表1 基于椎動(dòng)脈孔特征型的樞椎椎弓根解剖類型與置釘方式

圖10 對(duì)樞椎椎弓根方向行連續(xù)無(wú)縫銜接掃描（層厚1 mm），獲得樞椎椎弓根和椎動(dòng)脈孔的連續(xù)掃描圖譜 該病例根據(jù)兩側(cè)樞椎椎動(dòng)脈孔首次出現(xiàn)在第5層確定e值左側(cè)為5 mm、右側(cè)為5 mm，根據(jù)該層椎弓根的測(cè)量，確定左側(cè)a值＞4.5 mm、右側(cè)a值＞4.5 mm，兩側(cè)均為Ⅰ型，予以實(shí)施椎弓根螺釘固定

圖11 采用雙色技術(shù)打印的3D模型

4 椎動(dòng)脈保護(hù)與寰樞椎個(gè)性化手術(shù)策略

4.1 優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈優(yōu)先保護(hù)原則

椎動(dòng)脈兩側(cè)明顯不對(duì)稱時(shí)，我們稱其中較粗的一側(cè)為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈。對(duì)于寰樞椎后路或前路手術(shù)，判斷優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的位置對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)策略至關(guān)重要。手術(shù)剝離、顯露或置釘過(guò)程始終應(yīng)遵循“優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈優(yōu)先保護(hù)”的原則，也就是說(shuō)，應(yīng)盡可能選擇最為安全的措施，最大限度地保護(hù)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈不受損傷。就置釘方式的選擇而言，在非優(yōu)勢(shì)側(cè)，可優(yōu)先選用椎弓根螺釘技術(shù)，以獲得最佳的力學(xué)強(qiáng)度；在優(yōu)勢(shì)側(cè)，需酌情避免使用那些可能導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷的置釘技術(shù)，如后路椎弓根螺釘技術(shù)、前路逆向椎弓根螺釘技術(shù)等，建議采用椎板螺釘技術(shù)、椎體螺釘技術(shù)等固定方式，以策安全。

4.2 基于保護(hù)椎動(dòng)脈的寰樞椎后路手術(shù)策略

術(shù)前通過(guò)連續(xù)薄層CT掃描判斷寰樞椎椎動(dòng)脈的變異類型，然后針對(duì)具體類型，采用個(gè)性化組合式內(nèi)固定手術(shù)策略，具體方案如圖12所示。對(duì)Ⅰ型寰椎椎動(dòng)脈變異采用經(jīng)椎弓根螺釘，Ⅱ、Ⅲ型變異采用側(cè)塊螺釘或部分經(jīng)寰椎后弓側(cè)塊螺釘固定；對(duì)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型樞椎椎動(dòng)脈變異采用經(jīng)椎弓根螺釘固定，Ⅱ型變異則建議行樞椎椎板螺釘固定。這樣可以針對(duì)具體的變異類型和側(cè)別，形成各種安全的混搭固定方式，有助于最大限度地降低置釘風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率（圖13）。

4.3 基于保護(hù)椎動(dòng)脈的寰樞椎前路手術(shù)策略

實(shí)施經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，無(wú)論是寰椎還是樞椎置釘，均需考慮椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)［30］。寰椎一般采用側(cè)塊螺釘固定方式，在保證手術(shù)安全性的同時(shí)，也可獲得足夠的固定強(qiáng)度，但螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘長(zhǎng)度均需有所考量：應(yīng)避免進(jìn)釘點(diǎn)位置過(guò)高，尤其在螺釘穿透?jìng)?cè)塊較多的情況下，螺釘可能進(jìn)入寰椎后弓上方的椎動(dòng)脈溝，造成椎動(dòng)脈損傷或擠壓。如果將進(jìn)釘點(diǎn)位置稍偏下方，即使有較長(zhǎng)螺釘穿透?jìng)?cè)塊，也無(wú)傷及椎動(dòng)脈之虞。當(dāng)然，為了追求最佳的寰椎固定效果，也可在透視下使螺釘經(jīng)寰椎側(cè)塊進(jìn)入寰椎后弓，以獲得最佳的固定效果，但這樣做有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

相比寰椎置釘而言，樞椎置釘方式的選擇是重點(diǎn)和難點(diǎn)。一方面，樞椎的固定強(qiáng)度對(duì)于維持復(fù)位更加重要，另外，樞椎的固定可采用椎體螺釘或逆向經(jīng)椎弓根固定方式。后者的固定強(qiáng)度優(yōu)于前者，但實(shí)施起來(lái)并不容易，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。我們建議根據(jù)術(shù)前椎動(dòng)脈造影確定的優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)別，及薄層CT掃描確定椎動(dòng)脈孔的變異類型來(lái)選擇安全的置釘方式［31］。具體方法如圖14，15所示。對(duì)非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈一側(cè)可考慮應(yīng)用逆向椎弓根螺釘固定；對(duì)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)可根據(jù)樞椎椎動(dòng)脈孔變異的具體情況考慮逆向椎弓根螺釘或椎體螺釘固定：針對(duì)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型椎動(dòng)脈變異類型，可采用樞椎逆向椎弓根螺釘置釘方式，對(duì)Ⅱ型椎動(dòng)脈孔變異類型，則建議采用較為安全的椎體螺釘固定方式。這樣可形成多種混搭式固定方式，既保證手術(shù)的安全性，又獲得了較為理想的固定強(qiáng)度。

圖12 寰樞椎后路個(gè)性化手術(shù)策略

圖13 寰樞椎脫位后路個(gè)性化置釘手術(shù)病例（男，45歲，寰樞椎脫位伴游離齒狀突）寰椎CT和MRI測(cè)量后弓高度＞4 mm（Ⅰ型），樞椎薄層掃描顯示左側(cè)椎動(dòng)脈孔Ⅱ型、右側(cè)椎動(dòng)脈孔Ⅱ型，采用寰椎椎弓根螺釘、樞椎椎板螺釘固定，術(shù)后1周X線片檢查示寰樞椎脫位復(fù)位，CT檢查示樞椎椎板螺釘?shù)牢恢脻M意

4.4 基于保護(hù)椎動(dòng)脈的數(shù)字骨科手術(shù)策略

針對(duì)兒童病例，以及合并顱頸交界畸形的顱底凹陷癥等各類復(fù)雜病例，可引入數(shù)字骨科技術(shù)，將計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)-快速成型應(yīng)用于個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)，通過(guò)3D實(shí)物模型觀察、模擬手術(shù)、個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板輔助置釘（圖16）等方式，清晰直觀地觀察椎動(dòng)脈走行及其他變異情況，確定椎動(dòng)脈變異分型，判定手術(shù)方式，提高置釘準(zhǔn)確性，進(jìn)一步降低置釘風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Wright NM，Lauryssen C.Vertebral artery injury in C1-2 transarticular screw fixation：results of a survey of the AANS/ CNS section on disorders of the spine and peripheral nerves：American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons［J］.J Neurosurg，1998，88（4）：634-640.

［2］Elliott RE，Tanweer O，Boah A，et al.Comparison of safety and stability of C-2 pars and pedicle screws for atlantoaxial fusion：meta-analysis and review of the literature［J］.J Neurosurg Spine，2012，17（6）：577-593.

［3］Elliott RE，Tanweer O，Boah A，et al.Comparison of screwmalposition and vertebral artery injury of C2 pedicle and transarticular screws：meta-analysis and review of the literature［J］.J Spinal Disord Tech，2014，27（6）：305-315.

圖14 經(jīng)口前路寰樞椎鋼板（TARP）復(fù)位內(nèi)固定個(gè)性化手術(shù)策略

［4］ TumialanLM，WippoldFJ2nd，MorganRA.Tortuous vertebral artery injury complicating anterior cervical spinal fusion in a symptomatic rheumatoid cervical spine［J］.Spine， 2004，29（16）：E343-E348.

［5］Neo M，F(xiàn)ujibayashi S，Miyata M，et al.Vertebral artery injury during cervical spine surgery：a survey of more than 5600 operations［J］.Spine，2008，33（7）：779-785.

［6］Peng CW，Chou BT，Bendo JA，et al.Vertebral artery injury in cervical spine surgery：anatomical considerations，mana-gement，and preventive measures［J］.Spine J，2009，9（1）：70-76.

［7］George B，Cornelius J.Vertebral artery：surgical anatomy［J］. Oper Tech Neurosurg，2001，4（4）：168-181.

［8］Menezes AH，VanGilder JC，Graf CJ，et al.Craniocervical abnormalities：a comprehensive surgicalapproach ［J］.J Neurosurg，1980，53（4）：444-455.

［9］Lau SW，Sun LK，Lai R，et al.Study of the anatomical variations of vertebral artery in C2 vertebra with magnetic resonance imaging and its application in the C1-C2 transarticular screw fixation ［J］. Spine，2010，35（11）：1136-1143.

［10］Wang S，Wang C，Liu Y，et al.Anomalous vertebral artery in craniovertebral junction with occipitalization of the atlas［J］. Spine，2009，34（26）：2838-2842.

［11］Bruneau M，Cornelius JF，Marneffe V，et al.Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery［J］. Neurosurgery，2006，59（1 Suppl 1）：ONS20-ONS24.

［12］Sastry RV，Manjunath KY.The course of the V1 segment of the vertebral artery［J］.Ann Indian Acad Neurol，2006，9（4）：223-226.

［13］Tokuda K，Miyasaka K，Abe H，et al.Anomalous atlantoaxial portions of vertebral and posterior inferior cerebellar arteries ［J］.Neuroradiology，1985，27（5）：410-413.

［14］Goel A，Desai KI，Muzumdar DP.Atlantoaxial fixation using plate and screw method：a report of 160 treated patients［J］. Neurosurgery，2002，51（6）：1351-1356.

［15］Harms J，Melcher RP.Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation［J］.Spine，2001，26（22）：2467-2471.

［16］Resnick DK，Lapsiwala S，Trost GR.Anatomic suitability of the C1-C2 complex for pedicle screw fixation［J］.Spine，2002，27（14）：1494-1498.

［17］Tan M，Wang H，Wang Y，et al.Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass［J］. Spine，2003，28（9）：888-895.

［18］Jacobson ME，Khan SN，An HS.C1-C2 posterior fixation：indications，technique，and results［J］.Orthop Clin North Am，2012，43（1）：11-18.

［19］Yang SY，Boniello AJ，Poorman CE，et al.A review of the diagnosis and treatmentofatlantoaxialdislocations ［J］. Global Spine J，2014，4（3）：197-210.

［20］Stulik J，Vyskocil T，Sebesta P，et al.Atlantoaxial fixation using the polyaxial screw-rod system［J］.Eur Spine J，2007，16（4）：479-484.

［21］何帆，馬向陽(yáng)，尹慶水.寰椎后弓形態(tài)分類與椎弓螺釘固定的解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖雜志，2006，24（3）：275-278.

［22］王建華，尹慶水，夏虹，等.樞椎椎動(dòng)脈孔解剖分型與椎弓根置釘關(guān)系的研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（9）：677-680.

［23］王建華，尹慶水，夏虹，等.樞椎椎動(dòng)脈孔分型對(duì)樞椎椎弓根置釘?shù)呐R床意義［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：593-595.

［24］Wang J，Xia H，Ying Q，et al.An anatomic consideration of C2 vertebrae artery groove variation for individual screw implantation in axis［J］.Eur Spine J，2013，22（7）：1547-1552.

［25］尹慶水，王建華.寰樞椎脫位的治療進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2015，35（5）：586-594.

［26］Hong JT，Lee SW，Son BC，et al.Analysis of anatomical variations of bone and vascular structures around the posterioratlantalarch using three-dimensionalcomputed tomography angiography［J］.J Neurosurg Spine，2008，8（3）：230-236.

［27］Hong JT，Park DK，Lee MJ，et al.Anatomical variations of the vertebral artery segment in the lower cervical spine：analysis by three-dimensional computed tomography angiography ［J］.Spine，2008，33（22）：2422-2426.

［28］Yamazaki M，Koda M，Aramomi M，et al.Anomalous vertebral artery at the extraosseous and intraosseous regions of the craniovertebral junction：analysis by three-dimensional computed tomography angiography［J］.Spine，2005，30（21）：2452-2457.

［29］王建華，尹慶水，夏虹，等.CT薄層掃描樞椎椎動(dòng)脈孔術(shù)前評(píng)估方法的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2011，3（2）：126-129.

［30］YinQS，WangJH.Currenttrendsinmanagementof atlantoaxial dislocation［J］.Orthop Surg，2015，7（3）：189-199.

［31］王建華，夏虹，尹慶水，等.基于椎動(dòng)脈變異判別的III代TARP鋼板治療寰樞椎脫位的個(gè)性化置釘［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（5）：405-410.

R684.7，R687.32

A

1674-666X（2016）04-242-10

2016-06-11；

2016-07-13）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.009

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120318084）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A040401060）；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（1561000281）

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