超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

葉秀紅，唐華東，林志堅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州363000

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

葉秀紅，唐華東，林志堅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州363000

目的 研究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響。方法 方便選取從2013年4月—2016年1月，于該院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，以數(shù)字法隨機分為觀察組及對照組各30例。兩組均給予常規(guī)麻醉，在全麻誘導(dǎo)后觀察組行復(fù)合超聲定位下股神經(jīng)阻滯。術(shù)后所有患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）。對比兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管后即刻（T2）、切皮時（T3）和術(shù)畢拔管即刻（T4）的MAP和HR，術(shù)后2、4、8 h VAS評分以及PCA按壓次數(shù)，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。結(jié)果 T3、T4時觀察組MAP值為（82.6±2.9）、（80.4±3.2）mmHg，HR值為（77.8± 6.3）、（76.3±6.8）bmp；均顯著低于對照組的（90.4±3.6）、（87.1±3.5），（90.3±5.7）mmHg、（85.6±6.9）bmp。觀察組患者術(shù)后2、4、8 hVAS評分和PCA按壓次數(shù)均明顯低于對照組；觀察組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量顯著低于對照組，上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能有效減少接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻藥用量，循環(huán)更加穩(wěn)定，并能減輕患者術(shù)后疼痛，加速康復(fù)。

超聲引導(dǎo)；股神經(jīng)阻滯；喉罩全麻；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

［Abstract］Objective To study the ultrasound guidance of femoral nerve block combined with laryngeal mask anesthesia for total knee arthroplasty patients affected.Methods Convenient selection from April 2013 to January 2016，60 patients with total knee arthroplasty were randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group.Two groups were given routine anesthesia.After induction of general anesthesia in the observation group was treated with compound ultrasonic location of femoral nerve block.After operation all patients were given intravenous patient-controlled analgesia（PCA）.Compared the two groups before induction of anesthesia（T1），immediately after intubation（T2），cutting the skin（T3）and immediately after extubation（T4）MAP and HR，2、4、8 h VAS score and PCA compression times，intraoperative propofol and remifentanil dosage.Results T3，T4 observation group MAP value was（82.6±2.9）mmHg，（80.4±3.2）mmHg，HR value was（77.8±6.3）bmp，（76.3±6.8）bmp，were significantly lower than the control group（90.4±3.6）mmHg，（87.1±3.5）mmHg，（90.3±5.7）bmp，（85.6±6.9）bmp.Observation group patients after 2，4，8 h VAS score and PCA pressing times were significantly lower than those in the control group；observation group patients and the dosage of propofol and remifentanil was significantly lower than that of the control group.The above differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound guided femoral nerve block combined with laryngeal mask anesthesia can effectively reduce accepted total knee arthroplasty in patients with general anesthetics dosage，cycle more stability and reduce postoperative pain，accelerated rehabilitation.

［Key words］Ultrasound guidance；Femoral nerve block；Laryngeal mask anesthesia；Total knee arthroplasty

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上用于治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要治療方式，但由于手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，且麻醉風(fēng)險較高，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)部分不良反應(yīng)［1-3］。隨著術(shù)后快速康復(fù)外科理念的提出減少并發(fā)癥加速患者康復(fù)要求我們尋找一種有效的麻醉手段對接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言顯得尤為重要。該文通過研究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，目的在于更好地輔助臨床治療減少并發(fā)癥，加速從2013年4月—2016年1月，該院60例患者的康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取于該院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴(yán)重心腦血管疾??；②不伴有局部皮膚感染；③凝血功能正常；④對局麻藥不存在過敏情況。以數(shù)字法隨機分為觀察組及對照組各30例。其中觀察組男患者17例，女患者13例，年齡34～70歲，平均年齡（55.6±5.7）歲。對照組男患者16例，女患者14例，年齡32～69歲，平均年齡（55.4±5.6）歲。兩組患者在年齡、性別等基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

兩組患者術(shù)前不給予任何術(shù)前藥物，入室后均進行常規(guī)的監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈氧飽和度以及呼氣末二氧化碳，麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字：H20143222）2 mg、丙泊酚（批準(zhǔn)文號：J20080023）2 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054172）0.5 ug/kg和順阿曲庫銨 （國藥準(zhǔn)字：H20060869）0.2 mg/kg。在麻醉誘導(dǎo)后，由同一麻醉醫(yī)生熟練置入雙腔喉罩，術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，兩組均采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，盡量保持BIS值在40～60范圍內(nèi)。全麻誘導(dǎo)后觀察組患者使用美國SonoSite型超聲機引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，患者取平臥位，患肢外展外旋15°，超聲探頭水平放至于腹股溝韌帶中點下方1～2 cm，圖像中探及股動脈搏動，由外向內(nèi)清晰顯示股神經(jīng)、股動脈、股靜脈橫斷面圖像，在大腿外側(cè)超聲探頭外2 cm處進針，采用平面內(nèi)技術(shù)，針尖進到股神經(jīng)周圍處，回抽無血后緩慢注入0.25%的羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字：H20103 636）0.5 mL/kg。術(shù)后兩組均實施靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用愛朋牌全自動注藥泵（嗎啡100 mg，國藥準(zhǔn)字：H201 20094，以0.9%氯化鈉注射液，國藥準(zhǔn)字：H20043841，稀釋至200 mL，背景輸注為0.5 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL/h，鎖定時間5 min，劑量為30 mL/d）。

1.3觀察指標(biāo)

對比T1、T2、T3和T4時的MAP與HR值，術(shù)后2、4、8 hVAS評分以及PCA按壓次數(shù)，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時間段內(nèi)MAP值對比

觀察組T3、T4時MAP值顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見下表1。

表1　兩組患者不同時間段內(nèi)MAP值對比，mmHg］

表1　兩組患者不同時間段內(nèi)MAP值對比，mmHg］

組別T1T2T3T4觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 79.5±3.3 80.1±3.1 0.750 0.456 71.6±2.7 71.4±2.8 0.291 0.772 82.6±2.9 90.4±3.6 9.545 0.000 80.4±3.2 87.1±3.5 7.992 0.000

2.2兩組患者不同時間段內(nèi)HP值對比

觀察組T3、T4時HP值顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見下表2。

表2　兩組患者不同時間段內(nèi)HP值對比，bmp］

表2　兩組患者不同時間段內(nèi)HP值對比，bmp］

組別T1T2T3T4觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 76.5±7.1 76.4±7.4 0.055 0.956 69.7±6.5 70.3±6.8 0.361 0.720 77.8±6.3 90.3±5.7 8.323 0.000 76.3±6.8 85.6±6.9 5.431 0.000

2.3兩組術(shù)后2、4、8 hVAS評分以及PCA按壓次數(shù)對比

觀察組患者術(shù)后2、4、8 hVAS評分以及PCA按壓次數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后2、4、8 hVAS評分以及PCA按壓次數(shù)對比

表3　兩組術(shù)后2、4、8 hVAS評分以及PCA按壓次數(shù)對比

組別VAS評分（分）術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后8 h?按壓次數(shù)（次）術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后8 h觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 1.7±1.3 3.9±1.2 6.811 0.000 2.1±1.3 4.1±1.2 6.192 0.000 3.4±1.1 4.3±1.2 3.028 0.004 1.1±2.3 4.5±2.7 5.250 0.000 2.4±1.9 8.9±2.4 11.631 0.000 4.8±2.1 12.3±2.6 12.291 0.000

2.4兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量對比

觀察組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量對比

表4　兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量對比

組別丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（ug）觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 624.5±41.5 818.2±47.2 16.881 0.000 857.2±32.8 1 009.7±36.4 17.047 0.000

3　討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般采用椎管內(nèi)麻醉，近年來由于患者對于手術(shù)麻醉過程舒適度的要求升高及術(shù)前抗凝藥物的使用，使氣管插管全身麻醉的患者不斷增加。但氣管插管易導(dǎo)致患者氣道水腫，氣管以及支氣管的纖毛活動衰減甚至消失，從而使得肺部的保護機制下降，術(shù)后易出現(xiàn)咽痛、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)有相當(dāng)大一部分是老年患者會加重這一趨勢。而喉罩屬于一種新型的喉上通氣裝置，置入相對容易，操作簡單、且創(chuàng)傷小，使用過程中不需要應(yīng)用喉鏡將患者聲門進行暴露，從而有效地避免患者咽喉、氣管遭受喉鏡以及導(dǎo)管所引發(fā)的刺激［5］。且喉罩在使用過程中能與患者咽部進行解剖吻合，有效地將呼吸道進行密封，進一步保證了患者通氣順暢。因此喉罩全麻更能有效避免刺激患者氣道，達到了防止氣道損傷、降低感染的作用［6］。而喉罩通氣對患者造成的刺激程度較低，甚至可以保留自主呼吸從而使得患者從全身麻醉狀態(tài)恢復(fù)至蘇醒狀態(tài)時更易耐受更加舒適，促使患者血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定。該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T3、T4時觀察組MAP值為（82.6±2.9）、（80.4±3.2）mmHg，HR值為（77.8±6.3）、（76.3±6.8）bmp；均顯著低于對照組的（90.4±3.6）、（87.1± 3.5）mmHg，（90.3±5.7）、（85.6±6.9）bmp。這與趙邦術(shù)等［7］人報道中的結(jié)果相似：觀察組在切皮時、拔管時MAP（81.7±2.1）mmHg及（82.2±3.1）mmHg，與HR（76.7±5.9）mmHg及（77.2±6.1）bmp，均顯著低于對照組的（90.3± 3.4）mmHg及（88.4±3.6）mmHg與（89.4±4.9）及（90.2± 6.1）bmp，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，能有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。對照組單純喉罩全麻因患者的個體差異、藥物的敏感性及手術(shù)等傷害性刺激傳入中樞導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動較大。同時，觀察組患者術(shù)后2、4、8 hVAS評分和PCA按壓次數(shù)均明顯低于對照組，這提示了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可有效減輕患者痛苦，能很好的滿足術(shù)后早期鎮(zhèn)痛需求，增加患者舒適度。觀察組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量均顯著低于對照組，究其原因，筆者認為主要是由于股神經(jīng)阻滯使其支配區(qū)域傳入神經(jīng)阻滯完善，減少傷害性刺激傳入，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對患者機體循環(huán)作用影響較小，能有效地減少患者全麻藥物的用量，增加患者蘇醒時的舒適度，有利于促進患者康復(fù)。此外，臨床工作中傳統(tǒng)的股神經(jīng)阻滯的方法大多是盲探性操作，要求操作者有一定的經(jīng)驗熟悉解剖位的標(biāo)志，并且要求患者清醒合作，這樣不僅增加患者痛苦，而且高達20%的失敗率。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可以在全麻后實施減少患者痛苦，舒適度增加并且能清楚看到神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)及穿刺針的位置和進針的方向避免損傷神經(jīng)、局麻藥誤入血管導(dǎo)致局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以明視下觀察到局麻藥液對股神經(jīng)包繞，減少局麻藥用量，明顯提高股神經(jīng)阻滯成功率［8-9］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能有效減少接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻藥用量，循環(huán)更加穩(wěn)定，并能減輕患者術(shù)后疼痛加速康復(fù)，值得推廣。

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Effects of Ultrasound Guided Femoral Nerve Block Combined with Laryngeal Mask Airway in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

YE Xiu-hong，TANG Hua-dong，LIN Zhi-jian
Zhangzhou City，F(xiàn)ujian Medical University，Department of Anesthesiology，Zhangzhou，F(xiàn)ujianProvince，363000 China

R614

A

1674-0742（2016）09（c）－0014-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.014

2016-07-05）

葉秀紅（1981.2-），女，福建松溪人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。