趙瑾，馮憲真，馮麗麗，孫科遠(yuǎn)，楊偉

?論著?

托伐普坦在重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者中的應(yīng)用效果分析

趙瑾1，馮憲真1，馮麗麗1，孫科遠(yuǎn)1，楊偉1

目的探究托伐普坦在重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者中的臨床價(jià)值及效果。方法選擇2013年2月～2015年2月上海市同仁醫(yī)院急診科明確診斷為重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者共144例。其中82例定義為藥物組，服用托伐普坦+常規(guī)治療；62例定義為對(duì)照組，僅采用常規(guī)治療。比較治療前以及治療3個(gè)月后明尼蘇達(dá)州心衰生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)分、超聲心動(dòng)圖，超聲評(píng)估指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVSF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）及收縮末內(nèi)徑（LVSd）。評(píng)估治療3個(gè)月后治療效果。比較治療前以及治療24 h后N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血鈉、尿量、重量等變化，以及不良反應(yīng)。結(jié)果與對(duì)照組比較，藥物組患者血鈉經(jīng)治療后明顯上升，NT-proBNP及hs-CRP的含量則下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。藥物組患者的心臟功能得到明顯改善，LVEF等明顯高于對(duì)照組，而LVDd、LVSd均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。重癥心力衰竭患者經(jīng)托伐普坦藥物治療后，效果明顯好于對(duì)照組，總有效率對(duì)比為93.90% vs. 80.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。藥物組患者的MLHFQ評(píng)分改善程度較對(duì)照組好，下降程度高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且藥物組尚無(wú)出現(xiàn)明顯肝腎功能改變等不良反應(yīng)。結(jié)論托伐普坦在治療重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者中具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠有效逆轉(zhuǎn)心臟功能，且不增加不良反應(yīng)，糾正低鈉血癥。

托伐普坦；重癥心力衰竭；低鈉血癥；臨床療效

重癥心力衰竭指不易扭轉(zhuǎn)的心力衰竭，治療困難、方法復(fù)雜、死亡率高，其心臟泵功能、收縮功能等嚴(yán)重破壞，多數(shù)心力衰竭患者會(huì)向頑固性疾病發(fā)展［1］。重癥心力衰竭合并低鈉血癥是常見(jiàn)的、嚴(yán)重危害患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)的疾?。?］，本文旨在分析托伐普坦治療重癥心力衰竭合并低鈉血癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組選擇2013年2月～2015年2月上海市同仁醫(yī)院急診科明確診斷為重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者144例。診斷標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)患者冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病史；休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、下肢水腫等癥狀；心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征；心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽（BNP/ NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)；且血鈉濃度低于135 mmol/L。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。144例患者中82例為藥物組，采用托伐普坦治療+常規(guī)治療，男性42例，女性40例，年齡46～74歲，平均（60.7±8.1）歲，病程平均10.6年；對(duì)照組62例，未服托伐普坦，男性32例，女性30例，年齡45～73歲，平均（59.3±8.6）歲，病程平均10.2年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2方法本研究患者均有心力衰竭的基礎(chǔ)治療，治療中，藥物種類(lèi)和劑量按照患者病情程度、類(lèi)型、患者對(duì)藥物的反應(yīng)等而定。在藥物組，除采取以上治療外，輔以口服托伐普坦（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110115，浙江大冢制藥有限公司）治療，此藥物的服藥劑量則根據(jù)血鈉濃度調(diào)整，若血鈉濃度未上升至正常，劑量可從1片/日上升至4片/日，當(dāng)血鈉濃度恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)將藥物維持在2片/日，在服用藥物后的第三個(gè)月檢測(cè)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)①收集患者身高、體重等基本信息，測(cè)量患者治療前及治療后24 h尿量。②臨床效果觀察應(yīng)以患者臨床表現(xiàn)、心功能評(píng)估、各項(xiàng)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。顯效：提示患者的臨床表現(xiàn)已經(jīng)消失，NYHA心功能分級(jí)已上升2級(jí)及以上；有效：表明治療效果欠佳，但對(duì)患者有一定幫助，心功能有所恢復(fù)，但無(wú)顯效者恢復(fù)快及多，無(wú)效：說(shuō)明治療效果無(wú)，臨床癥狀和體征均無(wú)明顯變化，甚至有惡化趨勢(shì)，心功能差［3］。③在治療前后使用西門(mén)子Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室短軸縮短率（LVSF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSd）。④MLHFQ調(diào)查問(wèn)卷表：根據(jù)患者回答進(jìn)行計(jì)分共105分，生活質(zhì)量越差，分?jǐn)?shù)越高［4］，本研究為現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)填表，所有患者均完成此表。⑤血鈉濃度、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的檢查以日立7060型全自動(dòng)生化分析儀所測(cè)定的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者的年齡、性別比例等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果對(duì)比在治療重癥心力衰竭患者中，經(jīng)托伐普坦藥物治療后，效果明顯好于對(duì)照組，總有效率對(duì)比為93.90% vs. 80.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

2.3超聲檢查結(jié)果比較分析與對(duì)照組比較，藥物組患者LVEF、LVSF上升顯著，而LVDd 和LVSd下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明心臟的收縮功能恢復(fù)較好（表3）。

2.4MLHFQ調(diào)查問(wèn)卷及尿量、重量對(duì)比用藥后24h，藥物組患者的尿量明顯增加，與治療前相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），而對(duì)照組患者的尿量變化不大，相對(duì)于治療前無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.41）；MLHFQ評(píng)分對(duì)比可知，兩組患者經(jīng)治療后均有顯著下降，但藥物組患者下降更加明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重量變化較小，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表4）。

2.5實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比分析24 h不同藥物的治療對(duì)血鈉、NT-proBNP及hs-CRP產(chǎn)生巨大的影響，兩組患者的上述指標(biāo)均有顯著改善，治療前后的對(duì)比差異顯著，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；但藥物組患者的血鈉上升更加明顯，NT-proBNP及hs-CRP下降更加顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表5）。

2.6兩組患者不良反應(yīng)情況比較服用托伐普坦藥物的患者僅1例發(fā)生口干癥狀，對(duì)血壓、心率等心臟指標(biāo)無(wú)明顯改變。

3　討論

心力衰竭是多種疾病形成后得到最終歸宿，隨病情發(fā)展，導(dǎo)致重癥心力衰竭，頑固性的水鈉潴留、血液瘀滯等癥狀影響患者心功能、血液循環(huán)、及其他臟器運(yùn)轉(zhuǎn)等［5］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、導(dǎo)致心臟功能下降，加劇重癥心力衰竭疾病發(fā)病率，危害人民健康［6］。治療重癥心力衰竭運(yùn)用的藥物多為袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑等［7］。患者同時(shí)伴低鈉血癥的概率很高，發(fā)生此類(lèi)現(xiàn)象的主要原因?yàn)樗罅魧?dǎo)致稀釋性低鈉血癥，也包括不合理的應(yīng)用利尿劑，導(dǎo)致血鈉流失過(guò)多，影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，加重心力衰竭，危害患者身心健康［8］。低鈉血癥的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的意識(shí)、神經(jīng)等造成影響，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂會(huì)產(chǎn)生心律失常，加重心力衰竭，提升治療難度，影響其預(yù)后［9］。因此尋找正確的利尿劑，降低低鈉血癥的發(fā)生率非常重要。最近發(fā)現(xiàn)一種選擇性非肽類(lèi)精氨酸升壓素受體拮抗劑，并在此基礎(chǔ)上完成托伐普坦的研制，此類(lèi)藥物的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)受體的選擇性抵抗，加速體內(nèi)水分排泄的同時(shí)，不會(huì)促進(jìn)鈉、鉀等排出，進(jìn)而提高血鈉濃度，減輕低鈉血癥對(duì)患者的影響，改善病情［10］。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　對(duì)比不同藥物對(duì)重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者的效果（n，%）

表3　不同方法治療下超聲檢查結(jié)果對(duì)比

在本文研究中，主要是對(duì)托伐普坦在治療重癥心力衰竭的同時(shí)能夠有效的控制低鈉血癥的分析，經(jīng)所研究結(jié)果顯示：①藥物組患者在托伐普坦的治療下共有93.90%起到良好效果，顯著高于對(duì)照組的80.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在對(duì)不良反應(yīng)的研究中可知，托伐普坦可影響患者的渴覺(jué)，產(chǎn)生口干現(xiàn)象，可能因?yàn)槠淇杀苊庋c流失，相對(duì)升高血鈉，導(dǎo)致口干，但具體原因還需進(jìn)一步分析研究。在服用托伐普坦期間，并不會(huì)對(duì)其他臟器產(chǎn)生影響，患者的耐受性良好，且治療效果更佳，常規(guī)方法與托伐普坦的聯(lián)合應(yīng)用更易受到患者的歡迎。②分析兩組患者血清中血鈉、NT-proBNP及hs-CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于分析托伐普坦對(duì)血鈉的控制效果，兩種治療方法差異顯著，僅在服藥后24 h便可檢查出，藥物組患者的血鈉水平明顯高于對(duì)照組，且有關(guān)心力衰竭的指標(biāo)，如NT-proBNP、hs-CRP均有顯著下降，比較之下差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，托伐普坦的用藥優(yōu)勢(shì)，對(duì)血鈉、心力衰竭的控制力可觀。③超聲指標(biāo)及MLHFQ評(píng)分等：藥物組患者治療后的LVEF、LVSF上升顯著，表明心臟功能恢復(fù)較快、較多，而LVDd 和LVSd的下降則說(shuō)明心臟負(fù)荷明顯改善，減輕心臟壓力，使心臟得以逐漸恢復(fù)，對(duì)照組患者治療后雖然較治療前有明顯改善，但其改變程度明顯低于藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析兩組患者尿量變化，藥物組增加明顯，對(duì)照組改變較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者重量的變化均無(wú)明顯差異；在治療的前提下，即時(shí)兩組患者的MLHFQ評(píng)分均在治療下下降明顯，在托伐普坦的治療下，患者生活質(zhì)量改變更加明顯，好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，托伐普坦在治療重癥心力衰竭的同時(shí)能夠有效的避免低鈉血癥的發(fā)生，有助于改善生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)，避免其他系統(tǒng)損傷，可向臨床醫(yī)生推薦。

表4　治療方式的不同對(duì)MLHFQ評(píng)分及尿量、重量的關(guān)系

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本文編輯：王娟，田國(guó)祥

The effect of Tolvaptan in hyponatremia patients with severe heart failure

ZHAO Jin*， FENG Xian-zhen，F(xiàn)ENG Li-li， SUN Ke-yuan， YANG Wei.*The emergency department of Tongren Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai， 200336， China.

FENG Xian-zhen， E-mail: fengxianzhengood@163.com

Objective To investigate effect of Tolvaptan in hyponatremia patients with severe heart failure. Methods 144 patients clearly diagnosed as severe heart failure with hyponatremia were selected. 82 cases were defined the treatment group with Tolvaptan plus regular treatment； 62 cases were defined as control group with only regular treatment. Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire （MLHFQ） scores， echocardiography，ultrasound assessment indicators， including left ventricular ejection fraction （LVEF）， Left Ventricular Systolic Function （LVSF）， left ventricular end diastolic diameter （LVDD）， left ventricular systolic dysfunction （LVSD），N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP），sodium， urine output， weight， and adverse events were measured before and at 3 months after treatment. Results Blood sodium of patients in the treatment group significantly increased， and hs-CRP， NT-proBNP decreased significantly （P＜0.05）. As to patients in the treatment group， the cardiac function was improved significantly， the difference has statistical significance （P<0.05）. Curative effect was better in treatment group than control group（93.90% vs. 80.65%， P＜0.01）. The MLHFQ score of treatment group improved better than that of control group （P＜0.05）. No adverse event of hepatic and renal function was observed. Conclusion Tolvaptan can effectively reverse the cardiac function， and correct hyponatremia with no increasing adverse reactions.

Tolvaptan； Severe heart failure； Hyponatremia； Clinical curative effect

R541.61

A

1674-4055（2016）08-1008-03

1200336上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院急診科

馮憲真，E-mail：fengxianzhengood@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.37