甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者微炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

冉玉力 徐蓓蓓 粟玨佳

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心 四川樂(lè)山 614000）

甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者微炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

冉玉力 徐蓓蓓 粟玨佳

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心 四川樂(lè)山 614000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT） 是維持性血液透析患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨折等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間。藥物保守治療效果通常不佳，研究表明［1］，甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）是解決SHPT的有效手段，能明顯緩解臨床癥狀。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺切除術(shù) 微炎癥 營(yíng)養(yǎng)不良

我院自2012年1月對(duì)18例藥物不能控制的SHPT患者行甲狀旁腺全切除+頸前胸鎖乳突肌自體移植術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011-01至2012-12武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者18例，其中男11例，女7例，平均年齡（42.5±117.8）歲。透析方式：每周3次或兩周5次（每次4h）規(guī)律血液透析患者；透析齡：15.4—231.7月，平均（123.4±27.5）月。原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病4例，高血壓腎損害2例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。人選標(biāo)準(zhǔn)：iPTH＞800pg/ml，并且有超聲證據(jù)甲狀旁腺有1個(gè)或以上甲狀旁腺明顯增大（直徑＞1cm并且血流豐富），并通過(guò)ECT檢查除外異位甲狀旁腺的存在。同時(shí)伴有以下任一癥狀者：①嚴(yán)重高鈣血癥（＞2.75 mmol/L）或高磷血癥（＞2.26 mmol/L）。②進(jìn)展性高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，通過(guò)放射學(xué)和生化評(píng)價(jià)，如骨性堿性磷酸酶（ALP）升高或肝功能正常情況下總ALP升高。③經(jīng)藥物或透析治療無(wú)效的皮膚瘙癢。④進(jìn)展性骨外鈣化或鈣化防御，通常與高磷血癥相關(guān)，并且經(jīng)口服磷結(jié)合劑無(wú)效的患者。⑤ 其他不能解釋的癥狀性肌?。ü顷P(guān)節(jié)痛、肌痛及肌無(wú)力）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、活動(dòng)性系統(tǒng)性疾病、肝病及合并感染患者。

1.2 PTX治療方案

完善常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前充分透析。術(shù)式均為進(jìn)行甲狀旁腺全切除+頸前胸鎖乳突肌自體移植（PTX+AT）。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及切口引流和吞咽、呼吸困難等情況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣。補(bǔ)鈣原則：保持血清總鈣在1.8mmol/L以上，術(shù)后常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達(dá)到元素鈣1-2g/d，口服鈣三醇0.5g/d；如血清鈣低于1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予1g葡萄糖酸鈣靜脈推注，并以1g葡萄糖酸鈣/h的速度微量靜脈注射泵維持， 同時(shí)增加口服鈣三醇劑量致最大量4g/d，以后逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，以口服補(bǔ)鈣+鈣三醇維持；如血清鈣大于2.8mmol/L，減半量或停用鈣制劑及鈣三醇。術(shù)后1周內(nèi)行無(wú)肝素血液透析。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)患者血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、鈣（Ca）、磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）及透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，率的比較用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)

術(shù)前18例患者血iPTH水平均較高，平均為（1615.3±389.6）ng/ L，術(shù)后自第1月起血iPTH顯著下降至理想水平（P＜0.01，見(jiàn)表1），隨后12月期間，處于穩(wěn)定狀態(tài)。血iPTH水平與炎癥指標(biāo)CRP、TNF-α、IL-6呈正相關(guān)，隨著PTH下降，炎癥因子明顯下降，同術(shù)前比較有顯著差異性（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 PTX前后iPTH、炎癥因子比較

表2 PTX前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

隨著血iPT H下降，術(shù)后3月起患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，H b、Alb、PA、TF、nPCR上升，與術(shù)前比較有顯著差異性（P＜0.05）。血清Ca、P水平同術(shù)前比較明顯下降（P＜0.05），而KT/V、URR同術(shù)前比較無(wú)顯著差異性（P＞0.05）。

3 討論

SHPT是維持性血液透析患者常見(jiàn)的重要并發(fā)癥，重度的SHPT可引起鈣磷代謝紊亂、腎性骨病及及骨外多器官的轉(zhuǎn)移性鈣化，尤其是動(dòng)脈鈣化可顯著增加心血管疾病的危險(xiǎn)性，與MHD患者的致殘率及死亡率密切相關(guān)［2］。對(duì)于藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT透析患者， PTX是一種快速、有效治療的手段。國(guó)內(nèi)外對(duì)甲狀旁腺切除術(shù)報(bào)道甚多，但術(shù)后患者中遠(yuǎn)期生存質(zhì)量值得進(jìn)一步探討。

MHD患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)［3］，表現(xiàn)為CRP、IL-6 和TNF -α增高，與血液透析過(guò)程中補(bǔ)體成分活化、透析液中污染的內(nèi)毒素或細(xì)菌碎片進(jìn)入血液循環(huán)、透析膜的生物不相容性、蛋白質(zhì)異常修飾產(chǎn)物蓄積等因素密切相關(guān)，可引起心血管病變、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。本文采用自身對(duì)照的方法，發(fā)現(xiàn) P T H水平與炎癥指標(biāo)CRP、TNF-α、IL-6呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），隨著甲狀旁腺切除術(shù)后患者PTH水平迅速下降，鈣磷紊亂得到糾正，炎癥因子明顯下降，提示血清PTH水平和MHD患者的微炎癥密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。

目前臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)主要項(xiàng)目為血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，其中后兩者半衰期短，可作為MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的敏感及特異性指標(biāo)。透析充分性和MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，PTH水平同Hb、Alb、PA、TF呈負(fù)相關(guān)，隨著術(shù)后PTH下降，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白上升，蛋白分解率增高，同術(shù)前比較有顯著差異性（P＜0.05），臨床上表現(xiàn)為食欲改善，干體重、體重指數(shù)上升，從而證明SHPT患者PTH過(guò)度分泌在MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良一炎癥動(dòng)脈粥樣硬化綜合征發(fā)生機(jī)制中起重要作用。

高PTH影響微炎癥-營(yíng)養(yǎng)不良可能存在的機(jī)制［5］：①損害中性粒細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降；②增加肌肉蛋白水解，影響肌肉的能量合成；③抑制脂肪酸（骨骼肌的重要能源）的氧化作用；④纖維性骨炎破壞造血環(huán)境，抑制紅細(xì)胞的生成，嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂可加速紅細(xì)胞的死亡，降低對(duì)促紅素的反應(yīng)性。

綜上，隨著透析技術(shù)不斷發(fā)展，患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，SHPT患者數(shù)量也在不斷增加，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，采用PTX加頸前胸鎖乳突肌自體移植可顯著改善MHD患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Tominaga Y，Matsuoka S，Sato T.Surgical indications and procedures of parat-hyroidectomy in patients with chronic kidney disease［J］.Ther Apher Dial，2005，9（1）：44-47.

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［3］Zanetti M，Barazzoni R，Gortan Cappellari G，et a1.Hemodialysis induces p66（shc）gene expression in nondiabetic humans：eolTelations with oxidative stress and systemic inflammation［J］.J RenNutr，2011，21（5）：401-9.

［4］孫倩美，居少峰，彭立人.血液透析患者細(xì)胞免疫功能紊亂與血漿甲狀旁腺素水平的關(guān)系［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23（3）：14-15.

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