常敬忠，張功林，朱雄，吳國蘭，楊榮華，譚慶強，高志東，安勇

(1.甘肅靖遠煤業(yè)集團公司總醫(yī)院骨科，甘肅 平川　730913；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州　730050)

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改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣帶蒂移植修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損

常敬忠1，張功林2，朱雄1，吳國蘭1，楊榮華1，譚慶強1，高志東1，安勇1

(1.甘肅靖遠煤業(yè)集團公司總醫(yī)院骨科，甘肅 平川730913；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州730050)

目的總結(jié)改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣移植修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損的臨床應用效果。方法自2002年1月至2014年1月，應用改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣帶蒂移植修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損38 例，男26 例，女12 例；年齡22～68 歲，平均34 歲。軟組織缺損面積2 cm×5 cm～12 cm×15 cm。損傷后至手術時間3 h～4周，平均18 d。肌瓣表面行一期中厚網(wǎng)狀游離植皮。結(jié)果1 例受區(qū)發(fā)生小的皮緣裂開，術后2周自然愈合；2 例發(fā)生小塊植皮壞死，再次行中厚植皮修復愈合。肌瓣或肌皮瓣全部成活，所有患者術后隨訪1.5～4.5年，平均2.5年。受區(qū)外形較好，取得了滿意的治療效果。結(jié)論腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣移植很適宜修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損，具有血管解剖恒定，血供豐富和操作簡單等優(yōu)點。

軟組織損傷；外科皮瓣；膝

局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療膝關節(jié)周圍軟組織缺損伴骨、肌腱、關節(jié)外露是首選的治療方法。自從Ger和Efro報道[1]腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損以來，國內(nèi)外的報道逐漸增多[2-5]。但多采用小腿后正中入路，在腓腸肌兩個頭之間分離來切取內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣[4-7]。我們在應用該項技術的基礎上，自2002年1月至2014年1月，改良為經(jīng)內(nèi)側(cè)入路切取內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組38 例，男26 例，女12 例；年齡22～68 歲，平均34 歲。均為外傷性脛骨上端、膝部或膝關節(jié)周圍軟組織缺損，伴有骨或肌腱外露的創(chuàng)面。其中14 例伴有同側(cè)脛腓骨骨折，6 例伴有髕骨骨折。損傷原因：交通事故傷17 例，高處墜落傷8 例，機械性損傷2 例，重物砸傷11 例。缺損部位：小腿上1/3 23 例，小腿中1/3 5 例，膝部6 例，股骨下端4 例。左側(cè)25 例，右側(cè)13 例。損傷后至手術時間為3 h～4周，平均18 d。手術時機：28 例為急性創(chuàng)傷所致，16 例急診手術修復，12 例因局部污染較重，于清創(chuàng)術后應用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)7 d，待創(chuàng)面干凈后擇期手術；另10 例陳舊性創(chuàng)面也行擇期手術修復。軟組織缺損面積：2 cm×5 cm～12 cm×15 cm。均取同側(cè)稍大于創(chuàng)面的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣與肌皮瓣修復。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹縱向劈開修1個創(chuàng)面者3 例，修2個創(chuàng)面者1 例。其中，肌瓣16 例，肌皮瓣22 例。

1.2手術方法選用腰麻或硬膜外麻醉，取平臥位，健側(cè)臀與肩下墊軟枕，使軀體向患側(cè)傾斜，同時膝與髖關節(jié)稍屈曲并外旋。也可先取俯臥位切取肌皮瓣，然后再改為側(cè)位或平臥位修復受區(qū)創(chuàng)面[8-10]。在充氣止血帶下手術，先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)術，比受區(qū)創(chuàng)面稍大設計肌皮瓣。在脛骨內(nèi)側(cè)緣后方2 cm處行縱行切口，如傷口靠近小腿內(nèi)側(cè)，可從傷口內(nèi)側(cè)緣向后分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。提起皮瓣內(nèi)側(cè)緣，用手指在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹下，橫行分離至肌皮瓣外界后，再切開肌皮瓣外、下界，注意保護小隱靜脈與腓腸神經(jīng)，將肌皮瓣逆行分離至蒂部。放松止血帶，觀察肌皮瓣血運良好后將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復創(chuàng)面。供區(qū)縫合有困難時，應先行創(chuàng)面縮小縫合，再行游離植皮修復。切取肌瓣的切口稍偏向后外側(cè)，將其上組織向后外側(cè)牽開后，分離與比目魚肌之間的間隙。在保護好血管蒂的前提下，比受區(qū)創(chuàng)面稍大，先切開肌瓣后外側(cè)，再切開肌瓣遠側(cè)。從遠向近側(cè)分離至蒂部。肌瓣修復受區(qū)創(chuàng)面后，其表面需行中厚網(wǎng)狀植皮。

2　結(jié)　　果

本組肌瓣與肌皮瓣移植術后過程順利，沒有發(fā)生血管危象。1 例受區(qū)發(fā)生小的皮緣裂開，術后2周自然愈合；2 例發(fā)生小塊植皮壞死，再次行中厚植皮修復愈合。肌瓣或肌皮瓣全部成活，隨訪1.5～4.5年，平均2.5年。術后供區(qū)植皮成活情況良好，未見明顯的供區(qū)功能障礙。脛腓骨骨折均在術后16～18周愈合。肌瓣或肌皮瓣修復后的質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，但受區(qū)和供區(qū)應用肌瓣的外形優(yōu)于肌皮瓣者，供區(qū)外形未行植皮者優(yōu)于植皮者。應用肌皮瓣者，3個月內(nèi)局部外形較臃腫，其后臃腫逐漸改善，肢體功能恢復較好，取得了較滿意的治療效果(見圖1～3)。

圖1　脛骨上端粉碎性骨折伴大面積軟組織缺損術前外觀

圖2　術前設計腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣

圖3　術后4周肌皮瓣全部成活

3　討　　論

3.1臨床應用解剖學基礎腓腸肌位于小腿后面淺層，以內(nèi)、外側(cè)頭起于股骨內(nèi)、外髁后方，兩頭肌腹在小隱靜脈與腓腸神經(jīng)的溝底融合在一起，下行至小腿中部與比目魚肌腱合成跟腱。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的血供分別由腓腸肌內(nèi)、外動脈供給，位于膝關節(jié)水平，分別起于腘動脈內(nèi)、外側(cè)，各自有單根腓腸動脈供血是基本的血管類型[11]。Agarwarl等[12]的研究表明，有的創(chuàng)面需要修復的肌肉量不大，可將肌腹縱向劈開一半轉(zhuǎn)移，可降低受區(qū)修復后局部臃腫的程度。解剖學研究表明，腓腸動脈走行特點是順肌腹纖維方向縱行向遠側(cè)走行，腓腸血管在肌肉內(nèi)分布的特點，能將一塊腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹劈成兩塊，修復單獨的兩個創(chuàng)面。向上劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可至距腘動脈2.3 cm處，外側(cè)頭可向上劈至3.21 cm是安全的，不會引起對肌肉血供的影響，而且這種血管類型在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭相對恒定(100%出現(xiàn)分岔)。但在腓腸肌外側(cè)頭，這種血管類型不恒定(分岔率為87%)，因此要劈開外側(cè)頭之前，應先行彩色多普勒檢查，否則勿行縱向劈開手術操作。發(fā)生血管變異的情況為：形成一支腓腸總動脈，發(fā)出腓腸內(nèi)、外側(cè)動脈，分別供應內(nèi)、外側(cè)頭血供(占1.4%)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由發(fā)自腘動脈的兩條腓腸動脈供血(占2.8%)，但一支起自腘動脈，另一支起自腓腸總動脈(占1.4%)。盡管有少數(shù)血管變異，但沒有腓腸動脈缺如[12-13]。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭均存在腓腸內(nèi)側(cè)動脈與縱行分岔，具有血管解剖恒定，血供豐富的優(yōu)點，這是行該項手術的臨床應用解剖學基礎。

3.2該項技術的優(yōu)點a)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣移植很適宜修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損。脛骨上端單個創(chuàng)面需要修復的肌肉量不大，適宜將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹縱向劈開一半，用內(nèi)側(cè)半帶蒂轉(zhuǎn)移修復時，改良內(nèi)側(cè)入路是最佳選擇，使手術簡單化，減少了對供區(qū)的，縮短了手術時間，有利于患者術后康復。b)脛骨上端相鄰兩個創(chuàng)面，需將內(nèi)側(cè)頭肌腹縱行向上劈開，形成兩塊肌腹，從內(nèi)側(cè)向前轉(zhuǎn)移修復單獨的兩個創(chuàng)面。用改良內(nèi)側(cè)入路較后正中入路操作方便，創(chuàng)傷也輕。c)對臥床時間較長的患者，因小腿后正中受壓機會多，腓腸肌與比目魚肌之間的間隙因受壓黏連較明顯，不利于術中分離。而側(cè)面受壓機會相對少，因受壓黏連較輕，有利于術中分離。因而，改良的術式分離腓腸肌與比目魚肌之間的間隙較后正中入路較容易。我們在操作中體會，后正中入路是垂直分離肌間隙，而內(nèi)側(cè)入路先是橫向分離，其次逆行向蒂部分離，橫向較垂直容易分離肌間隙。d)用改良內(nèi)側(cè)入路時，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭用手橫行稍向外推，很容易顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間的間隙。e)后正中入路主張從腘窩部向下分離腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，太靠近腘窩部大血管，而用改良內(nèi)側(cè)入路操作遠離腘窩，操作較為安全。

3.3操作注意事項a)要重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)[14-16]，清除創(chuàng)面壞死組織，反復用1‰新潔爾滅或稀碘伏沖洗創(chuàng)面，留標本送培養(yǎng)，術后指導抗生素的應用。b)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可看見從上向下走行的跖肌腱，這是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌的分界標志，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭就在該肌腱之上。c)在脛骨內(nèi)側(cè)緣后方2 cm處行縱行切口，如傷口靠近小腿內(nèi)側(cè)，可從傷口內(nèi)側(cè)緣向后分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。d)對女性或體質(zhì)較胖者，可選用肌瓣修復創(chuàng)面，然后在肌瓣表面再行游離植皮，以降低局部臃腫，改善受區(qū)外形。e)需要將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹縱向劈開一半，用內(nèi)側(cè)半轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面時，注意向上劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭距腘動脈的距離。我們體會：肌瓣旋轉(zhuǎn)無張力就行，向上勿超過3 cm為宜，也不要刻意探查腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈的分岔部位，以免造成血管蒂部損傷。f)若向前推移的范圍較大，根據(jù)需要可切斷基部皮膚和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭股骨附著部，可增加肌皮瓣前移的距離。g)大隱靜脈和隱神經(jīng)在小腿內(nèi)側(cè)皮下組織中，行改良內(nèi)側(cè)入路時，應注意保護。我們的做法是：行皮膚切口時，先行淺切，顯露和保護好大隱靜脈后，再加深切口。

3.4該項技術的缺點不適用于腓腸肌外側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣的切取。

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1008-5572(2016)10-0942-03

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2015-12-03

常敬忠(1978- )，男，主治醫(yī)師，甘肅靖遠煤業(yè)集團公司總醫(yī)院骨科，730913。