彭冉東鄧 強(qiáng)李中鋒張彥軍韓憲富李軍杰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

PVP與PKP治療胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折的臨床對(duì)比研究*

彭冉東1鄧 強(qiáng)2△李中鋒2張彥軍2韓憲富1李軍杰1

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）術(shù)中使用高黏度骨水泥與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）術(shù)中使用低黏度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折的臨床療效及并發(fā)癥。方法 對(duì)87例患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)式不同，將其分為PVP組42例和PKP組45例。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行胸腰椎功能評(píng)分，觀察并比較兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、病椎高度及Cobb角變化情況以及術(shù)后骨水泥滲漏情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后測(cè)量PKP組病椎高度恢復(fù)及Cobb角改善較PVP組明顯 （P＜0.05）。術(shù)后PVP組發(fā)生椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、椎間盤滲漏分別為7例 （16.66%）、9例（21.42%）、1例（2.38%），骨水泥椎管內(nèi)硬膜外滲漏、椎間孔滲漏各1例（2.38%）；術(shù)后PKP組發(fā)生椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏分別為1例（2.22%）、2例（4.44%），未發(fā)生骨水泥椎間盤滲漏、椎管內(nèi)硬膜外滲漏及椎間孔滲漏。結(jié)論 在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折中，PVP與PKP均能快速緩解疼痛，改善胸腰椎功能活動(dòng)，但PKP較PVP能更好地降低骨水泥椎旁滲漏，有效恢復(fù)病椎高度，矯正脊椎后凸畸形。

PKP PVP Ⅲ度壓縮性骨折 骨水泥 骨水泥滲漏

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的治療，因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，能夠快速緩解患者疼痛，恢復(fù)胸腰椎功能活動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量，故備受患者和醫(yī)生的青睞［1，2］。筆者所在醫(yī)院收治大量不同程度的因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎壓縮性骨折，經(jīng)過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折（注:壓縮程度標(biāo)準(zhǔn):椎體前緣高度占后緣高度的比值，即壓縮程度=椎體前緣高度/椎體后緣高度。）PKP術(shù)中使用低黏度骨水泥在降低骨水泥椎旁滲漏率、恢復(fù)病椎高度及矯正脊椎后凸畸形方面優(yōu)于PVP術(shù)中使用高黏度骨水泥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):雙能X骨密度檢查均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（T＜-2.5）；X線及MRI檢查入選患者均為單一胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折，CT檢查顯示椎體后壁完整，椎管無(wú)占位；腰背部疼痛劇烈的急性、亞急性骨折患者［3］。［視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分＞5分］；知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性椎體壓縮骨折疼痛不明顯者［4］；病理性骨折或爆裂性骨折；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病或存在凝血功能障礙者；伴有脊髓或神經(jīng)損傷癥狀者；穿刺部位周圍或穿刺通道有感染者；存在意識(shí)障礙患者。

1.2 臨床資料 選取2012年12月至2015年6月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科收治的胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折患者87例，按手術(shù)方式不同分為PVP組42例與PKP組45例。PVP組男性12例，女性30例；年齡57～72歲，平均（64.70±5.80）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）:22～29 kg/m3，平均（24.50±2.80）kg/m3。PKP組男性14例，女性31例；年齡58～75歲，平均（65.60±6.40）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）:21～28 kg/m3，平均（23.60±3.10）kg/m3。骨折椎體T10～L4，入選患者均為單椎體骨折，病椎分布見表1。兩組患者數(shù)量、性別比、年齡、BMI及病椎分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者病椎分布情況比較（n）

1.3 治療方法 1）術(shù)前準(zhǔn)備。入院后常規(guī)檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌癥，積極備術(shù)。骨水泥品牌及型號(hào): A組選用高黏度骨水泥 （型號(hào) Palacos R+G，批號(hào)82264462）；B組選用低黏度骨水泥（型號(hào)Osteopal V，批號(hào)81505273）。此兩種骨水泥均來(lái)自Heraeus Medical GmbH，具有良好生物相容性。2）手術(shù)操作。手術(shù)均由高年資醫(yī)師操作，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位病椎及椎弓根投影點(diǎn)，以椎弓根投影點(diǎn)外上緣1～2 cm為穿刺點(diǎn)，并予以標(biāo)記。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單，2%利多卡因沿穿刺點(diǎn)逐層浸潤(rùn)麻醉至骨膜。透視下沿椎弓根外上緣進(jìn)針，右側(cè)2點(diǎn)位，左側(cè)10點(diǎn)位，進(jìn)針過(guò)程中反復(fù)正側(cè)位透視觀察，當(dāng)正位透視針尖接近椎弓根影中線，側(cè)位透視見針尖達(dá)椎弓根1/2處，確定穿刺位置準(zhǔn)確后，拔出穿刺針，插入導(dǎo)針，置工作套管，建立工作通道。PVP組按說(shuō)明調(diào)配高黏度骨水泥，當(dāng)骨水泥達(dá)到“拉絲期”時(shí)，在連續(xù)透視下緩慢將骨水泥注入椎體并過(guò)椎體中線，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥填充滿意或疑似滲漏時(shí)，應(yīng)停止注射，待骨水泥凝固后，邊旋轉(zhuǎn)邊拔出工作通道，針孔無(wú)菌敷料包扎。PKP組置入未擴(kuò)張球囊達(dá)椎體前中部且位于塌陷終板的下方，注入顯影劑緩慢擴(kuò)張球囊，透視下見球囊擴(kuò)張滿意。按說(shuō)明調(diào)配低黏度骨水泥，當(dāng)骨水泥達(dá)到“拉絲期”時(shí)，抽出顯影劑并撤出球囊，然后骨水泥注射過(guò)程與PVP操作一致。

1.4 術(shù)后評(píng)估 1）對(duì)胸腰椎疼痛緩解程度及功能活動(dòng)改善情況進(jìn)行評(píng)估:采用VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)術(shù)前及術(shù)后3 d進(jìn)行對(duì)比分析。2）術(shù)后行X線檢查并測(cè)量?jī)山M病椎高度及Cobb角，由2位專業(yè)影像醫(yī)師進(jìn)行椎體高度及Cobb角的測(cè)量，取兩位醫(yī)生測(cè)量值的平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。具體方法為利用直尺在以病椎為中心的側(cè)位片上分別測(cè)量手術(shù)前后病椎前緣及中線高度，取椎體前緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進(jìn)行對(duì)比分析，測(cè)量公式［5］:椎體高度%=（實(shí)測(cè)高度/參考高度）×100%，參考高度=（病椎上位椎體高度+病椎下位椎體高度）/2，椎體高度恢復(fù)率%=（術(shù)后椎體高度%-術(shù)前椎體高度%）/（100%-術(shù)前椎體高度%）。采用Phillips法［6］測(cè)量?jī)山M術(shù)后Cobb角角度，即測(cè)量從病椎上一個(gè)椎體的上終板到病椎下一個(gè)椎體的下終板的Cobb角。3）術(shù)后行X線檢查觀察骨水泥滲漏情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后患者ODI指數(shù)及VAS評(píng)分比較見表2。兩組組內(nèi)術(shù)后3 d ODI指數(shù)、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），組間差異均較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后患者ODI指數(shù)及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后患者ODI指數(shù)及VAS評(píng)分比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組 別 時(shí)間 VAS評(píng)分（分） ODI指數(shù)（%）PKP組 術(shù)前 6.82±0.61 71.58±1.73（n＝45） 術(shù)后3 d 1.62±0.65*10.36±0.52*PVP組 術(shù)前 6.74±0.85 71.26±1.12（n＝42） 術(shù)后3 d 1.57±0.66*10.64±0.93*

2.2 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況比較 見表3。兩組患者術(shù)后3 d行X線及CT檢查顯示，PKP組椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏發(fā)生率明顯低于PVP組（P＜0.05）。PVP組術(shù)后1例患者發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)硬膜外滲漏出現(xiàn)下肢輕度放射痛，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對(duì)癥治療，出院后癥狀緩解。

表3 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況比較（n）

2.3 兩組術(shù)后病椎高度恢復(fù)及Cobb角比較 見表4。術(shù)后3 d觀察發(fā)現(xiàn)PVP組病椎高度恢復(fù)率及Cobb角明顯低于PKP組（P＜0.05）。

表4 兩組術(shù)后病椎高度恢復(fù)率及Cobb角比較（±s）

表4 兩組術(shù)后病椎高度恢復(fù)率及Cobb角比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與PVP組術(shù)后3 d比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間 病椎高度（%） Cobb角（°）PKP組 術(shù)前 28.60±0.98 19.67±0.90（n＝45） 術(shù)后3 d 72.40±0.86*△11.69±0.90*△PVP組 術(shù)前 28.36±1.20 19.86±1.00（n＝42） 術(shù)后3 d 32.60±1.14*16.31±0.74*

3 討 論

近年來(lái)，隨著人口老齡化不斷加劇，OVCF發(fā)病率逐漸上升，給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。OVCF最主要的臨床表現(xiàn)是腰背部疼痛，胸腰部活動(dòng)功能受限。對(duì)于胸腰椎Ⅲ度壓縮性骨折，壓縮程度嚴(yán)重，保守治療效果差，長(zhǎng)期臥床會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥［7-9］。開放性手術(shù)有創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后內(nèi)固定易出現(xiàn)松動(dòng)等弊端。而PKP與PVP術(shù)由于創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能迅速緩解疼痛，早期下床活動(dòng)，故廣為該類患者接受。

本研究發(fā)現(xiàn)，PKP組與PVP組均能有效緩解疼痛，改善腰背部功能活動(dòng)。疼痛緩解主要與骨水泥在病椎內(nèi)的分布有關(guān)，當(dāng)骨水泥將病椎內(nèi)骨折線充分填充，減少對(duì)周圍神經(jīng)刺激，就能起到良好的止痛效果。兩組患者術(shù)后拍片顯示骨水泥在病椎內(nèi)彌散良好，填充均勻。諸多文獻(xiàn)也顯示［10-12］PKP或PVP術(shù)后均能有效緩解疼痛，二者無(wú)明顯差異。

骨水泥滲漏是PKP或PVP手術(shù)常見的并發(fā)癥，少量的骨水泥滲漏一般不會(huì)引起嚴(yán)重的臨床癥狀，但若骨水泥滲漏到椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)，則可導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根或血管受刺激、壓迫將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。本研究中PVP組術(shù)后1例患者發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)硬膜外滲漏，CT顯示椎管占位約1/5，出現(xiàn)下肢輕度放射痛，給予相應(yīng)處理后，癥狀緩解。相關(guān)研究表明［13］，骨水泥滲漏只要不超過(guò)椎管容積的1/3，便不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀。術(shù)后3 d復(fù)查X線及CT結(jié)果顯示PKP與PVP椎旁軟組織滲漏分別為2.22%、16.66%，椎旁靜脈滲漏發(fā)生率分別為4.44%、21.42%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于該類壓縮程度較重的骨折，椎體前緣骨皮質(zhì)常壓縮破裂，PVP向無(wú)空間的病椎內(nèi)注射骨水泥，注射壓力高，且骨水泥自身具有一定的流動(dòng)性，若沿椎體兩側(cè)或前緣皮質(zhì)缺損處流動(dòng)，易發(fā)生椎旁軟組織或椎旁靜脈滲漏。而PKP先通過(guò)球囊擴(kuò)張?jiān)诓∽祪?nèi)形成一個(gè)空腔，再注射骨水泥，注射壓力低，因此比PVP骨水泥滲漏率要低。本次研究雖然椎旁（軟組織/靜脈）滲漏未引起臨床癥狀，但有報(bào)道稱［13］無(wú)癥狀微小肺栓塞在PVP中廣泛存在，要引起足夠重視，尤其對(duì)椎旁靜脈滲漏患者行胸部CT仔細(xì)檢查。

椎體高度恢復(fù)也是PKP與PVP術(shù)后關(guān)注的問(wèn)題，PKP與PVP術(shù)后椎體高度恢復(fù)率分別為 （58.58± 1.09）%、（6.95±0.73）%。Lieberman等認(rèn)為PKP在塌陷的椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，通過(guò)擴(kuò)張球囊來(lái)抬升終板，并向椎體內(nèi)注入骨水泥來(lái)強(qiáng)化椎體，從而使病椎原有的高度大部分得以恢復(fù)［14］，而PVP在骨水泥注入過(guò)程中通過(guò)骨水泥在病椎內(nèi)上下彌散僅輕度抬升終板。Zhou等比較了行PVP和PKP手術(shù)的兩組患者，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在患者術(shù)后疼痛緩解率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面沒(méi)有顯著性差異，但PKP比PVP能更好地恢復(fù)椎體高度［15］。

綜上所述，對(duì)不同程度的胸腰椎壓縮骨折，選擇合理的術(shù)式，至關(guān)重要。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)在治療Ⅲ度胸腰椎壓縮性骨折，PKP術(shù)與PVP術(shù)均能有效緩解疼痛，改善腰椎功能活動(dòng)，但PKP術(shù)在減少骨水泥滲漏及恢復(fù)病椎高度方面優(yōu)于PVP術(shù)。

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The Clinical Comparative Study on PVP and PKP in the Treatment of Third Degree ThoracolumbarVertebral Compression Fractures

PENG Randong，DENG Qiang，LI Zhongfeng，et al. Graduate School of Gansu University of Chinese Medicine，Gansu，Lanzhou 730000，China.

Objective:To compare the clinical efficacy and complications in the intraoperative use of high viscosity bone cement in PVP with using low viscosity bone cement in PKP in the treatment of osteoporotic third degree thoracolumbar vertebral compression fractures.Methods:The clinical data on 87 cases with third degree thoracolumbar vertebral compression fractures were retrospectively analyzed，which was divided into PVP group（n =42）and PKP group（n=45）according to the methods of treatment.Visual analog scale（VAS）was used for the pain score and Oswestry Disability Index（ODI）was used for the lumbar function score.The two groups were observed and compared in regard to the VAS pain scores，ODI index，vertebral height，Cobb angle changes and the postoperative bone cement leakage before and after the surgery.Results:The VAS pain scores，ODI index in 3 days after the surgery were significantly improved（P＜0.05）.The vertebral height restoration and Cobb angle improvement in the PKP group was significantly improved compared with that of the PVP group（P＜0.05）after the surgery.The number of paints with paraspinal soft tissue leakage，venous paravertebral leakage，intervertebral disc leakage were 7 cases（16.66%），9 cases（21.42%），and 1 cases（2.38%）respectively.Moreover，the number of paints with bone cement spinal epidural leakage and foraminal leakage were both 1 case（2.38%）in the PVP group.The number of paints with paraspinal soft tissue leakage and venous paravertebral leakage were 1 case（2.22%），2 cases（4.44%）respectively and there was no case with bone cement intervertebral disc leakage，spinal epidural leakage and foraminal leakage in the PKP group.Conclusion:In the treatment of osteoporotic third degree thoracolumbar vertebral compression fractures，both PKP and PVP can quickly relieve pain and improve thoracolumbar functional activities.Compared with PVP，PKP can lower the occurrence of bone cement paravertebralleakage and has curative effect on the vertebral height correction of spinal kyphosis.

PKP；PVP；Third degree compression fractures；Bone cement；Cement leakage

R274.1

B

1004-745X（2016）10-1926-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.029

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心科研基金 （W2014ZT210）；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題（CZK-2016-49）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題（JDZX2015039）

△（電子郵箱：dengqiang11576@sohu.com）

（2016-05-30）