李泳梅

【摘 要】為適應(yīng)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新要求，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性責(zé)任。本文以江門市新會(huì)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，結(jié)合我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行特點(diǎn)，分析收支兩條線管理模式在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)用、取得的成效、以及有待改進(jìn)的方面，以期促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)預(yù)算管理、規(guī)范財(cái)務(wù)制度和完善績(jī)效考核建設(shè)，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】收支兩條線；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；管理模式

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“收支兩條線”概念界定

收支兩條線是一種預(yù)算管理模式，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位，其基本內(nèi)容主要包括：以財(cái)政補(bǔ)助為前提，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行收支脫鉤，統(tǒng)一管理，以保證其收入按政策，支出按預(yù)算，服務(wù)規(guī)范化，最終實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院基本衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的公益性。

二、收支兩條線在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的具體運(yùn)用，以江門市新會(huì)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例

新會(huì)區(qū)位于廣東省珠江三角洲西南部，轄區(qū)內(nèi)有11個(gè)鎮(zhèn)（街），現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院12間，2006年12月，衛(wèi)生部決定在廣東省江門市新會(huì)區(qū)、山東省煙臺(tái)市龍口市等6縣（區(qū)）開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理試點(diǎn)工作。2008年7月江門市新會(huì)區(qū)試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。具體運(yùn)作如下：

1.設(shè)立結(jié)算中心，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

我區(qū)經(jīng)編委辦同意設(shè)立事業(yè)單位--結(jié)算中心，其工作人員由衛(wèi)計(jì)局從下衛(wèi)生院現(xiàn)有會(huì)計(jì)人員以及具備任用資格符合相應(yīng)條件的人員中通過(guò)考核擇優(yōu)聘用，其經(jīng)費(fèi)由財(cái)政供養(yǎng)。結(jié)算中心是合財(cái)務(wù)箮理與會(huì)計(jì)核算為一體的管理機(jī)構(gòu)，結(jié)算中心對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一票據(jù)管理及統(tǒng)一檔案管理。并由結(jié)算中心對(duì)各衛(wèi)生院統(tǒng)一制定財(cái)務(wù)管理制度、支付審批制度、預(yù)算管理制度。

2.實(shí)行會(huì)計(jì)電算化管理并實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程接入監(jiān)控

為全面提升各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)計(jì)核算水平，結(jié)算中心使用網(wǎng)絡(luò)版財(cái)務(wù)軟件，對(duì)全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行會(huì)計(jì)電算化管理，并通過(guò)OA網(wǎng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程接入，實(shí)現(xiàn)對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況監(jiān)控。一方面結(jié)算中心能實(shí)時(shí)連接到各衛(wèi)生院信息系統(tǒng)，查詢其收費(fèi)字典、了解其作價(jià)是否符合政策規(guī)定，了解其收費(fèi)是否正確，從而監(jiān)控其收入的全過(guò)程；另一方面各衛(wèi)生院可登陸到結(jié)算中心查看其銀行日記賬、現(xiàn)金日記賬、應(yīng)收應(yīng)付款明細(xì)、財(cái)務(wù)報(bào)表，及時(shí)了解各自經(jīng)營(yíng)狀況。

3.建立銀行現(xiàn)金管理平臺(tái)賬戶管理體系

為實(shí)現(xiàn)收支分管，并確保資金在結(jié)算中心集中管理的同時(shí)，各衛(wèi)生院能清楚了解各自衛(wèi)生院資金的運(yùn)作情況，結(jié)算中心開設(shè)一個(gè)過(guò)渡賬戶，各衛(wèi)生院開設(shè)一個(gè)收入賬戶，結(jié)算中心賬戶設(shè)為一級(jí)賬戶，各衛(wèi)生院賬戶為二級(jí)賬戶，一級(jí)賬戶對(duì)二級(jí)賬戶擁有實(shí)時(shí)監(jiān)控權(quán)。主要功能：實(shí)現(xiàn)資金自動(dòng)歸集，各衛(wèi)生院每天把收入繳到附近的信用社，信用社通過(guò)銀行系統(tǒng)匯到各自收入賬戶，資金實(shí)時(shí)歸集到結(jié)算中心專戶并實(shí)時(shí)清繳財(cái)政專戶；實(shí)現(xiàn)資金向下支付，各衛(wèi)生院按計(jì)劃需要用款時(shí)，由結(jié)算中心負(fù)責(zé)申請(qǐng)，藥品衛(wèi)生材料款由財(cái)政專戶直接支付，公用經(jīng)費(fèi)及人員經(jīng)費(fèi)由財(cái)政專戶下?lián)苤两Y(jié)算中心賬戶，由結(jié)算中心負(fù)責(zé)直接支付，備用金部分由結(jié)算中心賬戶劃回基本戶；實(shí)現(xiàn)資金監(jiān)控，通過(guò)到賬通知、業(yè)務(wù)查詢及電子對(duì)賬等功能，結(jié)算中心可及時(shí)掌握整個(gè)財(cái)務(wù)信息，包括各分賬戶歷史余額、實(shí)時(shí)余額及各賬戶的收入支出明細(xì)；衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)賬戶查詢，各衛(wèi)生院可隨時(shí)查詢賬戶的余額，每一筆發(fā)生額和賬戶歷史記錄。

4.強(qiáng)化預(yù)算編制，納入政府預(yù)算管理

第一，區(qū)財(cái)政局根據(jù)基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助政策，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生工作任務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，對(duì)各衛(wèi)生院編制財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算。第二，合理編制經(jīng)營(yíng)收入預(yù)算：各個(gè)衛(wèi)生院以前兩年的門診處方收費(fèi)水平為基數(shù)按5%左右的增長(zhǎng)率和預(yù)計(jì)的門診人次編制門診收入預(yù)算，根據(jù)社保局核定的醫(yī)保住院病人平均定額費(fèi)用和預(yù)計(jì)的住院人次編制住院收入預(yù)算。第三，規(guī)范編制支出預(yù)算，按區(qū)財(cái)政局核定的定額標(biāo)準(zhǔn)和核實(shí)的單位人員情況分別編制人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算及日常公用經(jīng)費(fèi)預(yù)算，按以前年藥品支出及衛(wèi)生材料支出情況編制藥品衛(wèi)材支出預(yù)算，根據(jù)收支平衡的原則，合理編制超基獎(jiǎng)及設(shè)備購(gòu)置預(yù)算。第四，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算審批制度。預(yù)算經(jīng)結(jié)算中心匯總后報(bào)區(qū)財(cái)政局審核，最后提交區(qū)人代會(huì)審議后，財(cái)政局以文件形式批復(fù)下達(dá)下一年度預(yù)算通知。第五，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。每月財(cái)政局根據(jù)衛(wèi)生院月度用款計(jì)劃，及時(shí)撥付到結(jié)算中心，結(jié)算中心根據(jù)各衛(wèi)生院經(jīng)審核后的憑單直接付款，屬于備用金報(bào)銷的部分劃回衛(wèi)生院基本賬戶。如因特殊情況，需要調(diào)整預(yù)算，必須按照政府規(guī)定的程序報(bào)區(qū)財(cái)政局批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后才可調(diào)整。

5.建立建全績(jī)效考評(píng)機(jī)制

由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)財(cái)政局和區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局聯(lián)合制定《公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法》及績(jī)效考核制度，辦法規(guī)定由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)確定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資總量（占工資總量的70%），在績(jī)效工資總量范圍內(nèi)由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)考核，對(duì)公益任務(wù)完成好、群眾滿意、綜合效益突出、績(jī)效考核優(yōu)秀的單位，適當(dāng)增加獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量，對(duì)公益任務(wù)完成差、群眾意見大、績(jī)效考核差或發(fā)生重大責(zé)任事故的單位，適當(dāng)扣減獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量，并報(bào)財(cái)政局核準(zhǔn)?？?jī)效工資總量按年度核定后，原則上當(dāng)年不作調(diào)整。績(jī)效工資分辦基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性兩部分?；A(chǔ)性績(jī)效工資主要體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平、崗位職責(zé)等因素，基礎(chǔ)性績(jī)效工資占績(jī)效工資40%。對(duì)未完成規(guī)定工作任務(wù)或年終考核不合格的工作人員，不得全額發(fā)放基礎(chǔ)性績(jī)效工資。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資主要以工作量為導(dǎo)向，多勞多得，并向承擔(dān)疾病防治、計(jì)劃免疫、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置與救治、環(huán)境惡劣的現(xiàn)場(chǎng)工作等任務(wù)的崗位傾斜，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占績(jī)效工資60%。年終，衛(wèi)生院出現(xiàn)收支盈余時(shí)，其中30%作為超基獎(jiǎng)用于年終人員獎(jiǎng)勵(lì)（不納入績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，實(shí)行保底不封頂），70%結(jié)存在財(cái)政專戶統(tǒng)籌用于以后年度事業(yè)經(jīng)費(fèi)支出。

三、江門市新會(huì)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施收支兩條線取得的成效

1.加強(qiáng)了財(cái)務(wù)監(jiān)督職能

實(shí)行收支兩條線管理后，雖然各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金的使用權(quán)、審批權(quán)不變，但衛(wèi)生院的所有收支均須向結(jié)算中心核報(bào)，所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都必須經(jīng)結(jié)算中心運(yùn)作，從中杜絕了衛(wèi)生院不合理開支和不合規(guī)票據(jù)的報(bào)銷。結(jié)算中心通過(guò)對(duì)衛(wèi)生院每一項(xiàng)收支的嚴(yán)格審核，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)其開支標(biāo)準(zhǔn)、收支預(yù)算等的監(jiān)督，從而達(dá)到對(duì)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理全過(guò)程的監(jiān)控，有利于從源頭上遏制腐敗的發(fā)生。

2.規(guī)范了會(huì)計(jì)核算制度

由于結(jié)算中心對(duì)各衛(wèi)生院統(tǒng)一按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》的要求進(jìn)行賬務(wù)處理，使會(huì)計(jì)信息更真實(shí)可信，可比性更高。

3.全面推行了預(yù)算管理

由于資金管理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)計(jì)劃不落實(shí)、超計(jì)劃不調(diào)整的原則，衛(wèi)生院必須對(duì)每項(xiàng)支出事前都要作嚴(yán)密規(guī)劃，從而杜絕了衛(wèi)生院支出的隨意性，使衛(wèi)生院支出趨于合理。

4.加大了財(cái)政補(bǔ)助

衛(wèi)生院實(shí)行收支兩條線后，財(cái)政補(bǔ)助收入由原來(lái)占總收入不到2%增加到27%，其中離退休人員補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生、防保和應(yīng)急救治等業(yè)務(wù)專用經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額撥付，衛(wèi)生院的基本建設(shè)和房屋維修由兩級(jí)財(cái)政專項(xiàng)安排。

5.引導(dǎo)了衛(wèi)生院逐步回歸公益性

在收入直接繳存專戶，收支差額由財(cái)政保底的管理模式下，切斷了衛(wèi)生院創(chuàng)收與其收入分配的直接掛鉤，從而消除了衛(wèi)生院創(chuàng)收機(jī)制。以服務(wù)工作量為考核導(dǎo)向而不再以收入任務(wù)為導(dǎo)向的考核制度，逐步改變了衛(wèi)生院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，從而在服務(wù)收費(fèi)上更好地落實(shí)政府意圖，有效控制醫(yī)藥總費(fèi)用。

四、江門市新會(huì)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施收支兩條線需要改進(jìn)的方面

1.財(cái)政補(bǔ)助有待繼續(xù)提高

政府對(duì)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助增加了，但還是責(zé)任不到位的，醫(yī)務(wù)人員總體平均收入水平較低，還未能真正體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，高專業(yè)技術(shù)人員不愿留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平非常有限， 難以實(shí)現(xiàn)“小病留在社區(qū)”的改革意向。

2.衛(wèi)生院公益性還未完全體現(xiàn)

目前，由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未實(shí)行“醫(yī)藥分開”，還未能徹底切斷衛(wèi)生院與外部利益關(guān)系，衛(wèi)生院還未能真正回歸公益性。

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