顧學(xué)琪

摘要：衛(wèi)Ⅶ項目是上海1996—2002年首次實施的由國際組織資助的、通過健康促進(jìn)達(dá)到控制慢性病，在國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域是一個具有開創(chuàng)性、示范性和先進(jìn)性的衛(wèi)生項目。項目從根本上顛覆了我國傳統(tǒng)的慢性病防控的手段與方法，引進(jìn)國際先進(jìn)的理論和方法，并有效探索了適合中國國情的通過健康促進(jìn)達(dá)到預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病、性傳播疾病/艾滋病和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經(jīng)驗，以在更大的范圍推廣和擴(kuò)散項目成果。

項目在內(nèi)容由“機(jī)構(gòu)發(fā)展和政策改革”“人力資源開發(fā)”“監(jiān)測”與“干預(yù)活動”四大板塊構(gòu)成，四大板塊彼此銜接、相互促進(jìn)。在策略設(shè)計上采取“健康促進(jìn)為核心的屬地化”“針對特定危險因素的干預(yù)策略和針對不同目標(biāo)人群的干預(yù)”和“強(qiáng)調(diào)建立綜合干預(yù)的執(zhí)行框架”原則。不僅取得了顯著的直接效果，同時，成功引入了一種國際健康促進(jìn)防控慢性病的先進(jìn)理念和技術(shù)并本土化、創(chuàng)新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式和執(zhí)行框架及技術(shù)路線，并有效地培養(yǎng)了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰(zhàn)線之骨干。

從可持續(xù)考慮，對慢性病綜合防控中應(yīng)著力推廣的五個重要環(huán)節(jié)和可持續(xù)發(fā)展的三個要素，以及健康教育與健康促進(jìn)如何融入疾病控制的具體實踐提出若干建議。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)Ⅶ項目；健康促進(jìn)；慢性病預(yù)防控制；疾病監(jiān)測；干預(yù)模式

1背景

1996年中國政府針對慢性非傳染性疾病已逐步成為致殘、致死主要原因，并將給國家?guī)韲?yán)重的社會與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康促進(jìn)的意識和相關(guān)技能還沒有在慢性病防控中得到有效運用、以健康促進(jìn)為基本手段預(yù)防控制慢性病尚未納入到常規(guī)衛(wèi)生防病工作的現(xiàn)狀。決定利用世界銀行貸款第七個衛(wèi)生項目“疾病預(yù)防項目”的機(jī)會，增設(shè)一個“疾病預(yù)防健康促進(jìn)子項目”。

項目時間5年至2002年，項目執(zhí)行范圍為北京、天津、上海、成都、洛陽、柳州、威海、云南?。▋HSTD/AIDS）。項目旨在引進(jìn)并運用國際先進(jìn)的健康促進(jìn)方法，從病因?qū)W的角度，針對慢性非傳染性疾的行為危險因素開展預(yù)防與控制工作。

2上海項目的執(zhí)行

2.1范圍框架

全市在靜安、黃埔、浦東、長寧、虹口、閘北、寶山、原南市、原盧灣、嘉定、徐匯、閔行等13個區(qū)組成上海項目執(zhí)行區(qū)域。還包括試點醫(yī)院26家，試點學(xué)校42所，試點工廠11家。

2.2內(nèi)容框架

四大板塊彼此銜接相互促進(jìn)。⑴機(jī)構(gòu)發(fā)展和政策改革：對相應(yīng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的改革并完善健全慢性病控制有關(guān)政策、提出綜合的健康促進(jìn)規(guī)劃，推進(jìn)已有政策的落實，加速新的政策開發(fā)；⑵人力資源開發(fā)：引進(jìn)國際先進(jìn)理論和方法進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)；⑶監(jiān)測；完善并建立監(jiān)測系統(tǒng)，首次在國內(nèi)建立行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)（BRFSS）；⑷干預(yù)活動；以健康促進(jìn)為基本手段以社區(qū)綜合防治為基本模式的強(qiáng)化干預(yù)，以“關(guān)口前移”為準(zhǔn)則，降低相關(guān)危險因素水平并逐步控制慢性疾病。

2.3策略設(shè)計：健康促進(jìn)為靈魂的屬地化原則

健康促進(jìn)是有效的；健康促進(jìn)策略能發(fā)展和改變生活方式以及決定健康的社會、經(jīng)濟(jì)環(huán)境；健康促進(jìn)是實踐人人享有健康的手段；渥太華憲章倡導(dǎo)的5大行動領(lǐng)域是非常成功的；5種策略的綜合性應(yīng)用比單一的手段對促進(jìn)健康更為有效，但應(yīng)屬地化有所側(cè)重。

運用健康促進(jìn)理論，包括個體、群體、組織和社區(qū)行為改變的相關(guān)理論。以及健康信念模型、階段變化模型、組織發(fā)展理論、傳播理論（社會市場學(xué)）、創(chuàng)新與擴(kuò)散理論。針對特定危險因素的干預(yù)策略和針對不同目標(biāo)人群的干預(yù)技巧： 針對不同危險因素、目標(biāo)人群和在不同的場所的干預(yù)。項目策略的具體描述為：⑴制訂政策并依此營造良好的政策支持環(huán)境；⑵營造良好的人際氛圍；⑶提供個人和家庭各種健康技能；⑷實行人群分類指導(dǎo)；⑸逐步建立綜合干預(yù)的執(zhí)行框架：強(qiáng)調(diào)六大因素的綜合：①三大人群的綜合、②疾病和危險因素的綜合、③部門的綜合、④干預(yù)策略的綜合、⑤三級預(yù)防的綜合、⑥三大醫(yī)學(xué)知識和技能的綜合；⑹建立多部門合作機(jī)制；⑺多方位衛(wèi)生服務(wù)的提供。

2.4項目特點：既富有創(chuàng)意也促進(jìn)成效

①項目的綜合性。項目倡導(dǎo)使用多種策略干預(yù)一個危險因素，同時也倡導(dǎo)在一個場所干預(yù)多個危險因素；②項目設(shè)計中強(qiáng)調(diào)多部門協(xié)作，動員全社會參與；③爭取獲得政府和高層支持---政治承諾，確保持續(xù)發(fā)展；④監(jiān)測作為制訂干預(yù)計劃和評價干預(yù)效果的手段和基礎(chǔ)；⑤項目的評價采用時間序列評價方法并強(qiáng)調(diào)過程評價；⑥人力培養(yǎng)作為保證項目質(zhì)量和項目持續(xù)性發(fā)展。

2.5策略活動既富有創(chuàng)意也促進(jìn)成效

上海項目出國培訓(xùn)與考察46人次、組織參加全國項目辦培訓(xùn)128人次、本市市級培訓(xùn)68期、培訓(xùn)總?cè)舜螖?shù)5，474人次、基層培訓(xùn)總?cè)舜螖?shù)44，708人。發(fā)展了促進(jìn)健康的公共政策，建立了有利于形成健康行為的政策環(huán)境。項目執(zhí)行期間，共出臺慢病控制相關(guān)政策106 件，在項目結(jié)束后，繼續(xù)有效的 75 件， 占 70.75%。其余項目活動主要包括：

①強(qiáng)化全市公共場所控?zé)焾?zhí)法，使合格率逐步上升為96 %以上；②全市共計各類宣傳資料入戶發(fā)放8，284，579份，人均占有6份；③舉辦各類居民慢病知識系列培訓(xùn)為2556期，有102046戶社區(qū)居民家庭（個人）接受了慢性控制知識培訓(xùn)；④創(chuàng)建無煙單位活動：309個無煙居委會；2645戶無煙家庭；71所無煙學(xué)校；無煙醫(yī)院超過100家；⑤開展社區(qū)血壓免費測量活動：共設(shè)測量點385個，四年來測量血壓近200萬人次，新高血壓的檢出率逐年下降；⑥開展醫(yī)院35歲以上首診患者測量血壓：26所試點醫(yī)院全部執(zhí)行，測量總數(shù)達(dá)到50萬人次，高血壓的檢出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量為近9萬信息的社區(qū)高血壓數(shù)據(jù)庫并逐步進(jìn)入動態(tài)管理，333個試點居委會已經(jīng)將社區(qū)高血壓工作納入三級管理范圍；⑧開展權(quán)威人士（醫(yī)生、教師）控?zé)熁顒樱横t(yī)生控?zé)?142人、戒煙218人，教師控?zé)?93人、戒煙286人；⑨開展煙草的有限銷售活動，占試點區(qū)范圍80%以上的748家商店與項目簽約執(zhí)行并承諾“不向18歲以下未成年人出售煙草產(chǎn)品”，執(zhí)行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年學(xué)生對煙草的可獲得性；⑩其他諸如創(chuàng)建一批健康促進(jìn)場所等。

3項目的主要成效

衛(wèi)Ⅶ項目是上海首次實施的由國際組織資助的以健康促進(jìn)為主題的衛(wèi)生項目，通過健康促進(jìn)達(dá)到疾病預(yù)防，在我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域是一個具有開創(chuàng)性、示范性和先進(jìn)性的項目。從根本上顛覆了我國傳統(tǒng)的慢性病防控的手段與方法，很多內(nèi)容在中國都是第一次開展。該項目的意義在于引進(jìn)國際先進(jìn)的理論和方法，探索適合中國國情的通過健康促進(jìn)達(dá)到預(yù)防與控制NCD、STD/AIDS和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經(jīng)驗，以在更大的范圍推廣和擴(kuò)散項目成果。具體干預(yù)效果可以表述為：

3.1干預(yù)的間接效果

3.1.1 成功引入了一種國際健康促進(jìn)防控慢性病的先進(jìn)理念和技術(shù)并本土化

衛(wèi)VII項目充分運用了國際以健康促進(jìn)控制慢病的先進(jìn)理念，并在大面積范圍的執(zhí)行中獲得了比較成功的效果和經(jīng)驗。不僅開創(chuàng)了健康促進(jìn)在控制中有效運用的先河，同時在健康促進(jìn)理論和技能上得到有效驗證，并逐步形成本土化效應(yīng)。主要表現(xiàn)在：逐步建立以健康促進(jìn)為核心理念的疾病預(yù)防與控制的工作模式、建立新的健康促進(jìn)系統(tǒng)工作方法、重視并創(chuàng)造了新的政策支持性環(huán)境、初步形成了國家與項目市健康促進(jìn)人力資源開發(fā)的持久能力、開創(chuàng)并建立了以場所為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)行為危險因素綜合干預(yù)模式。

3.1.2創(chuàng)新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式與執(zhí)行框架以及技術(shù)路線

衛(wèi)Ⅶ項目產(chǎn)生的對慢病防控的格局、理念與策略影響持久且深刻。衛(wèi)VII項目的執(zhí)行模式和以往所不同的是：強(qiáng)調(diào)以一級預(yù)防為主的社區(qū)綜合防治、強(qiáng)調(diào)以健康促進(jìn)為基本手段控制各類危險因素為關(guān)鍵策略、強(qiáng)調(diào)從設(shè)計到執(zhí)行甚至到評價全過程的綜合控制。這種國際先進(jìn)的疾病綜合控制模式在試點區(qū)范圍本土化執(zhí)行中得到了充分應(yīng)用和驗證，并在各項目市逐步得到推廣及應(yīng)用。尤其是初步形成新的疾病預(yù)防與控制的工作體系與工作機(jī)制、嘗試在慢性疾病控制工作中建立的多部門合作機(jī)制、開創(chuàng)并建立了科學(xué)及運轉(zhuǎn)良好的行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)與人文環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)等方面更為顯著。

健康促進(jìn)的理論和策略作為疾病預(yù)防控制體系中的基本工作模式。在中國首次開展了行為危險因素監(jiān)測和社區(qū)環(huán)境監(jiān)測，并為項目效果評價提供了客觀堅實的證據(jù)。

3.1.3有效地培養(yǎng)了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰(zhàn)線之骨干

項目的人力資源開發(fā)獲得了很大的成功，個人和機(jī)構(gòu)能力的變化，形成了有效健康促進(jìn)活動的基礎(chǔ)。衛(wèi)VII項目給上海建立了一支既能熟練運用健康促進(jìn)理論，又能在疾病控制實際工作中能實際運用健康促進(jìn)技能的精英隊伍。

3.2干預(yù)的直接效果

3.2.1控制吸煙方面 社區(qū)人群控制吸煙的知識知曉比例達(dá)到96%以上；社區(qū)人群中良好信念的形成率達(dá)90%；社區(qū)居民、教師和醫(yī)務(wù)人員的吸煙率均下降了近10個百分點；能拒絕吸第一支煙的學(xué)生比例達(dá)到93%；能主動參與到勸阻他人吸煙的學(xué)生比醫(yī)務(wù)人員的比例也有明顯的提高。在2001年開展的上海醫(yī)務(wù)人員戒煙大行動中，有344家醫(yī)療單位、2078名醫(yī)務(wù)人員參加了戒煙戒煙活動，取得了預(yù)期的成功，有1336名醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療行政管理人員戒煙獲得成功，戒煙率達(dá)到64.3%。

3.2.2控制高血壓方面 社區(qū)人群知曉正常血壓值和35歲以上人群應(yīng)每年測量血壓的比例分別達(dá)到83%和91%；能按標(biāo)準(zhǔn)定期測量血壓的比例高達(dá)95%；而不能堅持按照醫(yī)囑采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社區(qū)高血壓納入三級管理范圍已經(jīng)達(dá)到164個群（居委會），管理率達(dá)到89%，控制率達(dá)到69%。

3.2.3提倡合理營養(yǎng)方面 社區(qū)人群對合理營養(yǎng)的知識知曉率也有明顯的改變；人均鹽的日攝入量也從9.7克下降到9.23克；對高脂飲食和高鹽攝入有了比較大的改善。

3.2.4強(qiáng)化體育鍛煉方面 人群靜坐生活方式比例從21.4%下降到18.6%，規(guī)律體育參與比例由28.6%上升到34.3%。規(guī)律體育活動參與比例，男性從28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。

3.2.5人群中超重和肥胖比例的變化趨勢 人群超重率有輕微上升，從23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影響超重和肥胖的因素很多，很難把超重和肥胖的變化與干預(yù)效果直接聯(lián)系。

3.2.6控制STD/AIDS方面 在知曉艾滋病和性病的傳播流行及預(yù)防的知識方面，知曉水平均達(dá)到90%左右，但改善明顯的是關(guān)于避孕套使用的知識和觀念改變的比例

4項目的可持續(xù)建議

（1）在慢性疾病預(yù)防與控制工作中可以著力推廣的的五個重要環(huán)節(jié)，①選擇有效的干預(yù)策略；②確定合理的干預(yù)人群；③控制項目活動有效執(zhí)行；④通過貫徹始終的社會動員，提高目標(biāo)人群的依從性；⑤項目活動應(yīng)達(dá)到相當(dāng)?shù)母采w率，是保證項目效果的5個關(guān)鍵點。

（2）慢病綜合防控，以下尤其重要的三個環(huán)節(jié)將影響項目經(jīng)驗的有效推廣和成效發(fā)展的可持續(xù)性。①轄區(qū)政府的莊重承諾和直接宏觀調(diào)控的參與；②由政府主導(dǎo)的各相關(guān)部門的合作，倡導(dǎo)有機(jī)銜接與無縫對接；③能力建設(shè)在項目中的重要性是非常明顯的，包括計劃制訂能力、健康信息的傳播能力、社會動員能力、政治倡導(dǎo)能力和監(jiān)測評價能力。

（3）如何使項目地區(qū)已經(jīng)建立的健康促進(jìn)的工作模式得以持續(xù)，并融入到常規(guī)工作中，關(guān)鍵是：①以評估的結(jié)果為依據(jù)，以成功和不成功案例進(jìn)行借鑒，把健康促進(jìn)理論逐步融入公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各項工作中，作為公共衛(wèi)生工作的指導(dǎo)思想。②以項目的評估報告為依據(jù)，向管理層提供政策報告，在改善公共衛(wèi)生系統(tǒng)能力的建設(shè)中，有效推廣衛(wèi)VII健康促進(jìn)項目的成就，學(xué)習(xí)健康促進(jìn)項目的理念和工作模式；③通過各種形式，包括研討會，學(xué)術(shù)文章等方式傳播衛(wèi)生VII健康促進(jìn)項目的經(jīng)驗。