認知訓練對老年人認知功能干預效果的前瞻性研究

陳玉明+丁曉滄+劉寒+莊曉偉+俞祺桑

摘要： 目的 探討認知訓練對社區(qū)老年人認知功能的影響。方法 在上海市某街道社區(qū)60歲及以上老年人中，按照納入排除標準共篩查90名老年人，分為認知訓練干預組和非認知訓練空白對照組。對干預組進行12周（24次）的認知訓練，訓練方法為認知訓練課程與Lumosity腦功能鍛煉軟件相結合的綜合性認知訓練。干預前后的認知功能采用蒙特利爾認知功能評估量表（MoCA）對兩組進行測評。結果 干預前，干預組的視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個認知領域的評分及總評分高于對照組（P<0.05），注意、語言和抽象3個認知領域的評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，干預組視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶4個認知領域的評分及總評分較干預前提高（P<0.05）。結論 認知訓練可以部分提高或保持老年人的認知功能。

關鍵詞：老年人；認知；認知障礙；認知訓練；認知功能

Abstract： Objective To explore cognitive training effected on cognitive function for elderly in the community. Methods Ninety-nine old people with age 60 and over in a community of Shanghai were included in the study， and divided into cognitive training group and control group. To the elderly in the cognitive training group had been conducted cognitive training 12 weeks （24 times）， a comprehensive cognitive training method was used， combining cognitive training courses with Lumosity （a brain functional exercise software）. The two group elderly were evaluated before and after the intervention by The Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA）. Results Before the intervention， visual space and executive function， naming， delayed recall， directional force and total score of cognitive training group were higher than the control group （P<0.05）， and there were not statistically significant difference in attention， language ability and abstract ability between the two groups （P>0.05）； Comparison after the intervention： intervention groups visual space and executive function， attention， language， abstract， delayed recall and total score increased （P<0.05）. Conclusion Cognitive training could improve and maintain cognitive function for community elderly， especially the field of delayed recall.

Key words： cognitive training； elderly； cognitive function

人口老齡化是21世紀世界各國面臨的重大社會問題，伴隨老齡化最明顯且影響最大的是老年人認知功能的逐漸衰退趨勢，由此加劇了認知老化相關的老年癡呆等慢性疾病的患病率[1]。據(jù)文獻報道，目前老年癡呆已成為繼癌癥、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第4大病因[2]，且尚無徹底治愈的方法，因此老年癡呆的早期預防和干預受到廣泛重視[3]。研究證實認知功能具有可塑性，認知訓練可改善老年人的認知功能，對預防老年癡呆具有重要意義，認知訓練包括單領域認知訓練和多領域認知訓練，多領域認知訓練對認知功能的改善作用更明顯[4]。本研究以此為依據(jù)設計簡單易操作的多領域認知訓練方式，通過前瞻性對照研究，觀察該認知訓練對老年人多個認知功能領域的影響程度，為社區(qū)老年人的癡呆預防提供方法學基礎，從而促進老年人群的心理健康，推進健康城市的建設與發(fā)展。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象來源于上海市某街道社區(qū)老年人，自愿報名參加。納入標準：年齡≥60歲；無嚴重軀體疾病，生活自理，無精神疾??；非文盲，無視聽障礙。將符合標準的90名老年人按照性別進行1：2匹配，分為干預組30人和對照組60人。本研究共完成隨訪82人，其中男28人，女54人；年齡70.39±7.09歲（60～87歲）。干預組24人，失訪6人（3人旅游、2人看病、1人帶孫子），對照組58人，失訪2人（拒絕）。在干預組中，男8人（33.3%），女16 人（66.7%）；年齡71.88±6.71歲（60～87歲）；文化程度：初中7人（29.2%），高中或中專8人（33.3%），大專3人（12.5%），大學或以上6人（25.0%）；婚姻狀況：在婚20人（83.3%），喪偶4人（16.7%）；退休前從事腦力勞動者19人（79.2%），體力勞動者5人（20.8%）；在對照組中，男20人（34.5%），女38人（65.5%）；年齡69.78±7.21歲（60～85歲）；文化程度：小學6人（10.3%），初中23人（39.7%），高中或中專14人（24.1%），大專10人（17.2%），大學或以上5人（8.6%）；婚姻狀況：在婚42人（73.7%），喪偶12人（21.1%），離婚1人（1.8%），未婚2人（3.5%）；退休前從事腦力勞動38人（65.5%），體力勞動20人（34.5%）。經(jīng)檢驗上述各項兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表1。本研究獲得上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會的批準；全部研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

基線部分：對入組老年人進行基線測評，包括一般人口學資料、日常生活習慣、基本健康狀況和認知功能。認知功能評估采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表），該量表共分為11個項目，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域，MoCA量表評價強調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力方面的認知功能的評估，檢查癡呆的靈敏度為93%，特異度為82%，總分30分，≥26分者為正常[5]。

干預部分：對干預組老年人分2個階段進行3個月的認知訓練（第一階段：認知訓練方法及課堂練習；第二階段：利用Lumosity軟件強化腦功能鍛煉。）認知訓練每次1小時，每周2次，共24次。干預內(nèi)容包括：記憶力訓練、注意力訓練、反應速度訓練、靈活性訓練、綜合能力訓練。每次課前進行5分鐘癡呆知識普及與課程回顧。Lumosity軟件是一個基于網(wǎng)絡的認知訓練平臺，包括一整套完整的認知訓練體系，目的是提高使用者的認知功能[6]。

隨訪部分：3個月的認知訓練結束后，對全部對象進行隨訪評估，內(nèi)容與基線部分相同。

基線和隨訪階段的評估由上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)務人員及上海大學社會學院在校研究生共同完成，所有評估人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓；干預階段由1人專門負責，采用面對面授課形式。

2 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析

采用Epidata3.0進行雙遍錄入和數(shù)據(jù)核查；統(tǒng)計分析采用SPSS17.0，根據(jù)數(shù)據(jù)類型和研究目的選用統(tǒng)計分析方法：特征性分析運用描述性分析、分類資料運用X2檢驗、組內(nèi)干預效果比較運用配對t檢驗、組間干預效果比較運用獨立樣本t檢驗，對基線存在統(tǒng)計學差異的連續(xù)變量，進行控制基線變量的協(xié)方差分析，失訪者未納入統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 干預組和對照組一般特征

干預組和對照組相比，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)性質(zhì)、飲酒、飲茶、家庭生活環(huán)境、目前身體健康狀況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），吸煙、運動和業(yè)余愛好的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表1。

3.2 認知訓練參與率和參與者特征

在干預組中，30名老年人參加認知訓練，干預過程中有6名老年人退出，完成基線評估、3個月認知訓練和隨訪評估的老年人共24名，參與率80%；在對照組中，60名老年人參加基線評估及隨訪評估，期間有2名老年人退出，實際參與完成基線評估和隨訪評估的老年人共58人，參與率97%。

3.3 MoCA量表各題目正確百分比

干預組干預后，連線、復制立方體、畫鐘表等12項的評分均有提高，只有倒背1項的評分略有下降；對照組干預后，連線、畫鐘表、命名等7項的評分均有提高，復制立方體、順背、倒背等5項的評分均有下降，表2。

3.4 干預組與對照組干預前后MoCA量表評分的比較

3.4.1 干預前組間比較

在干預前，干預組和對照組的認知功能各領域評分中，視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個認知領域評分的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），注意、語言、抽象3個認知領域的評分及總評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預組的視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個認知領域評分及總評分高于對照組，表3。

3.4.2 干預后組間比較

以基線對應評分成績?yōu)閰f(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較兩組結果，干預組的視空間與執(zhí)行功能、命名、語言和延遲回憶4個認知領域的評分及總評分優(yōu)于對照組（P<0.05），干預組的注意、抽象和定向力3個認知領域的評分與對照組無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表3。

3.4.3 干預后組內(nèi)比較

干預組干預前后視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶5個認知領域的評分及總評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），命名和定向力2個認知領域的評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），即視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶5個認知領域的評分及總評分提高；對照組干預前后，視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、延遲回憶、定向力6個認知領域的評分及總評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），抽象認知領域的評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），即視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、延遲回憶、定向力5個認知領域的評分提高，語言認知領域的評分下降，表4。

4 討論

認知功能損害是老年癡呆早期的重要臨床特征，尋找有效的早期干預措施，提高或保持老年人的認知功能，預防老年癡呆是國內(nèi)外研究重點。目前研究表明認知訓練能夠促進健康老人、MCI老年患者和AD早期患者認知功能的提高，認知訓練多采用記憶訓練、推理訓練、日常生活能力訓練、信息處理速度訓練等方法，周期多為1～6個月，能夠改善注意、記憶、推理速度和執(zhí)行功能等多個認知領域[7-9]。

本研究探索認知訓練對社區(qū)老年人認知功能的影響，驗證認知訓練對老年人的記憶力、注意力、視空間能力等認知領域的干預效果，為老年癡呆的一級預防提供科學依據(jù)。研究結果顯示認知訓練3個月后，干預組在視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶4個認知領域的評分均有所提高，而且視空間與執(zhí)行功能、語言23個認知領域的評分及總評分均高于對照組，證明了認知功能訓練的有效性，因此，認知訓練作用可能是幫助老年人建立應對認知老化伴隨功能減退的有效代償策略。對照組在干預3個月后的評估結果顯示視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、延遲回憶、定向力5個認知領域的評分也有所提高，抽象認知領域的評分無改善，但語言認知領域的評分下降，這可能由于對照組的失訪者年齡顯著大于未失訪者，或者失訪者認知功能方面較差，導致未失訪者的基線成績偏高，而干預組因依從性較高，高齡者仍參加訓練，從而造成一定偏倚。

研究過程中干預組參與率為80%，對照組的參與率為97%，失訪率低于10%。干預組干預后連線、復制立方體、畫鐘表、命名、反應等12項的評分均有提高；對照組干預后連線、畫鐘表、命名、反應等7項的評分均有增高，復制立方體、順背、倒背、詞語相似性2、語言流暢性5項的評分均有下降，干預組與對照組相比認知功能有所提高；協(xié)方差分析結果表明干預組的視空間與執(zhí)行功能、命名、語言和延遲回憶4個認知領域的評分及總評分優(yōu)于對照組，干預組的注意、抽象和定向力3個認知領域的評分與對照組無顯著性差異。

綜上所述，本研究探討了由認知訓練課程與Lumosity腦功能鍛煉軟件相結合的一種綜合性認知訓練方法可以部分提高或保持老年人的認知功能，其中對延遲回憶領域的有效性最明顯。還有一些研究表明認知訓練不僅僅能夠改善記憶功能，而且能夠提高日常生活能力和生活質(zhì)量[10，11]，今后將進一步研究認知訓練干預效果的持續(xù)性及認知訓練與日常生活能力、生活滿意度和健康狀況等方面的相互關系。通過這些相關研究探索老年人心理健康促進的一些方法學基礎和理論依據(jù)，從而提高老年人群的心理健康水平，推動健康環(huán)境、健康人群和健康社會和諧統(tǒng)一。

本研究由于隨訪時間較長造成了一定的失訪率，同時由于認知訓練對老年人的文化程度要求較高且缺少趣味性、干預組與對照組人數(shù)不均衡等因素，也可能降低了訓練效果，從而導致干預結果偏倚。因此，本研究結果有待大樣本、隨機、單盲的前瞻性研究進一步證實，另外，改進干預方法及檢測方法也是需要進一步研究的內(nèi)容。

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