楊延鳳，黎淵明

（1.江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū)產(chǎn)科，昆山 215300）

三種方式對(duì)足月羊水偏少孕婦引產(chǎn)的效果對(duì)比分析

楊延鳳1，黎淵明2

（1.江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū)產(chǎn)科，昆山 215300）

目的：對(duì)比分析人工破膜+小劑量米索、催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)、人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素三種方法對(duì)足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)效果。方法：對(duì)本院婦產(chǎn)科2011年7月～2014年12月227例足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)情況進(jìn)行總結(jié)分析，其中人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴69例（A組）、催產(chǎn)素點(diǎn)滴88例（B組）、人工破膜+小劑量米索70例（C組），對(duì)比三組的引產(chǎn)效果及未產(chǎn)結(jié)局差異。結(jié)果：進(jìn)行引產(chǎn)處理后三組產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分均逐漸提高，在引產(chǎn)處理后第4、8、12h C組的Bishop評(píng)分評(píng)分顯著的高于A、B組；在引產(chǎn)處理后第4、8、12h A組的Bishop評(píng)分評(píng)分顯著的高于B組。C組的臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程顯著的低于A、B組；A組的臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程顯著的低于B組。C組的剖宮產(chǎn)率顯著的低于A、B組；C兩組的第1min 5min Apgar評(píng)分顯著的高于B組。結(jié)論：人工破膜+小劑量米索對(duì)足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)效果安全有效。

人工破膜；催產(chǎn)素；人工破膜；羊水偏少；引產(chǎn)

羊水偏少的孕產(chǎn)婦B超檢查羊水指數(shù)提示AFI介于5～8cm之間，近些年由于對(duì)高危妊娠的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和B超技術(shù)的提高和普及，羊水偏少的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，可高達(dá)5%。胎盤功能降低可以導(dǎo)致胎兒血容量下降，胎兒腎臟血供下降，最后導(dǎo)致胎尿生成減少，而先天性腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎和尿道狹窄或閉鎖等先天性畸形導(dǎo)致胎兒尿液無法排出，促進(jìn)羊水偏少的發(fā)生。

由于羊水偏少可促進(jìn)胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，臨床上往往需要進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，縮宮素靜脈滴注、人工破膜以及肛門內(nèi)放置米索前列醇片均為促進(jìn)引產(chǎn)的方式，但三者對(duì)于促進(jìn)宮頸成熟以及陰道順產(chǎn)成功率的效果存在一定的差異［1］，且相關(guān)研究由于人工破膜的時(shí)機(jī)以及縮宮素靜脈滴注的速度的不同，導(dǎo)致引產(chǎn)效果存在一定的差異［2，3］。本次研究重在探討本院婦產(chǎn)科2011年7月～2014年12月227例足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)情況進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)而進(jìn)一步揭示不同引產(chǎn)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2011年7月～2014年12月227例足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)情況進(jìn)行總結(jié)分析，其中人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴69例（A組）、催產(chǎn)素點(diǎn)滴88例（B組）、人工破膜+小劑量米索70例（C組）；三組孕婦的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（表1）。

表1 三組孕婦的一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單胎、頭位、足月妊娠初產(chǎn)婦；（2）B超檢查羊水偏少范圍（AFI 5.0～8.0 cm）；（3）孕婦胎膜未破、無陰道分娩及相關(guān)禁忌癥；（4）引產(chǎn)前獲得孕婦及其家屬的知情同意并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）胎膜早破、合并感染性疾病的孕婦；（2）未足月孕婦；（3）具有引產(chǎn)禁忌癥的孕婦；（4）合并心臟病、肺功能嚴(yán)重障礙的患者。

1.3 引產(chǎn)方法

1.3.1 人工破膜 在常規(guī)陰道消毒的基礎(chǔ)上，穿戴檢查手套，再次采用碘伏棉球陰道消毒，食指以及中指伸入子宮中下段，探及胎膜邊緣以及子宮壁，雙指分離胎膜以及子宮壁三次，分離3cm，之后采用一次性頭皮穿刺針在食指以及中指的引導(dǎo)下穿透胎膜，羊水流出。

1.3.2 縮宮素靜脈滴注 縮宮素（南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：lm l：10U）加入500ml 5%葡萄糖氯化鈉注射液中，在靜脈滴注的過程中常規(guī)進(jìn)行縮宮素激惹試驗(yàn)，起始滴注速度為8滴/min，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)顯示的宮縮強(qiáng)度調(diào)整滴注速度，最大速度不得大于30次/min，直到孕產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮（3-4min一次，每次40s左右）。

1.3.3 米索前列醇片的放置 孕產(chǎn)婦常規(guī)取仰臥位，采用碘伏棉球陰道消毒，戴檢查手套，米索前列醇片0.6mg放置于肛門內(nèi)，觀察2h無異常后回病房，常規(guī)觀察患者的宮縮頻率以及強(qiáng)度。

其中A組孕產(chǎn)婦采用人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴，B組孕產(chǎn)婦采用催產(chǎn)素點(diǎn)滴，C組采用人工破膜+小劑量米索引產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比引產(chǎn)處理前、處理后不同時(shí)間的宮頸Bishop評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間、臨產(chǎn)時(shí)間（破膜或給藥后至臨產(chǎn)的總時(shí)間）的差異；比較三組母嬰未產(chǎn)結(jié)局：分娩方式、胎心異常、產(chǎn)時(shí)羊水Ⅱ、Ⅲ度混沌、新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥感染發(fā)生率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組進(jìn)行引產(chǎn)處理前后的宮頸Bishop評(píng)分比較 引產(chǎn)處理前A、B、C三組的Bishop評(píng)分差異無統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)行引產(chǎn)處理后三組產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分均逐漸提高，在引產(chǎn)處理后第4、8、12h C組的Bishop評(píng)分評(píng)分顯著的高于A、B組（P＜0.05）；在引產(chǎn)處理后第4、8、12h A組的Bishop評(píng)分評(píng)分顯著的高于B組（P＜0.05）。（表2）。

表2 三組進(jìn)行引產(chǎn)處理前后的宮頸Bishop評(píng)分比較（±sD）

表2 三組進(jìn)行引產(chǎn)處理前后的宮頸Bishop評(píng)分比較（±sD）

與本組處理前比較，aP＜0.05，與同時(shí)間點(diǎn)的B組比較，bP＜0.05，與同時(shí)間點(diǎn)的A組比較，cP＜0.05

組別n處理前 處理后2h 4h 8h 12h A組 69 4.8±0.9 5.1±0.9 5.9±1.1ab 6.7±1.2ab7.3±1.1abB組 88 4.6±1.0 4.8±0.7 5.2±1.0a 5.8±0.8a 6.4±1.0aC組 70 4.9±0.7 5.3±0.9ab 6.6±1.2abc7.8±1.0abc8.8±0.9abcF值 0.851 6.818 7.927 9.034 11.328 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程比較 C組的臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程顯著的低于A、B組（P＜0.05）；A組的臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程顯著的低于B組（P＜0.05）。（表3）。

表3 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程比較

2.3 三組母嬰圍產(chǎn)結(jié)局 C組的剖宮產(chǎn)率顯著的低于A、B組（P＜0.05）；C兩組的第1min 5min Apgar評(píng)分顯著的高于B組（P＜0.05）。（表4）。

表4 三組母嬰未產(chǎn)結(jié)局

3 討論

早發(fā)性羊水偏少指在妊娠中期和中期以前發(fā)生的羊水過少，比較少見，常見原因是胎兒畸形和胎兒生長(zhǎng)受限，妊娠結(jié)局很差。晚發(fā)性羊水偏少的常見原因是過期妊娠、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、孕婦血容量低、孕婦應(yīng)用吲哚美辛保胎和應(yīng)用卡托普利（開搏通）治療妊娠期高血壓疾病等情況。此類孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮、子宮頸擴(kuò)張緩慢、臍帶受壓、胎兒窘迫等情況，所以剖宮產(chǎn)率增高。即使陰道分娩，分娩會(huì)相對(duì)困難，容易出現(xiàn)產(chǎn)傷。另一方面，羊水偏少時(shí)往往提示孕產(chǎn)婦胎盤的濾過以及分泌功能不足，胎兒在妊娠32周以后以及產(chǎn)程過程中發(fā)生宮內(nèi)缺氧的幾率較高［4］。人工引產(chǎn)可以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，特別是對(duì)于具有胎兒宮內(nèi)窘迫高危因素的孕產(chǎn)婦，通過縮宮素靜脈滴注、促宮頸成熟以及人工破膜等操作，可以顯著改善宮頸條件，促進(jìn)第二產(chǎn)程的進(jìn)展，降低胎心率下降或者持續(xù)性大于160次/分的幾率［5，6］，改善妊娠結(jié)局。董明珍等［7，8］研究者通過前瞻性分析了縮宮素靜脈滴注以及人工破膜對(duì)于羊水AFI指數(shù)為6-7cm的患者的妊娠結(jié)局資料，發(fā)現(xiàn)起始劑量為2.5U（加入500ml葡萄糖注射液）的縮宮素以及第二產(chǎn)程早期胎頭下降至S+1-S+2時(shí)的破膜處理，均可以顯著縮短產(chǎn)程時(shí)間。但迄今相關(guān)分析僅僅限于兩因素對(duì)照的病例對(duì)照研究或者前瞻性分析，對(duì)于三種引產(chǎn)方式的綜合評(píng)估以及對(duì)比分析較少。

在第二產(chǎn)程中通過人工破膜，可以促進(jìn)胎頭與宮頸內(nèi)口的機(jī)械性接觸，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的分泌、促進(jìn)宮頸成熟，并可進(jìn)一步誘發(fā)來源于子宮雙側(cè)宮角的規(guī)律性宮縮。米索前列醇片陰道內(nèi)用或者肛門內(nèi)用后，可以分解宮頸組織中的纖維間質(zhì)成分，促進(jìn)宮頸的擴(kuò)張和成熟，同時(shí)對(duì)于子宮收縮具有一定的促進(jìn)作用［9，10］。C組孕產(chǎn)婦采用人工破膜聯(lián)合米索前列醇片引產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)三組產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分均逐漸提高，在引產(chǎn)處理后第4、8、12h C組的Bishop評(píng)分評(píng)分顯著的高于A、B組，同時(shí)相對(duì)單純使用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，聯(lián)合人工破膜處理后孕產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分較高。Bishop評(píng)分是通過評(píng)估宮頸的質(zhì)地、前后位、開大程度以及宮頸管消退程度進(jìn)行成熟度評(píng)分，人工破膜聯(lián)合米索前列醇片聯(lián)合引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦宮頸更為成熟，陰道順產(chǎn)條件更為理想，而聯(lián)合縮宮素靜脈滴注以及人工破膜的引產(chǎn)方式宮頸條件次之。臨床上對(duì)于羊水偏少的孕產(chǎn)婦，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮之后即可以肛門內(nèi)防治米索前列醇片半片0.3mg或者0.6mg，同時(shí)在宮頸開大3cm以后可以根據(jù)抬頭

下降程度適時(shí)進(jìn)行人工破膜，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。對(duì)于產(chǎn)程時(shí)間的分析也可見，C組的臨床時(shí)間最短，僅為261.8±63.9min，而總產(chǎn)程時(shí)間為426.8±98.5min，縮宮素組以及縮宮素聯(lián)合人工破膜組孕產(chǎn)婦的總產(chǎn)程均超過500min，Belfort M A等［11，12］學(xué)者通過分析AFI平均為5.6cm的羊水偏少的孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)0.6mg的米索前列醇片肛門內(nèi)用，并及時(shí)人工破膜后，其第二產(chǎn)程時(shí)間不足50min，總產(chǎn)程不足400min，產(chǎn)程進(jìn)展較為理想。另外，由于羊水偏少的孕產(chǎn)婦合并持續(xù)性枕橫位以及枕后位的發(fā)生率較高，如若處理不及時(shí)，常需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，而C組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率不6.0%，順產(chǎn)率較高，而新生兒發(fā)生缺血缺氧性疾病的幾率較低，產(chǎn)后1min 5min Apgar評(píng)分較高，可達(dá)8.5分以上。然而本次研究中不并未對(duì)于縮宮素靜脈滴注的總量進(jìn)行探討，不同縮宮素滴注時(shí)間以及滴注總量可能是影響產(chǎn)程進(jìn)展的另一項(xiàng)重要因素，后續(xù)研究可以通過卡方分層分析進(jìn)一步探討縮宮素用量對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展的影響。

綜上所述，縮宮素靜脈滴注、人工破膜以及米索前列醇內(nèi)用均為引產(chǎn)的重要方式，但聯(lián)合使用人工破膜以及米索前列醇片對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展的促進(jìn)作用更為顯著，改善宮頸成熟條件、增加陰道順產(chǎn)率，產(chǎn)后新生兒缺氧性疾病的發(fā)生率較低。

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Comparative analysis of the effect of three methods on induced abortion of pregnant women with low amniotic fluid

Yang Yan-feng1, Li Yuan-ming2
(1. The Fourth People's Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, China; 2. The First People's Hospital of Kunshan, Kunshan 215331, China)

Objective To comparative analysis of artificial rupture of membrane and small dose of misoprostol and oxytocin hormone drop abortion, artificial broken membrane combined with oxytocin for three methods of full-term amniotic fluid too few women induction effect. Methods Department of gynaecology and obstetrics of this hospital July 2011 to December 2014 227 cases of full-term low amniotic fluid of pregnant women abortion case were analyzed and summarized, including artificial rupture of membrane + oxytocin prime bit of 69 cases(group A)and oxytocin(drip 88 cases(group B), artificial rupture of membrane + 70 cases of small dose of misoprostol group(c), compared three groups of induction effect and did not produce differences in outcome between. Results Induction of labor treated three groups of maternal cervical Bishop scores were gradually increased after induction treatment in significantly higher than C group of the 4, 8, 12h Bishop Scoring Scoring A, group B; after induction Treatment significantly higher than 4, 8, 12h A group of Bishop score score group B . Labor time group C, significantly lower than the total process A, group B; A group of labor time, the total production process significantly lower than group B. Group C cesarean section rate was significantly lower than A, group B; significantly higher than C groups 1min 5min Apgar scores first

artificial rupture of membrane; oxytocin; artificial rupture of membrane; amniotic fluid is less; induced labor

R719.3

A

1673-016X（2016）05-0075-04

2016-05-28

楊延鳳，E-mail：393290147@qq,com

group B. Conclusion Artificial rupture of membranes + small dose of misoprostol for induction of labor at term effects of amniotic fluid of pregnant women is safe and effective.