陳延麗（天津市海河醫(yī)院普外科　天津　300350）

·綜述·

ERCP并發(fā)急性胰腺炎預(yù)防措施的進(jìn)展

陳延麗（天津市海河醫(yī)院普外科天津300350）

摘要：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)成為肝膽胰疾病診治的重要方法，已取代部分外科手術(shù)治療，具有療效滿意、創(chuàng)傷少、副作用小、患者易于接受等優(yōu)勢，開創(chuàng)了疾病診治的新局面。但是ERCP屬于侵入性操作，勢必存在風(fēng)險，有發(fā)生并發(fā)癥的可能，其中，急性胰腺炎是最為常見的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率并不高，但可危及患者生命。ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療關(guān)鍵在于:嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，患者基礎(chǔ)疾病的改善，術(shù)者的熟練操作和術(shù)中個體化問題的判斷與處理，預(yù)防藥物的使用，并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理。

關(guān)鍵詞：ERCP胰腺炎 預(yù)防

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是近年開展的針對肝、膽、胰疾病診斷和治療的重要方法，具有療效滿意、創(chuàng)傷少、副作用小、患者易于接受等優(yōu)勢，但也存在一些風(fēng)險，有可能發(fā)生并發(fā)癥。ERCP術(shù)后2～24h出現(xiàn)高淀粉酶血癥，即血清淀粉酶高于正常3倍，如若再合并典型的胰腺疼痛，即可診斷為急性胰腺炎，高淀粉酶血癥發(fā)生率可達(dá)50%，是ERCP最常見的并發(fā)癥［1］。ERCP術(shù)后急性胰腺炎的危險因素包括患者自身危險因素、手術(shù)操作者危險因素和操作過程中相關(guān)的危險因素三個方面［2］。本文就國內(nèi)外近年對ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的預(yù)防措施的研究作一介紹。

1嚴(yán)格掌握ERCP治療指征

內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，逆行顯影胰膽管的造影技術(shù)，肝外膽道系統(tǒng)及肝內(nèi)3～5級以內(nèi)的膽管可清晰顯示，是目前診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用來評估胰腺和膽管疾病，或者用來確認(rèn)血液檢查或影像學(xué)（超聲或CT）檢查的異常結(jié)果?？稍谀懩沂中g(shù)前或手術(shù)后用于協(xié)助診斷和治療膽囊手術(shù)的合并癥，診斷并清除膽管結(jié)石［3］。無論是良性還是惡性的腫瘤都可以用ERCP診斷，并使用內(nèi)置旁路的方式治療膽管堵塞。如果懷疑或者確認(rèn)患有胰腺疾病，ERCP可以用來幫助決定是否需要施行手術(shù)以及選擇最佳的手術(shù)方式。有時候，還可以用來清除胰腺結(jié)石。ERCP術(shù)后，根據(jù)情況可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下取石術(shù)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）及膽道支架置入術(shù)等介入治療［4］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后易發(fā)生胰腺病變患者的特點包括：反復(fù)腹痛（尤其是婦女）而沒有膽道的堵塞性病變，如年輕患者、以前曾有過ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎病史、可疑結(jié)石或奧狄括約肌功能障礙等。多變量分析的結(jié)果顯示，危險因素包括患者可疑括約肌功能不全［5］、年輕患者、膽紅素正常、曾有過ERCP術(shù)后胰腺炎病史、反復(fù)插管困難、胰管內(nèi)注射造影劑、胰管括約肌切開病史、括約肌切開及膽道括約肌氣囊擴(kuò)張史等。半定量分析：危險因素包括女性、胰腺腺泡損傷、膽管無結(jié)石、ERCP操作例數(shù)較小。合并多種危險因素的患者為特別高?；颊?，嚴(yán)格掌握ERCP診治的指征是避免術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。能用無創(chuàng)的磁共振胰膽管成像（MRCP）代替的要避免ERCP操作，可完全避免醫(yī)源性胰腺炎［6］。

2減少胰膽系感染因素

通過對患者ERCP的術(shù)中術(shù)后危險因素進(jìn)行綜合分析，ERCP引起胰膽系感染有很多方面因素，如患者抵抗力，操作過程污染，環(huán)境污染，無菌觀念，注入造影劑的壓力、量、濃度等。十二指腸鏡及附件的清洗消毒為最重要因素之一［7］。ERCP中所用的十二指腸鏡和內(nèi)鏡附件要經(jīng)過通道深入人體內(nèi)部，勢必接觸患者的體液、血液和組織，如若十二指腸鏡及附件污染，沒有進(jìn)行嚴(yán)格消毒，就會造成術(shù)后感染及醫(yī)源性的交叉感染。另外清洗時增加酶洗液刷洗程序十分重要，清洗是決定消毒滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵，酶洗液可有效地分解各種分泌物、蛋白質(zhì)、粘多糖、脂肪、碳水化合物等，可使內(nèi)窺鏡有效地與消毒液接觸，防止細(xì)菌蛋白凝固堵塞內(nèi)鏡孔道。

3藥物預(yù)防

藥物主要用來阻斷ERCP術(shù)后胰腺炎的各種可能發(fā)病途徑。

3.1生長抑制素類似物奧曲肽可通過抑制消化酶的分泌和促胃液素及縮膽囊素的產(chǎn)生，影響胰腺的外分泌功能，還可以誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡從而減輕炎性反應(yīng)。ERCP術(shù)后大劑量低濃度靜脈滴注奧曲肽可減少ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［8］。ERCP術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用小劑量生長抑素能有效預(yù)防胰腺炎。

3.2 NSAIDs藥物中吲哚美辛是COX-1和COX-2的非選擇性抑制劑，可通過抑制磷脂酶A2（PLA2），對炎癥前介質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使急性胰腺炎早期的炎癥反應(yīng)減輕［9］。

3.3中藥：在中醫(yī)藥領(lǐng)域中我們啟用清胰湯柴芍承氣湯，在防治ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎上取得了不錯的療效［10，11］。

研究發(fā)現(xiàn)H2受體阻滯劑雷尼替丁、西咪替丁與奧曲肽一樣能有效地預(yù)防急性胰腺炎，硝酸甘油片也能降低急性胰腺炎的發(fā)生率［12］。術(shù)前應(yīng)用抗生素和低分子肝素改善胰腺微循環(huán)，術(shù)后禁食，補(bǔ)液，加強(qiáng)病例管理也是急性胰腺炎的預(yù)防措施［13］。

4器械在ERCP操作中發(fā)揮的作用

4.1掌握導(dǎo)絲的操作技巧靈活應(yīng)用導(dǎo)絲，能夠降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。導(dǎo)絲前端有彈性，濕潤時很光滑，對組織損傷很小，可以探索進(jìn)入膽管或胰管并穿過阻塞或狹窄處，并引導(dǎo)其他附件通過，從而提高手術(shù)成功率。超滑導(dǎo)絲可以超選進(jìn)入膽總管，避免了胰管腺泡損失，減少急性胰腺炎［15］。

4.2胰管支架適用于疑有奧狄括約肌功能障礙的年輕患者、先前有胰腺炎病史患者、插管困難者、乳頭預(yù)備切開者和胰管括約肌切開術(shù)者。支架可以在1wk內(nèi)移除。胰管支架可以降低急性胰腺炎的發(fā)生率［16、17］。經(jīng)胰管括約肌放置支架可以緩解器械造成的乳頭損傷，保證胰液的引流，并（或）排空腺泡內(nèi)酶激活的底物。與引流梗阻的膽道可預(yù)防膽管炎一樣，放置合適的胰管支架，可完全消除重癥或壞死性胰腺炎的發(fā)病危險。

4.3術(shù)后放置鼻膽管引流可減輕奧狄括約肌水腫或痙攣，對膽汁胰液的引流，減輕膽管及胰管的壓力，可以緩解、減輕或治療ERCP術(shù)后急性胰腺炎。

如操作目的是膽管顯影，應(yīng)避免胰管顯影。若導(dǎo)絲進(jìn)入胰管時，應(yīng)改變插管方向，嚴(yán)禁過多、速度過快、壓力過高注射造影劑。當(dāng)目的是胰管顯影時，可采用“曲鏡法”，也應(yīng)避免過多過快在胰管內(nèi)注入造影劑。術(shù)中減少反復(fù)插管損傷乳頭，引起組織水腫，避免胰液流出受阻。另外乳頭切開時十二指腸乳頭不宜大面積灼傷，應(yīng)使用切割電流，避免長時間電凝，減輕乳頭術(shù)后水腫。避免損傷胰管開口。乳頭大切開或術(shù)后放置鼻膽管引流，保證膽汁引流通暢，減輕膽道壓力，避免膽汁流入胰管，造成胰管損傷。減少內(nèi)鏡操作時間，以20～25min內(nèi)完成為宜。

不管是從國內(nèi)外的資深ERCP從業(yè)者處還是從專業(yè)的文獻(xiàn)報告中，ERCP并發(fā)癥發(fā)生率有比較大的差異，但是在學(xué)術(shù)界有一個共識：急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防。ERCP是一種有創(chuàng)性、侵入性診治操作方法，潛在風(fēng)險大，一旦發(fā)生并發(fā)癥較為嚴(yán)重，所以術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防顯得尤其重要。操作醫(yī)師要充分認(rèn)識ERCP手術(shù)具有危害性，術(shù)后并發(fā)癥不可輕視；要提高對并發(fā)癥原因的認(rèn)知能力和分析能力，采取積極的預(yù)防措施，盡力避免并發(fā)癥和死亡，保證醫(yī)療安全。

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中圖分類號：R576

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-8351（2016）07-0127-02