張　衡，官建中，周建生

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外固定架聯(lián)合克氏針治療復(fù)雜Barton骨折21例

張衡，官建中，周建生

[摘要]目的：探討外固定架聯(lián)合克氏針治療復(fù)雜Barton骨折的臨床療效。方法：對(duì)21例復(fù)雜Barton骨折者進(jìn)行閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位，克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合外固定架外固定治療?；颊咝g(shù)后均獲隨訪6～36個(gè)月。結(jié)果：骨折均于術(shù)后3～8周達(dá)臨床愈合，3～4個(gè)月達(dá)骨性愈合，根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Gartland-Werley評(píng)分)評(píng)定：優(yōu)15例，良4例，可2例；優(yōu)良率為90．47%。平均上肢功能評(píng)估問(wèn)卷評(píng)分15分。結(jié)論：外固定架聯(lián)合克氏針為復(fù)雜Barton骨折的治療提供了一種新的選擇。

[關(guān)鍵詞]橈骨骨折；Barton骨折；外固定架；克氏針

Barton骨折是橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位，按骨折塊的部位及腕關(guān)節(jié)脫位的方向可分成掌側(cè)Barton骨折和背側(cè)Barton骨折，其發(fā)生率約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的1/10[1]。Barton骨折是不穩(wěn)定性骨折，傳統(tǒng)的治療方法如手法整復(fù)應(yīng)用石膏或小夾板外固定，很難做到關(guān)節(jié)面良好的復(fù)位和穩(wěn)定固定，同時(shí)對(duì)骨折端無(wú)牽引作用，固定不牢固，容易出現(xiàn)再移位，從而造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致握力下降及頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛[2]。近年來(lái)臨床上多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[3]，但對(duì)于部分復(fù)雜的Barton骨折，遠(yuǎn)端骨折塊粉碎，部分骨塊較小且臨近關(guān)節(jié)面，多為松質(zhì)骨，骨折塊難以承受內(nèi)固定負(fù)荷[4]。2011年11月至2014年12月，我院對(duì)21例復(fù)雜的Barton骨折采用外固定架聯(lián)合克氏針治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料本組男9例，女12例；年齡21～68歲。來(lái)院就診距受傷時(shí)間為1 h至3 d。掌側(cè)型15例，背側(cè)型6例。患者均為閉合性骨折，無(wú)神經(jīng)、血管損傷。致傷原因：平地摔傷16例，高處墜落跌傷3例，車禍傷2例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)指征、時(shí)機(jī)手術(shù)指征：對(duì)Barton骨折閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)面對(duì)合仍不滿意者，術(shù)前X線片示遠(yuǎn)側(cè)骨折塊粉碎，鄰近關(guān)節(jié)面，預(yù)估骨折塊難以承受內(nèi)固定負(fù)荷者。手術(shù)時(shí)機(jī)：6 h內(nèi)腫脹較輕者急癥手術(shù)，若腫脹較重，可待水腫減輕后(3～5 d)手術(shù)。

1.2.2手術(shù)步驟臂叢麻醉下，患者仰臥位，患肢外展于手外科側(cè)臺(tái)上。將近端2枚Schanz螺釘固定于骨折線近端(3～5 cm)橈骨，遠(yuǎn)端2枚Schanz螺釘固定于第2掌骨中段。手法牽引后，C臂機(jī)輔助下，經(jīng)皮將克氏針插入遠(yuǎn)端骨折端行撬撥微調(diào)配合手法整復(fù)，復(fù)位滿意后克氏針固定。若復(fù)位不滿意則行小切口切開(kāi)復(fù)位。背側(cè)型Barton骨折采用背側(cè)入路：切口近端始于橈骨莖突近端3 cm，遠(yuǎn)端達(dá)橈腕關(guān)節(jié)。在橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱之間切開(kāi)伸肌支持帶，將橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱向橈側(cè)、拇長(zhǎng)伸肌腱向尺側(cè)拉開(kāi)，顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端，然后在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，根據(jù)骨塊大小選擇細(xì)克氏針經(jīng)皮交叉固定。掌側(cè)Barton骨折采用掌側(cè)入路：自腕橫紋水平作“S”形切口，長(zhǎng)約4 cm。從橈側(cè)腕屈肌和拇長(zhǎng)屈肌肌腱間隙進(jìn)入，不剝離或適當(dāng)剝離旋前方肌。顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，根據(jù)骨塊大小選擇細(xì)克氏針經(jīng)皮交叉固定。C臂機(jī)透視橈骨莖突高度、掌傾角、尺偏角恢復(fù)，骨折對(duì)位、對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)后，安裝外固定架。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，予以常規(guī)抗感染、消腫治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后10 d至2周可以調(diào)整外固定架至腕關(guān)節(jié)功能位，3周后逐漸松開(kāi)外固定架，開(kāi)始活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6周完全拆除外固定架及拔除克氏針。

1.3療效評(píng)定術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Gartland-Werley評(píng)分[5]及上肢功能評(píng)估(DASH)問(wèn)卷[6]對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1Gartland-Werley評(píng)分根據(jù)主、客觀臨床資料和放射學(xué)資料評(píng)價(jià)，分為不同的功能等級(jí)：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，≥15分為差。

1.3.2DASH問(wèn)卷用于評(píng)價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能受限及患者主觀感受。DASH問(wèn)卷分為A、B兩部分，A部分23個(gè)問(wèn)題，主要了解患者從事日常活動(dòng)能力；B部分有7個(gè)問(wèn)題，主要調(diào)查患者上肢不適癥狀。每個(gè)問(wèn)題分5個(gè)等級(jí)，DASH 0分表示功能完全正常，DASH 100分表示無(wú)功能。

2結(jié)果

本組21例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。骨折均于術(shù)后 3～8 周達(dá)臨床愈合，3～4 個(gè)月達(dá)骨性愈合。X線片顯示：關(guān)節(jié)面平整，骨折掌傾角10.77°～14.73°，平均13．10°，尺偏角21.19°～24.21°，平均23．60°，橈骨無(wú)軸向短縮，無(wú)塌陷。腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(平均值)：掌屈68.65°～75.55°，平均72．10°，背伸58.62°～66.16°，平均68．20°，橈偏18.41°～25.11°，平均20．10°，尺偏30.65°～36.95°，平均33．8°。患側(cè)握持力達(dá)到健側(cè)的84.70%～89.36%，平均86%。根據(jù)Gartland-Werley評(píng)分評(píng)定：優(yōu)15例，良4例，可2例；優(yōu)良率為90．47%。DASH問(wèn)卷平均得分15分。典型病例見(jiàn)圖1～6。

3討論

BARTON[7]于1838年描述了橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣骨折合并腕關(guān)節(jié)背側(cè)脫位,此后，關(guān)于Barton骨折的命名,一直比較混亂。主要爭(zhēng)議點(diǎn)如下：將掌側(cè)緣骨折脫位稱為Barton骨折，背側(cè)緣骨折脫位為反Barton骨折；將背側(cè)緣骨折脫位稱Barton骨折，掌側(cè)緣骨折脫位稱反Barton骨折；掌側(cè)緣骨折脫位歸入Smith骨折第3型，背側(cè)緣骨折脫位稱Barton骨折。目前，Barton骨折的命名已達(dá)成共識(shí)，即根據(jù)解剖部位及病理改變來(lái)命名，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折脫位稱掌側(cè)Barton骨折，背側(cè)緣骨折脫位稱背側(cè)Barton骨折，并取消了反Barton骨折的說(shuō)法[8-9]。

目前Barton骨折的治療方法有：透視下手法復(fù)位加石膏或夾板外固定，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定技術(shù)，克氏針撬拔復(fù)位及內(nèi)固定技術(shù)，可調(diào)節(jié)型外固定架技術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定技術(shù)。Barton骨折屬于極不穩(wěn)定的骨折，手法復(fù)位石膏、夾板外固定很難使關(guān)節(jié)面得到良好的復(fù)位及可靠的固定，從而易導(dǎo)致繼發(fā)性的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥[10]。KONGSHOLM等[11]采用手法復(fù)位單純石膏托外固定治療Barton骨折，優(yōu)良率僅為32%。湯文杰等[12]指出手法整復(fù)、石膏外固定對(duì)于伴有橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位掌側(cè)Barton骨折較難達(dá)到滿意復(fù)位。究其原因是因石膏或夾板外固定相對(duì)不穩(wěn)定，致使骨折塊再移位。關(guān)節(jié)面移位在1 mm以內(nèi)，應(yīng)力對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響無(wú)明顯差別；關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm，腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中心將轉(zhuǎn)移到尺骨，容易造成腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，使腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手法復(fù)位骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位更加準(zhǔn)確[14-15]，可以同時(shí)可以處理合并的韌帶損傷及游離的關(guān)節(jié)軟骨碎片，但腕關(guān)節(jié)鏡操作復(fù)雜，不容易推廣，且存在腕關(guān)節(jié)灌洗后腕管綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[16]。目前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)Barton骨折采取手術(shù)復(fù)位并實(shí)施確實(shí)的內(nèi)固定[17]。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定不可避免地剝離腕關(guān)節(jié)韌帶，軟組織甚至橈骨遠(yuǎn)端骨膜，破壞了組織的完整性，使得韌帶牽張復(fù)位作用消失，增加了復(fù)位的難度[18]，且手術(shù)創(chuàng)傷大，加重了橈骨遠(yuǎn)端及其相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，進(jìn)而使局部纖維化、腕關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙，部分粉碎性Barton骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者，橈骨遠(yuǎn)端可供放置內(nèi)固定鈦板的空間狹小，部分骨折塊較小，遠(yuǎn)端甚至無(wú)法承受螺釘負(fù)荷，骨折塊因剝離部分軟組織更加不穩(wěn)，往往達(dá)不到固定效果[19]。閉合復(fù)位結(jié)合克氏針撬拔或有限切開(kāi)復(fù)位克氏針固定加外固定器外固定架治療Barton骨折，既能利用韌帶牽張復(fù)位原理，通過(guò)外固定器適當(dāng)延長(zhǎng)牽引，保持各組韌帶繃緊穩(wěn)定，從而穩(wěn)定骨折端，同時(shí)也能達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，將腕關(guān)節(jié)固定到理想的、穩(wěn)定的位置，對(duì)骨折斷端血供、骨膜、軟組織損傷小，大大提高了骨折的愈合率、降低了術(shù)后感染率。外固定架的轉(zhuǎn)軸裝置可允許腕關(guān)節(jié)逐步增加活動(dòng)范圍，從而有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不需要二次手術(shù)，從而降低患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用[20-21]。KAPOOR等[22]對(duì)比幾種橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方法后認(rèn)為采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療有最好的療效。綜上，閉合復(fù)位結(jié)合克氏針撬拔或有限切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架外固定是一種治療復(fù)雜Barton骨折的簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、療效滿意的方法。

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(本文編輯劉璐)

Clinical analysis of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture in 21 cases

ZHANG Heng,GUAN Jian-zhong,ZHOU Jian-sheng

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the clinical effects of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture.Methods:Twenty-one patients with complex Barton fractures were treated with the close reduction or limited-open reduction,and external fixator combined with Kirschner wire.All patients were followed up for 6 to 36 months.Results:The fractures healed after 3 to 8 weeks of operation,and osseous healing was found during 3 to 4 months.According to Gartland-Werley score,the excellent in 15 cases,good in 4 cases and general in 2 cases were identified,the excellent rate was 90.47%.The average DASH questionnaire score was 15 points.Conclusions:The external fixator combined with Kirschner wire can provide a new approach in treating complex Barton fractures.

[Key words]radius fracture;Barton fracture;external fixator;Kirschner wire

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)03-0308-04·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2015-07-06

[基金項(xiàng)目]安徽省教育廳高校重點(diǎn)項(xiàng)目(Kj2013A190)；安徽省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目(2010B025 )

[作者簡(jiǎn)介]張衡(1987-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師.[通信作者] 周建生，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail:zhoujs12399@163.com

[中圖法分類號(hào)]R 683.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.009

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233004