1例青少年肺炎合并下肢靜脈血栓的分析與反思

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1例青少年肺炎合并下肢靜脈血栓的分析與反思

滕海風(fēng)李美香李愛(ài)君

濱州醫(yī)學(xué)院附屬威海市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科威海264200

【關(guān)鍵詞】肺炎；下肢靜脈血栓；誤診

1病例資料

患者男，17歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d”于2013年2月18日入院?；颊? d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰，痰無(wú)臭味；呈持續(xù)性發(fā)熱，自測(cè)體溫39℃左右，最高達(dá)40℃。在外應(yīng)用“撲熱息痛及抗生素”治療無(wú)好轉(zhuǎn)，行胸片提示“左肺炎”收入院。既往有“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”病史。入院查體：T 40.1℃，急性病容，精神不振，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心腹查體未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)示白細(xì)胞5.1×109/L，中性粒細(xì)胞53.7%，單核細(xì)胞10.5%，血小板175×109/L。胸片示雙肺紋理稍重，左中下肺野可見(jiàn)片狀影，考慮肺炎。入院后給予美洛西林聯(lián)合阿奇霉素抗感染，完善相關(guān)檢查。降鈣素原0.23 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白85.9 mg/L?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，物理降溫治療效果不佳，行肺部CT提示左肺上葉大片實(shí)變影，邊緣模糊，左肺下葉背段亦可見(jiàn)小斑片狀密度增高影，余雙側(cè)肺野未見(jiàn)明顯異常密度，左肺門(mén)影略大，縱隔可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)顯示，心影不大，雙側(cè)胸膜不厚。2月22日給予換用頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染，患者當(dāng)晚輸液完畢后出現(xiàn)周身多發(fā)皮疹，皮膚科會(huì)診考慮藥疹，給予停用該藥。次日清晨患者自訴存在左下肢小腿后側(cè)肌肉疼痛不適，查體左下肢小腿腓腸肌有壓痛，給予消炎止痛藥物疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有癥狀?？紤]患者仍有發(fā)熱，2月23日下午給予換用莫西沙星治療?；颊呷杂邢轮弁?，2月24日復(fù)查血D-2聚體14.18 mg/L，纖維蛋白原4.27g/L，C-反應(yīng)蛋白25.8mg/L。給予加用低分子肝素預(yù)防抗凝治療。聯(lián)系創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科會(huì)診建議下肢血管B超除外其他。后行下肢血管B超提示左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，右側(cè)小腿后方淺靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)血管外科給予抗凝、改善循環(huán)、抗感染等治療，并嚴(yán)格臥床，患者癥狀好轉(zhuǎn)，下肢疼痛緩解，復(fù)查肺部CT提示病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，復(fù)查血D-2聚體4.35 mg/L, 纖維蛋白原 4.46 g/L，2周后復(fù)查下肢血彩超提示雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，右側(cè)小腿后方淺靜脈血栓形成。患者自動(dòng)出院，繼續(xù)服用華法令并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

2討論

血栓形成性疾病具有發(fā)病突然、癥狀明顯和部位損傷重等特征，已逐漸成為臨床猝死性疾病的病因之一，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，其危險(xiǎn)程度取決于發(fā)生部位和是否并發(fā)靜脈血栓栓塞，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，如并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，則病死率極高[1]。淺靜脈血栓是最常見(jiàn)的外周血管疾病，早期以肢體突發(fā)性廣泛性腫脹、疼痛為主，后期遺留靜脈功能不全[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，淺靜脈血栓的病例中，約1 1%血栓蔓延而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。下肢淺靜脈血栓直接導(dǎo)致肺栓塞罕見(jiàn)。如果同時(shí)合并呼吸系統(tǒng)的癥狀，如胸悶、胸痛則應(yīng)高度疑診肺栓塞。黃平平等[4]認(rèn)為本病的致病因素有藥物刺激、外傷、感染、高凝狀態(tài)、過(guò)敏等原因，血液流變學(xué)異常，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)不良是本病的主要病理環(huán)節(jié)。對(duì)高危人群可先行血D-2聚體篩查，如D-2聚體增高可進(jìn)一步行下肢血管彩超等明確診斷，并予以及時(shí)處理。

本例的確以肺炎起病，期間出現(xiàn)下肢疼痛，曾因患者應(yīng)用喹諾酮類藥物考慮橫紋肌溶解，但患者在應(yīng)用該藥之前即有癥狀，且應(yīng)用該藥后未出現(xiàn)疼痛加重等情況，復(fù)查腎功及心肌酶檢查無(wú)明顯異常，不支持。本例下肢靜脈血栓診斷明確，考慮可能病因如下：①肺炎：肺部感染時(shí)，除病原微生物的直接侵害外，其毒素及缺氧均可作為始動(dòng)因子，引起機(jī)體的微血管內(nèi)皮損傷，炎性介質(zhì)的大量釋放，導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣、血小板聚集、血液黏滯度異常，微血管血栓形成。該患者為青少年，無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病史。本次以肺炎急性起病，考慮該病因可能性大；②脫水：該患者入院后因反復(fù)高熱，多次應(yīng)用退熱藥物，反復(fù)出汗，考慮存在一定的脫水，但患者每日除飲水較多，每日靜脈輸液1 500 ml左右，似不支持；3)靜臥時(shí)間較長(zhǎng)：患者入院后因發(fā)熱及出汗較多，存在乏力，平素時(shí)常處于靜臥狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)間靜臥促使血流淤滯，可能是其發(fā)生下肢靜脈血栓的原因所在。

對(duì)于下肢靜脈血栓預(yù)防至關(guān)重要，結(jié)合該患者發(fā)病情況，應(yīng)采取以下措施：①加強(qiáng)宣傳及管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，及時(shí)診治，防止病情發(fā)展；②積極正確處理原發(fā)??；③對(duì)高?；颊呓ㄗh行凝血功能及D-2聚體檢查，并注意復(fù)查；④對(duì)發(fā)熱病人積極糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡；⑤督促患者適當(dāng)下床活動(dòng)，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生；⑥患肺炎后發(fā)熱遲遲不能解除、下肢有疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及早考慮本病，力爭(zhēng)早診斷，早治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊靖，周崗.多次發(fā)生血管內(nèi)血栓形成伴肺栓塞1例報(bào)告[J].Infect Inflamm Rep,2007,8(4)：232.

[2] 周濤.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢血栓性淺靜脈炎220例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30(4)：312-313.

[3] 張培華,蔣米爾．臨床血管外科學(xué)[M]．北京：科學(xué)出版社，2007:492．

[4] 黃平平，李尚珠，韓忠朝.中西醫(yī)結(jié)合治療淺靜脈炎癥性疾病述要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(5)：946.

(收稿日期：2015-10-25)

【中圖分類號(hào)】R563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1001-9510(2016)01-0077-02

通訊作者：李美香, E-mail:kongguyoulan1979@126.com