林佳選　陳小鋒　陳延茹　黃曉芳　李岳春　林加鋒

束支折返性室性心動過速成功消融1例

林佳選陳小鋒陳延茹黃曉芳李岳春林加鋒

國外文獻(xiàn)報道的束支折返性室性心動過速（BBR-VT）通常發(fā)生在擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上。BBR-VT國內(nèi)少有報道,姚焰等[1]報道BBR-VT 2例，均確診為擴(kuò)張型心肌病。張勁林等[2]報道1例無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT。我院收治1例少見的無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT并經(jīng)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）右束支成功終止室性心動過速（VT），現(xiàn)報道如下。

患者男性，17歲。因心悸、胸悶、乏力2d入院。心電圖檢查為持續(xù)性VT，經(jīng)電復(fù)律2次可暫時轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但持續(xù)1～2個心動周期后又發(fā)作持續(xù)性VT入院。入院時心電圖（圖1）示持續(xù)性VT，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，時間0.13s，在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5～V6主波向上呈R型，aVR、V1主波朝下呈QS型，aVL呈qr型，Ⅲ呈rs型，V2～V4呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V4～V5。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：持續(xù)性VT。決定行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第3天在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在穿刺前對VT進(jìn)行仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，在一系列寬的QRS波群中，偶可見窄的QRS波群，其形態(tài)呈室上性（未見RBBB），其前可見P波，考慮為竇性心律奪獲心室（圖2箭頭示）。常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管，穿刺右股靜脈置冷鹽水灌注消融導(dǎo)管于右心室進(jìn)行標(biāo)測與消融，在右心室建模及標(biāo)測過程中，消融導(dǎo)管碰撞右束支時出現(xiàn)一過性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）同時終止VT（圖3），此時回顧性分析VT終止前的腔內(nèi)電圖發(fā)現(xiàn)，其V波前可見右束支電位，右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms，其近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms（圖4）。此時考慮為BBR-VT，右束支為順傳支，左束支為逆?zhèn)髦?，決定行右束支消融終止VT。將消融導(dǎo)管重新置于右束支中段處進(jìn)行拖帶標(biāo)測，其QRS形態(tài)與自發(fā)VT有所不同，但PPI-2ms（圖5A），考慮此處為VT的折返環(huán)，X線影像及三維標(biāo)測提示此處位于右心室間隔中段中上部，V波前可見右束支電位（圖5B及圖6箭頭示）。以此處為靶點，預(yù)設(shè)能量30W、溫度43℃，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試放電，約9sVT消失的同時出現(xiàn)CRBBB（圖7），鞏固放電90s。此后，為明確消融靶點與右側(cè)希氏束的距離及竇性心律時H-V間期是否延長，對右側(cè)希氏束進(jìn)行標(biāo)測（圖8），結(jié)果提示竇性心律時H-V延長為63ms，有效靶點在右側(cè)希氏束正前方約5cm的右心室間隔處。術(shù)后反復(fù)右心室S1S1、S1S2、S1S2S3（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）刺激未能誘發(fā)VT。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見VT。術(shù)后3月隨訪無復(fù)發(fā)，但遺留CRBBB。

討論特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）和VT是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為右心室流出道（RVOT），其次為左心室流出道（LVOT）、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究和報道[3-10]。

心室流出道室性心律失常的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有許多報道，而右心室非流出道室性心律失常國內(nèi)外報道較少，我們也作了一些研究[3，6，9]。BBR-VT較罕見，多見于中老年男性擴(kuò)張型心肌病患者，年齡多在50～70歲，BBR-VT是人類心室折返激動中唯一明確具有折返環(huán)路的VT，Mehdirad等[11]將BBR-VT分為3類，A型：沖動經(jīng)由左束支逆?zhèn)鞫?jīng)由右束支順傳引起心室激動，其QRS波群呈LBBB圖形；B型：沖動經(jīng)左束支的一根分支逆?zhèn)?，而?jīng)由另一根分支順傳，即分支性折返激動，其QRS波群呈RBBB圖形；C型：其折返環(huán)傳導(dǎo)方向和A型正好相反，逆?zhèn)鹘?jīng)由右束支而順傳激動經(jīng)由左束支，其QRS波群呈RBBB圖形。本例為持續(xù)性VT無休止發(fā)作，VT發(fā)作時呈LBBB形態(tài)，電生理特點符合上述分型中的A型：（1）竇性心律時基礎(chǔ)H-V間期延長；（2）心動過速時，每個V波前有右束支電位，右束支間期近段大于中段，提示其激動順序由近段→中段，即右束支順傳；（3）電復(fù)律可終止VT發(fā)作，但持續(xù)1～2個竇性心律后再發(fā)作，提示VT為無休止，碰撞右束支后出現(xiàn)一過性RBBB，VT同時終止；（4）心動過速時，R波前均有右束支電位；（5）消融右束支VT得到治愈，同時出現(xiàn)CRBBB。

圖2標(biāo)測中可見心室奪獲，其QRS形態(tài)正常。

圖3消融導(dǎo)管碰撞右束支時出現(xiàn)一過性CRBBB并VT終止，持續(xù)6個心動周期后VT再發(fā)。

圖4回顧性分析VT終止前腔內(nèi)電圖可見右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms（A），右束支近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms。RB.右束支。

圖5有效靶點拖帶標(biāo)測及X線影像。

圖6有效靶點三維標(biāo)測結(jié)果。

本例特殊之處在于患者除室內(nèi)傳導(dǎo)異常外無其他器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，可能是單純發(fā)生在希浦系統(tǒng)的退行性病變，這也有力地說明希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)異常才是發(fā)生這類VT的關(guān)鍵。

圖7有效靶點放電時的反應(yīng)（約9sVT終止同時出現(xiàn)CRBBB）。

圖8有效靶點與右側(cè)希氏束的位置關(guān)系（消融導(dǎo)管為右側(cè)希氏束位置，白點為有效靶點位置）。

[1]姚焰,張奎俊,張澍,等.束支折返性心動過速的診斷及射頻導(dǎo)管消融[J].中華心律失常學(xué)雜志,2004,8（2）∶88-90.

[2]張勁林,蘇晞,李振,等.射頻消融治療束支折返性室性心動過速一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25（2）∶179-181.

[3]林加鋒.室性期前收縮的體表心電圖定位及導(dǎo)管射頻消融治療-右心室間隔部室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療（續(xù)11）[J].心電學(xué)雜志,2011,30（6）∶483-489.

[4]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int JCardiol,2013,167∶2673-2681.

[5]管學(xué)強(qiáng),李嘉,李岳春,等.心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33（4）∶460-465.

[6]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,etal.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLoS One,2013,8∶e67038（1-16）.

[7]Li Jia,Li Yue-Chun,Ji Kang-Ting,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMCCardiovascular Disorders,2011,11∶e27（1-8）.

[8]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardialmitralannulus[J].PLo One,2013,8∶e80777（1-13）.

[9]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32（1-11）.

[10]BeiGe,Kang-Ting Ji,Hai-GeYe,etal.Electrocardiogram featuresof premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the leftventricular outflow tractand the treatmentoutcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord, 2012,12∶e112（1-11）.

[11]Mehdirad A A,Keim S,Rist K,et al.A symmetry of retrograde conduction and reentry with in the His-Purkinje system:a comparative analysis of left and right ventricular stimulation[J]. JAmCollCardiol,1994,24∶177.

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省溫州市重大科研項目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-01-04）