楊文韜+苗彥+陳凝
[摘要] 目的 探討左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙的療效評價。 方法 將2014年1月~2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機分為兩組,對照組14例采用多巴酚丁胺治療,觀察組17例采用左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療,比較兩組患者的治療效果、心功能變化以及心衰標(biāo)志物各指標(biāo)情況。 結(jié)果 觀察組治療總有效率為88.24%,較對照組的78.57%明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效顯著,可有效改善心臟功能,促進血流動力學(xué),緩解臨床癥狀,具有積極的臨床意義。
[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克;心功能障礙;左西孟旦;多巴酚丁胺
[中圖分類號] R541.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)27-0033-03
膿毒性休克是由膿毒癥引起的休克,發(fā)病時組織灌注不足,血流動力學(xué)分布異常,器官處于低灌注狀態(tài),出現(xiàn)持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L。其病情兇險,病死率極高,臨床統(tǒng)計高達30%~70%[1],嚴(yán)重威脅患者生命。膿毒性休克在發(fā)病早期常抑制及損傷心肌,導(dǎo)致心排量下降,左、右心室射血分?jǐn)?shù)下降以及心舒張功能減弱,一般可于發(fā)病后1~2周內(nèi)恢復(fù)心功能,但仍有30%~80%的患者因心功能障礙導(dǎo)致心排血量持續(xù)降低,造成難治性低血壓而死亡[2]。因此,臨床十分警惕膿毒性休克心功能障礙,早期治療提高心輸出量,減輕心臟壓力負荷,減少心肌耗氧量,保護心臟功能至關(guān)重要[3]。本研究采用左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙,獲得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2014年1月~2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機分為兩組。觀察組17例,男10例,女7例,年齡52~78歲,平均(63.1±4.5)歲,病程1~15 h;對照組14例,男8例,女6例,年齡49~82歲,平均(61.8±4.8)歲,病程1~20 h;研究倫理委員會批準(zhǔn),所有患者家屬簽訂知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%者、有明確的瓣膜性心臟病、急性心肌梗死者以及藥物過敏者;原發(fā)疾病中,膽道感染7例、重癥肺炎14例、腸穿孔合并彌漫性腹膜炎6例、泌尿系感染4例;革蘭陰性菌感染26例,革蘭陽性菌感染5例;兩組患者的性別、年齡、感染類型、心功能等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]
所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>45%,但體液復(fù)蘇后LVEF<45%。
1.3方法
所有患者入院后監(jiān)測心率、血壓,給予廣譜抗生素抗感染治療。按照EGDT進行充分液體復(fù)蘇,維持中心靜脈壓(CVP)在12~15 mmHg,之后給予去甲腎上腺素,維持平均動脈壓(MVP)65~70 mmHg,接著給予多巴酚丁胺注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H31021904)5 μg/(kg·min)進行持續(xù)靜脈輸注以改善組織灌注48 h[4]。48 h后再次行超聲心動圖評估LVEF,LVEF<45%的患者暫停上述治療。對照組給予多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注24 h;在此基礎(chǔ)上觀察組給予左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20110104)0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注24 h;兩組在治療過程中均予以去甲腎上腺素及林格氏液維持CVP及MVP。
1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)
顯效:癥狀及體征明顯改善,心功能提高2級以上,LVEF值提高≥6%或LVEF值≥50%;有效:癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),心功能提高1級,LVEF值提高3%~5%或LVEF值≥45%;無效:癥狀及體征無明顯改善,心功能提高不足1級,LVEF值仍<45%[5]。總有效=顯效+有效。
1.5 觀察指標(biāo)[6]
治療后行超聲心動圖檢查,評價心功能,指標(biāo)包括LVEF、心搏出量(SV)、左室收縮期末容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV);治療后檢測心衰標(biāo)志物水平,采集靜脈血,檢測指標(biāo)包括肌鈣蛋白I(TnI)、腦鈉肽(BNP)、血乳酸。
1.6統(tǒng)計學(xué)分析
統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 13.0版,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,行Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療效果比較
觀察組治療總有效率為88.24%,較對照組的78.57%明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2兩組患者治療后心功能比較
觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3 兩組患者治療后心衰標(biāo)志物各指標(biāo)比較
觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
3 討論
膿毒性休克發(fā)病時,血流分布異常,有效循環(huán)血量明顯減少,器官組織灌注不足,造成組織缺血缺氧,代謝功能發(fā)生障礙,且病情進行性加重,及早行體液復(fù)蘇,恢復(fù)有效循環(huán)血容量,以維持循環(huán)穩(wěn)定,改善組織供血供氧,增加器官灌注量。但是,足量液體復(fù)蘇后無法糾正持續(xù)性低血壓而產(chǎn)生膿毒性休克,其發(fā)病機制復(fù)雜,與炎癥反應(yīng)、細菌內(nèi)毒素作用、組織損傷、免疫功能紊亂以及凝血功能異常等有關(guān),其發(fā)病的根源是嚴(yán)重感染,引發(fā)局部血流失調(diào),微循環(huán)功能障礙,引起各組織器官局部缺血,尤其是心血管功能受到抑制,心肌損傷,導(dǎo)致心功能障礙[7,8]。
左西孟旦為鈣增敏劑,通過與心肌細肌絲肌鈣蛋白C上的飽和結(jié)合Ca2+結(jié)合,產(chǎn)生正性肌力作用。其可以穩(wěn)定Ca2+肌鈣蛋白的結(jié)合構(gòu)象,在不改變橫橋循環(huán)的情況下延長肌動蛋白與肌凝蛋白的作用時間,在較小的能量消耗下增強心肌收縮力。由于其不增加Ca2+內(nèi)流,故能夠改善心肌舒張功能[9,10]。同時,可擴張冠狀動脈,減輕心肌缺血缺氧,減少心臟前后負荷。多巴酚丁胺為為一種選擇性心臟β1-受體興奮劑,直接作用于β1受體,增強心肌收縮和增加搏出量,產(chǎn)生正性肌力作用,使心排血量增加;同時,可降低外周血管阻力,減輕心臟后負荷,降低心室充盈壓,促進房室結(jié)傳導(dǎo)[11-13]。因此,兩藥合用具有Ca2+增敏作用及擴張血管、降低外周循環(huán)阻力的雙重作用,比常規(guī)強心藥物療效更好。
BNP可反映心肌損傷的嚴(yán)重程度,其值越高,表明心肌損傷越嚴(yán)重;TnI是反映心肌損傷的重要血清學(xué)指標(biāo),當(dāng)發(fā)生心肌損傷時,其值也會明顯升高;心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白具有調(diào)節(jié)脂肪酸對各種代謝酶、細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以及基因表達等作用,在心肌受損時含量也會升高;血乳酸可反映組織缺氧程度,其含量越高表明心肌缺氧越嚴(yán)重[14,15]。因此,檢測TnI、BNP、血乳酸可準(zhǔn)確反映心功能受損程度。
本研究結(jié)果顯示,觀察組治療有效率為88.24%,較對照組的78.57%明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),充分證明左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效優(yōu)越,能夠減輕心臟壓力,增強心臟功能,快速緩解心功能障礙,促進預(yù)后的改善及患者的恢復(fù),值得臨床推廣。
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(收稿日期:2016-06-29)