舍曲林對腫瘤伴發(fā)抑郁患者生活質(zhì)量的影響

代沐華+李德強(qiáng)++韓陽

[摘要] 目的 探討舍曲林對腫瘤伴發(fā)抑郁患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選取住院并符合標(biāo)準(zhǔn)的244例患者，根據(jù)抑郁量表（HAD）評估后分為抑郁組（n=172）和非抑郁組（n=72）。抑郁組患者除給予常規(guī)治療外，還進(jìn)行12周的舍曲林（25～75 mg/d）抗抑郁治療。在基線及12周末采用漢密爾頓抑郁量表評估抑郁程度，采用健康狀況調(diào)查表（SF-36）評估生活質(zhì)量。 結(jié)果 健康狀況調(diào)查表分析發(fā)現(xiàn)，基線時兩組比較，抑郁組在健康狀況調(diào)查表包括的8個維度得分均明顯下降，兩組差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；抗抑郁治療后12周，抑郁組在生活質(zhì)量的各方面較基線均顯著改善（P<0.05）。多元相關(guān)分析表明抑郁程度、腫瘤分期與生活質(zhì)量各個維度均存在顯著的相關(guān)性。 結(jié)論 腫瘤伴發(fā)抑郁將顯著降低患者的生活質(zhì)量，抗抑郁治療可顯著改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤；抑郁；生活質(zhì)量；影響因素

[中圖分類號] R749.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0091-04

目前腫瘤正成為人類慢性疾病中增長速度最快的疾病[1]，軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙已是全球十大公共衛(wèi)生問題之一，抑郁可直接導(dǎo)致傷殘、生活質(zhì)量下降和治療費(fèi)用的增加（尤其是伴隨其他慢性疾病時）[2-4]，但是目前對其治療方案的研究仍較薄弱[5，6]。晚期腫瘤患者因健康受到威脅，軀體的完整性、家庭的穩(wěn)定性以及生命安全感喪失，或者治療效果不滿意而感到失望，因此極易出現(xiàn)抑郁等心理問題。多數(shù)學(xué)者報道惡性腫瘤伴發(fā)抑郁的患病率約50%，住院的晚期腫瘤患者抑郁發(fā)生的比例更高。抑郁情緒可導(dǎo)致腫瘤患者長期生存率下降約20%，在控制了已知的幾種社會人口學(xué)和生物學(xué)危險因素后，抑郁癥狀是使各種癌癥患者生存時間縮短的一致性心理預(yù)測因素[7]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代腫瘤治療把提高和改善患者的生活質(zhì)量作為臨床治療效果的重要評價指標(biāo)。對于一些晚期腫瘤患者，改善其抑郁狀態(tài)應(yīng)該作為首要的目標(biāo)[8]。要提高腫瘤患者存活期并改善生活質(zhì)量，不可忽視抑郁障礙的篩查與防治[9]。本研究的目的是對腫瘤患者進(jìn)行抑郁程度及生活質(zhì)量的評估，同時對伴發(fā)抑郁的患者進(jìn)行抗抑郁治療，分析抑郁程度改善后患者生活質(zhì)量的變化，并采用多因素分析方法確定影響腫瘤患者生活質(zhì)量的主要因素，為改善腫瘤患者的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自2013年1月～2016年2月住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的244例患者（其中呼吸系統(tǒng)腫瘤110例，消化系統(tǒng)腫瘤62例，血液系統(tǒng)腫瘤42例，其他系統(tǒng)腫瘤30例），采用醫(yī)院抑郁量表（HAD）評定后分為抑郁組（n=172）和非抑郁組（n=72），兩組患者基本情況見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期超過3個月；②惡性腫瘤；③既往無精神疾病史；④可自愿配合完成認(rèn)知評估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移性腫瘤；②已服用抗抑郁藥物患者；③癡呆與認(rèn)知障礙；④嚴(yán)重臟器功能衰竭（腦鈉肽、肝功能、腎功能檢測值超過正常值上限的2倍以上）；⑤意識障礙；⑥年齡>80歲。所有研究對象及其監(jiān)護(hù)人對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

這是一項(xiàng)開放性的對照研究，總共評估兩次，分別為隨訪基線期與觀察終點(diǎn)，整個研究間隔期為12周?；€訪視主要采用醫(yī)院抑郁量表（HAD）篩查（分界值為14分，總分越高表示抑郁程度越重），將滿足標(biāo)準(zhǔn)的244例患者分為抑郁組和非抑郁組。抑郁組給予鹽酸舍曲林（商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司，H20057438）25～75 mg/d治療（以改善癥狀為主，對劑量無要求），其余治療與非抑郁組相同。在基線及觀察終點(diǎn)分別進(jìn)行評估。對兩組患者的評估由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師分別進(jìn)行評估，在正式進(jìn)行認(rèn)知評估前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行小樣本的一致性檢驗(yàn)，κ值為0.81。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)評定

1.3.1 抑郁評估 漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），此量表是精神科臨床中常用的量表之一，中文版在抑郁人群中的信效度良好[10]。

1.3.2 生活質(zhì)量評估 采用Short Form 36（SF-36）健康評估量表。其主要內(nèi)容包括生理職能（role limitations-physical，RP）、生理功能（physical functioning，PF）、活力（vitality，VT）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、情感職能（role limitations-emotional，RE）、總體健康（general health，GH）、社會功能（social functioning，SF）和精神健康（mental health，MH）八個維度。評估表得分后折算標(biāo)準(zhǔn)分，其轉(zhuǎn)換公式為：（原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）/可能分?jǐn)?shù)范圍×100。各個維度標(biāo)準(zhǔn)分值范圍0～100分，分值越高健康狀況越好。目前國內(nèi)對中文版的SF-36進(jìn)行了效度及信度的評估，評估結(jié)論認(rèn)為其信度及效度良好[11]，同時也有研究認(rèn)為其對中老年人生活質(zhì)量的評估仍有較高的信度及效度[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)束后將所有整理數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，各變量與生活質(zhì)量之間的關(guān)系采用多元線性相關(guān)回歸方法分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組疾病資料與人口學(xué)特征比較

兩組患者在性別、年齡、受教育年限、腫瘤的部位、分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但患者的體重指數(shù)（t=3.90，P<0.01）和HAD評分（t=19.45，P<0.01）均有顯著差異。見表1。

2.2 兩組抑郁評分比較

兩組患者的抑郁評分在兩次測試中均具有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

由表3可見，基線狀態(tài)下，抑郁組的生活質(zhì)量與非抑郁組比較如下8個維度均顯著減低，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)過12周治療后，抑郁組生活質(zhì)量的各個維度均有提高，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在研究進(jìn)行過程中，出現(xiàn)患者脫落情況（失訪或死亡），抑郁組共脫落22例，非抑郁組共脫落10例。

2.4 多元線性回歸與相關(guān)的分析結(jié)果

為分析腫瘤患者生活質(zhì)量與各個指標(biāo)的關(guān)系，將所有數(shù)據(jù)匯總，以生活質(zhì)量八個維度的評分作為因變量，以患者的基礎(chǔ)資料、HAMD變化值、腫瘤分期等變量進(jìn)行分析，具體結(jié)果見表4。結(jié)果表明腫瘤患者生活質(zhì)量與抑郁評分及腫瘤分期有相關(guān)性。

3討論

腫瘤相關(guān)性抑郁是指患者因腫瘤的診斷、治療及并發(fā)癥等相關(guān)因素所導(dǎo)致的使其失去精神常態(tài)的情緒病理反應(yīng)[13]，惡性腫瘤最常見的情緒障礙為抑郁，臨床主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒低落、興趣缺乏、疲乏等，國內(nèi)研究發(fā)病率為25%～75%，國外報道為3.7%～58%[14]，且相關(guān)研究已證實(shí)腫瘤伴發(fā)負(fù)性情緒，降低患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[15]。在本研究中，共有244例腫瘤患者入組，基線時兩組患者的性別、年齡、受教育年限、腫瘤部位及分期等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保證了研究對象的均衡性。從研究結(jié)果分析，抑郁組有172例，占總?cè)藬?shù)的70.5%，發(fā)病率較高，可能與患者多為Ⅲ期或Ⅳ期腫瘤有關(guān)，亦可能與評估工具的差異有關(guān)。經(jīng)過舍曲林抗抑郁治療后，抑郁組的抑郁評分顯著下降，治療效果明顯，且差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但仍高于非抑郁組，表明舍曲林對改善抑郁癥狀有較好的療效，同時也說明抑郁組的抗抑郁治療還需更長時間。腫瘤共病抑郁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，不能單純的歸結(jié)于單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的降低。舍曲林是臨床常用的SSRI類抗抑郁藥物，但臨床研究發(fā)現(xiàn)舍曲林臨床抗抑郁的療效約60%～80%[16，17]，但目前腫瘤患者抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，動物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為可能涉及內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等多個方面的功能，社會心理因素也是發(fā)病的重要因素[18]。因此，對腫瘤伴發(fā)抑郁患者的治療需要多方面、多角度進(jìn)行綜合治療。

腫瘤的診斷給患者帶來巨大壓力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床上對腫瘤的治療不僅局限于控制腫瘤的生長及延長生存期[19]，更充分強(qiáng)調(diào)對腫瘤伴發(fā)抑郁患者進(jìn)行更好的綜合治療和管理[20，21]。目前越來越多的研究者關(guān)注到腫瘤伴發(fā)抑郁患者的生活質(zhì)量問題，Sharp等[1]研究認(rèn)為針對腫瘤伴發(fā)抑郁患者進(jìn)行綜合抗抑郁治療和一般治療后，抗抑郁治療組的患者比一般治療的患者有更少的抑郁癥狀、疲勞及軀體疼痛，同時擁有更高的生活質(zhì)量及健康狀況。同時國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對于腫瘤伴發(fā)抑郁的患者，其配偶或主要照顧人的生活質(zhì)量亦受到較大影響[22]。在本研究中，我們分析了腫瘤患者的抑郁情況，同時分析了腫瘤伴發(fā)抑郁及無抑郁患者的生活質(zhì)量及治療后改善情況，由表3可知，在基線狀態(tài)下，兩組相比較，抑郁組生活質(zhì)量在各個維度得分均較低，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)過治療抑郁癥狀得到改善后，兩組在總體健康（GH）得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各個維度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后抑郁組生活質(zhì)量評分較前升高，生活質(zhì)量明顯改善。我們進(jìn)一步分析了各個因素對腫瘤患者生活質(zhì)量影響，得到抑郁程度、腫瘤分期等顯著影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。腫瘤的臨床分期是無法逆轉(zhuǎn)的，但腫瘤伴發(fā)抑郁可通過藥物較好的控制，合理使用抗抑郁藥物是一個可靠的選擇，并且有研究顯示通過藥物等抗抑郁治療可以很好地降低抑郁癥狀、改善其生活適應(yīng)能力，從而改善生活質(zhì)量[23]。影響生活質(zhì)量的因素多樣，Manafu等[24]的研究還提示研究人群的抑郁情況、經(jīng)濟(jì)收入、肥胖等與其生活質(zhì)量密切相關(guān)。

綜上所述，腫瘤患者不僅生理健康受到損害，更損害其心理健康，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤伴發(fā)抑郁的患者，通過抗抑郁藥物等治療，不僅能夠改善患者情緒狀態(tài)，更能夠提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-12）