腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用Viabahn支架重建腸系膜下動(dòng)脈
——2例報(bào)告*

李鐵錚 韓曉峰 郭 曦 劉光銳 黃連軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

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·新技術(shù)·新方法·

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用Viabahn支架重建腸系膜下動(dòng)脈
——2例報(bào)告*

李鐵錚 韓曉峰 郭 曦 劉光銳 黃連軍**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

2015年5～12月我科行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair, EVAR)治療腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)，同期應(yīng)用Viabahn支架重建腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery, IMA)2例。1例腎下型AAA合并雙髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，Riolan動(dòng)脈弓形成，行EVAR治療AAA，同期采用“煙囪”技術(shù)IMA內(nèi)植入Viabahn支架成功，術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查CTA示支架位置良好，瘤體隔絕成功，Viabahn支架通暢。1例右側(cè)髂總動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，行EVAR治療髂總動(dòng)脈瘤，髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞，IMA內(nèi)植入Viabahn支架成功，術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查CTA示支架位置良好，瘤體隔絕成功，Viabahn支架通暢。我們認(rèn)為復(fù)雜AAA應(yīng)用Viabahn支架合理重建IMA預(yù)防腸缺血，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，近期療效滿意。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 腸系膜下動(dòng)脈； Viabahn支架

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)已成為治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的常用方法。腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)通常起自腹主動(dòng)脈前壁平第三腰椎水平，主要承擔(dān)左半結(jié)腸及以遠(yuǎn)乙狀結(jié)腸和直腸供血。因腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中常覆蓋IMA，存在腸缺血可能。但腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)和IMA交通支開(kāi)放形成側(cè)支循環(huán)，其中Riolan動(dòng)脈弓較為重要，降低腸缺血可能。若SMA閉塞引起側(cè)支循環(huán)建立不佳，EVAR術(shù)后腸缺血可能性明顯增加。2015年5～12月我們施行EVAR重建IMA 2例，本文就EVAR術(shù)前、術(shù)中對(duì)Riolan動(dòng)脈弓的評(píng)估及術(shù)中重建IMA的應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1：男，76歲，2015年11月因反復(fù)頭暈伴腹脹不緩解入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，頭CTA顯示后循環(huán)缺血，胸腹主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)腎下型AAA合并Riolan弓形成，SMA自開(kāi)口閉塞(圖1a、b)。既往冠心病10余年，2006年因急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)，否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病史。為進(jìn)一步治療于2015年12月入我院。CTA測(cè)量顯示：腎下腹主動(dòng)脈正常，主動(dòng)脈直徑24 mm，瘤頸長(zhǎng)16 mm，瘤頸最窄處直徑22 mm，瘤體最大直徑65 mm；IMA開(kāi)口于近段瘤體，最低腎動(dòng)脈水平至IMA開(kāi)口水平長(zhǎng)48 mm，最低腎動(dòng)脈水平至髂動(dòng)脈分叉長(zhǎng)108 mm，瘤頸與瘤體成角90°，髂動(dòng)脈分叉處直徑51 mm；雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，左、右髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張最寬處分別為21、41 mm，左、右髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度分別為24、40 mm，左、右髂外動(dòng)脈正常直徑分別為12、14 mm。局麻加強(qiáng)化麻醉下，穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，分別預(yù)埋2枚PercloseProGlide縫合器(Abbott Laboratories，美國(guó))，置入F14動(dòng)脈鞘；游離左肱動(dòng)脈，荷包縫合下植入F11動(dòng)脈鞘。超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下自雙側(cè)股動(dòng)脈分別置入鉑金豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上段,行腹主動(dòng)脈造影示：腎下型AAA，累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈。IMA開(kāi)口起自腹主動(dòng)脈近端瘤體，SMA開(kāi)口未顯影，SMA-IMA交通支Riolan弓形成(圖1c、d)。自左肱動(dòng)脈置入F5右冠導(dǎo)管于IMA開(kāi)口定位；自右股動(dòng)脈送入Medtronic ENBF 2813170覆膜支架主體(Medtronic公司，美國(guó))，支架近端覆膜段于最低腎動(dòng)脈水平下緣精確定位后釋放，遠(yuǎn)端接Medtronic ENLW 161680髂分支支架；自左股動(dòng)脈送入Medtronic ENLW 162095髂分支支架，雙側(cè)髂分支支架遠(yuǎn)端均未覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。為保留IMA供血，自左肱動(dòng)脈沿導(dǎo)絲依次送入Viabahn 8 mm×10 cm、10 mm×5 cm覆膜支架(Gore公司，美國(guó))于IMA近端自遠(yuǎn)至近部分重疊釋放。分別自右側(cè)股動(dòng)脈送入COOK大球囊于覆膜支架主體近端，自左肱動(dòng)脈送入Boston Scientific 小球囊于Gore Viabahn 支架近端IMA開(kāi)口處，對(duì)吻

圖1 EVAR治療腎下型AAA聯(lián)合IMA植入Viabahn覆膜支架1例 a.術(shù)前CTA容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)圖像顯示腎下型AAA合并雙髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，Riolan動(dòng)脈弓形成圖；b. VR圖像側(cè)位顯示Riolan動(dòng)脈弓IMA開(kāi)口及SMA吻合口，SMA自開(kāi)口閉塞，以遠(yuǎn)通過(guò)Riolan弓代償(黑箭頭示IMA開(kāi)口，白箭頭示SMA吻合口)；c.術(shù)中DSA顯示腎下型AAA，IMA開(kāi)口于近端瘤體;d.EVAR術(shù)后即刻DSA顯示瘤體隔絕完全，覆膜支架及“煙囪”支架(Gore Viabahn)位置形態(tài)良好，IMA顯影清晰，近端少量Ⅰ型內(nèi)漏(白箭頭)； e，f：術(shù)后7 d CTA復(fù)查，VR圖像和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像顯示覆膜支架及“煙囪”支架形態(tài)位置良好，近端仍存在少量?jī)?nèi)漏(白箭頭)；g.術(shù)后7 d復(fù)查CTA，局部VR圖像放大，顯示Riolan弓IMA開(kāi)口(短箭頭)和SMA吻合口(長(zhǎng)箭頭)；h，i.術(shù)后3個(gè)月CTA復(fù)查，VR圖像正、側(cè)位顯示支架位置良好，近端內(nèi)漏明顯減少(短箭頭示IMA開(kāi)口，長(zhǎng)箭頭示Riolan弓與SMA吻合口)

擴(kuò)張覆膜支架主體近端和Gore Viabahn“煙囪”支架， 使之貼附緊密。再次造影顯示覆膜支架主體近端少量造影劑外溢，遂于覆膜支架主體近端接Medtronic ENCF 282845 cuff支架1枚， 再次送入鉑金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管造影顯示：支架位置形態(tài)良好，瘤體隔絕成功，IMA和Riolan動(dòng)脈弓顯影良好。手術(shù)時(shí)間150 min，患者安返病房。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥及抗生素治療，無(wú)明顯腸道不適癥狀，術(shù)后3 d出院。術(shù)后7 d CTA顯示覆膜支架主體近端少量Ⅰ型內(nèi)漏，患者無(wú)明顯不適，隨診觀察(圖1e、f、g)；術(shù)后3個(gè)月再次腹主動(dòng)脈CTA顯示Ⅰ型內(nèi)漏消失，支架位置形態(tài)良好；雙側(cè)腎動(dòng)脈顯影清晰，IMA和 Riolan弓顯影清晰，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及遠(yuǎn)端股動(dòng)脈顯影清晰(圖1h、i)。

病例2：男，80歲，因腹部不適檢查發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)搏動(dòng)性腫塊入院。術(shù)前CTA示右側(cè)髂總動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑70 mm(圖2a)。采用局麻加強(qiáng)化麻醉，穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，分別預(yù)埋2枚PercloseProGlide縫合器(Abbott Laboratories， USA)，置入F18動(dòng)脈鞘(Drayseal，Gore/USA)。游離左肱動(dòng)脈，荷包縫合下植入F11動(dòng)脈鞘。超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下自雙側(cè)股動(dòng)脈分別置入鉑金豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上段，行腹主動(dòng)脈造影示：右側(cè)髂總動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。組合導(dǎo)管導(dǎo)絲自左股動(dòng)脈翻山超選右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，精確定位后植入COOK彈簧圈栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。組合導(dǎo)管導(dǎo)絲自右股動(dòng)脈分別超選SMA和IMA，明確無(wú)明顯Riolan動(dòng)脈弓形成(圖2b、c)。自右股動(dòng)脈送入Gore Excluder PXT 231218覆膜支架主體(USA)，支架近端覆膜段于最低腎動(dòng)脈水平下緣精確定位后釋放， 左側(cè)接GoreExcluderPXC 181000髂分支支架；右側(cè)接Gore Excluder 121200髂分支支架，右側(cè)髂分支支架遠(yuǎn)端覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈。為保留IMA供血，自左肱動(dòng)脈沿導(dǎo)絲依次送入Viabahn 5 mm×50 mm覆膜支架(Gore，USA)于IMA近端釋放。自左肱動(dòng)脈送入Boston Scientific 小球囊于Gore Viabahn 支架近端IMA開(kāi)口處，對(duì)吻擴(kuò)張覆膜支架主體近端和IMA “煙囪”支架(Viabahn，Gore)，使之貼附緊密(圖2d、e)。手術(shù)時(shí)間180 min，患者安返病房。術(shù)后3 d出院。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA顯示支架位置形態(tài)良好，瘤體隔絕完全，雙側(cè)腎動(dòng)脈顯影清晰，IMA顯影清晰(圖2f)。

2 討論

IMA常起自腹主動(dòng)脈前壁，約第三腰椎水平，作為腎下腹主動(dòng)脈腹腔臟器的最大分支，分出左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，依次供應(yīng)橫結(jié)腸左1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段區(qū)域。EVAR術(shù)后，IMA因覆膜支架隔絕瘤腔后血流壓力降低，SMA和IMA間存在的潛在交通支開(kāi)放，Drummond邊緣動(dòng)脈(伴結(jié)腸走形)和Riolan動(dòng)脈弓(不伴結(jié)腸走形)作為主要的側(cè)支循環(huán)血管代償左半結(jié)腸供血。Riolan動(dòng)脈弓作為SMA和IMA的重要側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，由SMA發(fā)出的結(jié)腸中動(dòng)脈左支和IMA發(fā)出的結(jié)腸左動(dòng)脈升支吻合。SMA和IMA之間的交通支因最早由17世紀(jì)法國(guó)著名解剖學(xué)家Jean Riolan提出而命名為Riolan動(dòng)脈弓(Riolan’s arch)[1]。正常情況下，該動(dòng)脈弓管徑細(xì)小，處于隱性閉合狀態(tài)。通常CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)圖像不易顯示[2]。但動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎等原因?qū)е耂MA或IMA發(fā)生狹窄或閉塞后，SMA或IMA相對(duì)血流不足，可引起該動(dòng)脈弓代償性增粗提供側(cè)支循環(huán)代償，故Riolan動(dòng)脈弓的出現(xiàn)常提示慢性腸缺血。SMA供血區(qū)域和IMA供血區(qū)域接Riolan弓開(kāi)放彼此代償，具體血流方向取決于狹窄或閉塞病變的位置。動(dòng)脈造影時(shí)若此動(dòng)脈弓出現(xiàn)，且合并動(dòng)脈弓的逆向血流，常提示SMA發(fā)生狹窄或閉塞[3]。Riolan動(dòng)脈弓的出現(xiàn)與SMA開(kāi)口閉塞相關(guān)性更高[4]，即Riolan弓的出現(xiàn)更多見(jiàn)于SMA閉塞，可能的原因是SMA血流灌注負(fù)荷遠(yuǎn)高于IMA，當(dāng)SMA閉塞嚴(yán)重供血不足時(shí)，IMA逆行灌注SMA形成腸系膜側(cè)支血管Riolan弓成為了重要的側(cè)支循環(huán)通道。病例1很好地闡釋這一點(diǎn)，SMA自開(kāi)口處閉塞導(dǎo)致Riolan弓內(nèi)出現(xiàn)逆向血流。

得益于側(cè)支循環(huán)的迅速建立，EVAR術(shù)后很少發(fā)生左半結(jié)腸缺血[5]。但對(duì)于存在腸缺血臨床征象或術(shù)前CTA提示SMA灌注不良的患者，術(shù)中DSA評(píng)估SMA血流灌注及Riolan動(dòng)脈弓是否形成，必要時(shí)指導(dǎo)IMA的血運(yùn)重建，能很好地預(yù)防EVAR術(shù)后腸缺血的發(fā)生。病例1術(shù)前CTA提示SMA閉塞合并Riolan動(dòng)脈弓形成，我們采用“煙囪”技術(shù)植入Viabahn覆膜支架，重建IMA血流灌注，預(yù)防腸缺血發(fā)生。病例2術(shù)中DSA明確SMA和IMA間無(wú)顯著Riolan動(dòng)脈弓形成，考慮患者因腹部不適入院存在腸缺血可能，為預(yù)防EVAR術(shù)后腸缺血的發(fā)生，IMA植入Viabahn支架重建了血流灌注，術(shù)后半年復(fù)查CTA效果確切。

圖2 EVAR治療右髂總動(dòng)脈瘤，彈簧圈栓塞右髂內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合IMA植入Viabahn覆膜支架1例 a.術(shù)前CTA多平面重組(multiplaner reformation，MPR)顯示右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤巨大并管腔鈣化；b.術(shù)中DSA超選SMA圖像顯示未見(jiàn)明顯Riolan動(dòng)脈弓顯影(箭頭示SMA開(kāi)口)；c.術(shù)中DSA超選IMA圖像顯示未見(jiàn)明顯Riolan動(dòng)脈弓顯影(箭頭示IMA開(kāi)口)；d. EVAR術(shù)后即刻DSA顯示瘤體隔絕完全，覆膜支架及IMA“煙囪”支架(Gore Viabahn)位置形態(tài)良好，IMA顯影清晰(箭頭)；e. EVAR術(shù)后即刻DSA影像顯示右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤隔絕完全，髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞效果確切，無(wú)對(duì)比劑外溢；f.術(shù)后3個(gè)月CTA復(fù)查，VR圖像顯示覆膜支架及IMA Viabahn支架形態(tài)位置良好，近端無(wú)Ⅰa型內(nèi)漏(粗箭頭)，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞確切，無(wú)Ⅱ型內(nèi)漏(細(xì)箭頭)

病例1特殊點(diǎn)在于患者SMA開(kāi)口閉塞，其供血區(qū)由IMA借側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈弓逆向供血，保留IMA是避免腸缺血壞死的關(guān)鍵。術(shù)前擬行的手術(shù)方案如下：①開(kāi)放手術(shù)重建SMA及腹主動(dòng)脈，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者抵觸；②腔內(nèi)開(kāi)通重建SMA并常規(guī)EVAR治療，考慮患者動(dòng)脈粥樣硬化病史較長(zhǎng)，SMA開(kāi)口閉塞腔內(nèi)開(kāi)通可能性較小，且閉塞病變開(kāi)通存在血管破裂出血并發(fā)癥可能；③開(kāi)窗支架/分支支架，應(yīng)用開(kāi)窗支架或分支支架在流體力學(xué)上較為符合腹腔分支血流灌注，但開(kāi)窗支架或分支支架因操作的復(fù)雜性必然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)支架訂制周期長(zhǎng)且費(fèi)用較高，加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④常規(guī)EVAR聯(lián)合IMA“煙囪”支架：結(jié)合術(shù)前CTA和術(shù)中DSA影像，評(píng)估IMA開(kāi)口管腔直徑，至最低腎動(dòng)脈距離，IMA近端管腔走行，為保留IMA血流灌注，我們采用“煙囪”支架技術(shù)，選擇順應(yīng)性好且定位性強(qiáng)(拉線式釋放)的Viabahn支架(Gore，USA)2枚，部分重疊釋放，置入IMA近端。同時(shí)綜合考慮覆膜支架的支撐性和柔順度，覆膜支架主體徑向支撐力過(guò)強(qiáng)增加“煙囪”支架閉塞可能，但徑向支撐力弱必然增加近端Ⅰ型內(nèi)漏可能，故本例EVAR我們選用Medtronic覆膜支架，覆膜支架近端主體直徑選擇大于腎下腹主動(dòng)脈正常管腔直徑的15%～20%。支架完全釋放后，分別送入球囊于IMA近端和覆膜支架主體近端對(duì)吻擴(kuò)張，增加覆膜支架主體段與“煙囪”支架間、支架與主動(dòng)脈壁之間的貼附性，預(yù)防近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生可能[6]。病例2治療策略與病例1大致相同，特殊點(diǎn)在于患者右側(cè)髂總動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈段瘤樣擴(kuò)張不明顯，SMA和IMA間無(wú)明確側(cè)支循環(huán)形成，交代病情后患者保IMA意愿強(qiáng)烈，遂擬行EVAR聯(lián)合IMA“煙囪”支架和右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞?？紤]覆膜支架主體和IMA“煙囪”支架的支撐性、柔順度及相互間徑向支撐力、近端Ⅰa型內(nèi)漏及遠(yuǎn)端Ⅰb型內(nèi)漏發(fā)生可能，本例EVAR我們選用Gore Excluder 覆膜支架，同期行Gore Viabahn“煙囪”支架1枚重建IMA及COOK彈簧圈栓塞右髂內(nèi)動(dòng)脈。

EVAR術(shù)后即刻DSA影像顯示，病例1中覆膜支架主體(Medtronic)近端與IMA“煙囪”Viabahn支架間少量對(duì)比劑外溢，不除外支架膜滲漏可能，隨診觀察?；颊甙卜挡》亢笥枰钥刂蒲獕?、降低心率處理并術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，術(shù)后7 d CTA仍見(jiàn)少量?jī)?nèi)漏，但術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查CTA顯示內(nèi)漏明顯減少。病例2覆膜支架主體(Gore Excluder)近端與IMA“煙囪”支架間無(wú)明顯對(duì)比劑外溢，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞確切。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA顯示IMA顯示清晰，右側(cè)髂總動(dòng)脈隔絕完全，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞完全。從這2例EVAR術(shù)后近期隨訪效果來(lái)看，依據(jù)患者病變主動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)，合理掌握適應(yīng)證，靈活運(yùn)用“煙囪”支架技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于“煙囪”支架，綜合分析后我們選擇常規(guī)用于下肢動(dòng)脈的Viabahn(Gore，USA)覆膜支架，其特點(diǎn)是：定位準(zhǔn)確、柔順性強(qiáng)、貼附性能好[7，8]。整體來(lái)講，這2例手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于IMA支架的植入過(guò)程，Viabahn支架對(duì)導(dǎo)絲的支撐力要求相對(duì)較低，為便于操作，我們自肱動(dòng)脈順行送入Viabahn支架于IMA開(kāi)口，順應(yīng)血管走行，同時(shí)術(shù)中提前預(yù)留導(dǎo)絲于IMA近端，降低手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

內(nèi)漏的預(yù)防是保證EVAR手術(shù)成功的關(guān)鍵。病例2考慮到右側(cè)髂總動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，單純覆膜支架隔絕動(dòng)脈瘤存在髂內(nèi)動(dòng)脈血流逆灌造成中遠(yuǎn)期Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生可能，我們采用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)保留左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和IMA血流灌注的重建，減少盆腔缺血發(fā)生可能[9，10]。本組病例重建IMA保障了腸血流灌注，但傳統(tǒng)EVAR術(shù)后，IMA卻成為Ⅱ型內(nèi)漏的主要供血?jiǎng)用}[11]。IMA參與Ⅱ型內(nèi)漏形成的血流正是來(lái)自于Riolan動(dòng)脈弓。研究[12]顯示EVAR術(shù)前通暢的IMA較不通暢的IMA，Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率高(24% vs. 8%，P=0.068)。IMA開(kāi)口直徑與Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生正相關(guān)[5]。因此，IMA開(kāi)口通暢率及直徑大小成為決定SMA-IMA形成Riolan動(dòng)脈弓內(nèi)前向血流是否可以流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，從而形成Ⅱ型內(nèi)漏的重要因素。EVAR術(shù)中同期使用Viabahn支架重建IMA預(yù)防腸缺血發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)在于：技術(shù)要求簡(jiǎn)單，術(shù)者操作簡(jiǎn)便節(jié)省手術(shù)時(shí)間；患者創(chuàng)傷小、心理負(fù)擔(dān)輕。本研究的不足在于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，隨著病例數(shù)及隨訪時(shí)間的增加，療效能被更好地評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于情況復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤患者，使用“煙囪”支架Viabahn合理重建IMA，確保血流灌注預(yù)防腸缺血，為確?；颊哳A(yù)后提供新的選擇，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，近期療效滿意，中遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

1 Lange JF, Komen N, Akkerman G, et al. Riolan’s arch: confusing, misnomer, and obsolete. A literature survey of the connection(s) between the superior and inferior mesenteric arteries. Am J Surg,2007,193(6):742-748.

2 程邦昌，昌 盛，黃 杰，等.結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的研究.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86(21):1453-1456.

3 Walker TG. Mesenteric vasculature and collateral pathways.SeminIntervent Radiol,2009,26(3):167-174.

4 Horton KM, Fishman EK. Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics 2002,22(1):161-172.

5 欒景源,李 選,傅 軍,等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的臨床分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016,47(6):966-970.

6 Tan TW, Eslami M, Rybin D, et al. Outcomes of patients with type Ⅰ endoleak at completion of endovascular abdominal aneurysm repair. J Vasc Surg,2016, 63(6):1420-1427.

7 Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. “The chimney graft”-a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(7):1111-1115.

8 Kolvenbach RR, Yoshida R, Pinter L, et al. Urgent endovascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms using a sandwich technique and chimney grafts-a technical description. Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,41(1):54-60.

9 欒景源,李 選,向 勇,等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中封閉髂內(nèi)動(dòng)脈后的并發(fā)癥. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,46(6):917-919.

10 羅 晗,趙紀(jì)春,馬玉奎,等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)兩種髂內(nèi)動(dòng)脈封堵方法的中遠(yuǎn)期隨訪研究.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,46(3):480-484.

11 Muthu C, Maani J, Plank LD, et al. Strategies to reduce the rate of type Ⅱ endoleaks: routine intraoperative embolization of the inferior mesenteric artery and thrombin injection into the aneurysm sac. J Endovasc Ther,2007,14(5):661-668.

12 Fan CM, Rafferty EA, Geller SC, et al. Endovascular stent-graft in abdominal aortic aneurysms: the relationship between patent vessels that arise from the aneurysmal sac and early endoleak Ⅰ. Radiology, 2001,218(1):176-182.

(修回日期：2016-09-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Viabahn Stent-graft in Reconstruction of Inferior Mesenteric Artery During Endovascular Repair：A Report of 2 Cases

LiTiezheng,HanXiaofeng,GuoXi,etal.

DepartmentofDiagnosticandInterventionalRadiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HuangLianjun,E-mail:huanglianjun2008@163.com

Endovascular aortic repair; Inferior mesenteric artery; Viabahn stent

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81270388)

B

1009-6604(2016)12-1135-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.019

2016-08-12)

**通訊作者，E-mail：huanglianjun2008@163.com

【Summary】 From May 2015 to December 2015, two cases of aortic aneurysm underwent endovascular aortic repair (EVAR), and simultaneously the inferior mesenteric artery (IMA) was implanted with the Viabahn stent-graft to reconstruct blood perfusion. The case one patient, which was suffered with abdominal aortic aneurysm (AAA) coexisting with bilateral common iliac aneurysm and combined with Riolan aortic arch, underwent EVAR successfully, with IMA implanted with Viabahn stent using the “Chimney” technology. After 3 months, aortic CTA showed successfully aneurysm isolation and well patent Viabahn stent. The case two patient, which was suffered with huge right common iliac aneurysm, underwent EVAR successfully, with the internal iliac artery occlusion with coin and IMA reconstruction with Viabahn stent. After 6 months, aortic CTA showed successful aneurysm isolation, as well patent Viabahn stent. We deem that EVAR and IMA revascularization using Viabahn stent-graft have satisfactory short-term outcomes in patients with complex AAA, which could prevent intestinal ischemia and simplify the operation.