劉德恒

【中圖分類號(hào)】R683.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）10-0-01

股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折，其發(fā)生率占成人股骨骨折的9.45%[1]，包括股骨髁間骨折和股骨髁上骨折，即近關(guān)節(jié)部位或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。由于骨折部位結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性，因此難以穩(wěn)定固定[3]，且由于常累及到膝關(guān)節(jié)，易引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，感染的發(fā)生率也較高，骨折后常為不愈合、畸形愈合，屬于較為難治的骨折[4]。隨機(jī)選取我院2015年2 月至2016 年6 月年間收治的股骨遠(yuǎn)端骨折48例，對(duì)其采用鎖定鋼板進(jìn)行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組48例股骨遠(yuǎn)端骨折患者中，男 30 例，女 18 例。年齡在19～68歲，平均年齡48歲。致傷機(jī)制：車禍傷32例，高處墜落傷12例，重物砸傷3例，其他1例。按照股骨遠(yuǎn)端骨折 Muller分型，A型 32 例、B型 10 例、C型6例。均為新鮮損傷，且經(jīng)X線證實(shí)，受傷至手術(shù)時(shí)間7h～12d。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折或合并神經(jīng)血管損傷者急診手術(shù)，閉合性骨折5～7d后手術(shù)。一般采用連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)于較重多發(fā)傷的則采用氣管插管全麻。股骨上段使用滅菌止血帶。麻醉后，患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，抬高患肢。取股骨下段前外側(cè)直切口，伴有髕骨骨折及關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者也可取髕骨下弧形切口。沿股直肌與股外側(cè)肌之間的間隙進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)面，將髕骨及股外側(cè)肌向內(nèi)側(cè)牽開。在不影響復(fù)位的情況下，清除骨折部位的骨折塊及關(guān)節(jié)內(nèi)血塊，盡量少剝離軟組織，以關(guān)節(jié)面復(fù)位及安放鋼板為度，過(guò)度清除影響骨折愈合。直視下進(jìn)行骨折進(jìn)行復(fù)位，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的平整性和關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位。對(duì)于C型骨折，用 2 mm 克氏針暫時(shí)固定髁間關(guān)節(jié)，變C型為A型，注意克氏針的位置，以免影響后續(xù)鋼板置入。復(fù)位時(shí)，在股骨外側(cè)安放合適的解剖型鎖定鋼板。遠(yuǎn)端用螺絲釘，近端用復(fù)位鉗，臨時(shí)固定骨折兩端，C形臂X線機(jī)下拍攝正側(cè)位片矯正骨折復(fù)位情況。一般骨折兩端至少各需3枚螺絲釘固定，如果股骨髁間分離較大可加用 1 枚螺絲釘。固定后拔出克氏針檢查骨折兩端的可靠性，若欠佳，可適當(dāng)加用螺釘固定。螺釘植入時(shí)，需將骨面與鎖定鋼板緊密結(jié)合。骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者，取自體同側(cè)髂骨進(jìn)行植骨。同時(shí)檢查交叉韌帶，半月板等，如有損傷，一并修復(fù)。固定穩(wěn)妥后沖洗傷口、置負(fù)壓引流管，依次逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用加壓包扎，常規(guī)使用抗生素3～5d，將患肢置于髖膝屈曲位，盡早進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練； 術(shù)后48小時(shí)后拔除引流管；疼痛減輕后開始在CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)輔助功能訓(xùn)練；術(shù)后復(fù)查X片，根據(jù)患肢恢復(fù)情況，一般6周后指導(dǎo)患者進(jìn)行部分直至全部負(fù)重鍛煉。 對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者，適當(dāng)推后功能鍛煉時(shí)間。視骨折愈合情況，每4～6周進(jìn)行復(fù)查。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) Merchant 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折療效進(jìn)行觀察，可分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。優(yōu)：無(wú)疼痛，無(wú)行走障礙，膝關(guān)節(jié)伸至 15°，屈至 130°；良： 偶有疼痛，輕度行走障礙，膝關(guān)節(jié)伸至 30°，屈至 120°； 可： 活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙，膝關(guān)節(jié)伸至 40°，屈至 90°～119°； 差： 持續(xù)疼痛，嚴(yán)重行走障礙，膝關(guān)節(jié)伸至 40°，屈小于 90°。臨床有效率為（優(yōu) + 良） /例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

48例患者手術(shù)均順利，術(shù)中出血約200～500 ml。使用 X 線對(duì)患者的骨折復(fù)位情況進(jìn)行檢查，顯示48例患者骨折復(fù)位均滿意。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為 6 ～14 個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生感染、畸形愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥。48例患者膝關(guān)節(jié)情況評(píng)分為，優(yōu)： 32 例，良：10 例，可： 6例，優(yōu)良率達(dá) 87.5%。沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3.討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通事故的增多，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率越來(lái)越高[5]，易涉及關(guān)節(jié)面，具有多發(fā)性，粉碎性，不穩(wěn)定性等特征，易導(dǎo)致延遲愈合，畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。非手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折通常需要經(jīng)6～8周骨牽引，然后外固定，但難以達(dá)到解剖復(fù)位，且功能鍛煉時(shí)間長(zhǎng)，許多患者出現(xiàn)延遲畸形愈合、畸形愈合，嚴(yán)重影響患肢的功能恢復(fù)。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)以及內(nèi)固定技術(shù)的提高，股骨遠(yuǎn)端骨折多采用手術(shù)治療。股骨遠(yuǎn)端骨折的粉碎程度，關(guān)節(jié)面完整性破壞的程度，關(guān)節(jié)面重建后的穩(wěn)定性是影響骨折預(yù)后的主要因素。因此股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中解剖復(fù)位、選用合適的內(nèi)固定方式、牢固固定、術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是提高療效的重要因素。近年來(lái)股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定和手術(shù)的方法日益增多， 我們應(yīng)依據(jù)科學(xué)的方法選擇合理的手術(shù)方式。

常用的鋼板類內(nèi)固定物包括DCS、AO角鋼板和鎖定鋼板類。DCS雖在伸屈平面的固定不受限制，但其去除較大骨量，不適于關(guān)節(jié)內(nèi)存在嚴(yán)重粉碎的骨折，也不利于日后可能進(jìn)行的翻修術(shù)。角鋼板雖可保留膝關(guān)節(jié)一定的功能，但對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，很難達(dá)到理想的解剖復(fù)位。鎖定鋼板是帶有螺紋孔的固定骨折的裝置，其鋼板的固定不依靠骨摩擦力，而依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)。鋼板與骨頭表面留有一定間隙，鋼板與骨皮質(zhì)間無(wú)加壓力，有利于血運(yùn)的恢復(fù)和骨膜的生長(zhǎng)；在載荷存在的情況下，內(nèi)固定支架為彈性固定，骨折塊間有應(yīng)力刺激，有利于骨痂的形成；在操作技術(shù)上，鎖定螺釘為自攻螺釘，不用骨鉆或攻絲，滿足微創(chuàng)手術(shù)的要求，有利于保護(hù)骨折局部的血運(yùn)。因此鎖定鋼板具有（1）對(duì)骨膜損傷小，有利于血供恢復(fù)；（2）鎖定機(jī)制，螺釘松動(dòng)概率低；（3）骨板于螺釘具有成角性，有利于最大程度實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；（4）自攻螺釘，符合微創(chuàng)原則等優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，有利于術(shù)后病人恢復(fù)，是股骨遠(yuǎn)端骨折理想的內(nèi)固定方式。

鎖定鋼板是一種全新理念的內(nèi)固定系統(tǒng)，治療股骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)于其他內(nèi)固定方式，但也有一些遺憾：由于鎖定鋼板價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院的運(yùn)用和推廣受到了一定的限制；且臨床報(bào)道的鎖定鋼板內(nèi)固定失敗率仍有5%。鎖定鋼板為治療股骨遠(yuǎn)端骨折提供了一條新的思路，在臨床應(yīng)用中，我們應(yīng)該不斷地在發(fā)展中完善，探尋一條治療股骨遠(yuǎn)端骨折的最佳之路。

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