陸元基 支巧明? 匡玉庭 韓野 任睿 蔣玉良

回結(jié)腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口脫垂的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

陸元基 支巧明? 匡玉庭 韓野 任睿 蔣玉良

目的探討影響造口脫垂的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治造口脫垂提供參考。方法回顧性分析2004年1月至2014年12月387例行回結(jié)腸造瘺術(shù)腸造口患者的臨床及隨訪資料，其中41例患者術(shù)后出現(xiàn)造口脫垂，對(duì)患者的性別、年齡、造口部位（經(jīng)腹直肌或腹直肌旁）、造口類型（單腔或雙腔）、手術(shù)類型（擇期或急診）、腹腔壓力、造口直徑、糖尿病、放化療史等可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果患者年齡（P=0.025）、造口類型（袢式造口，P=0.009）、腹腔壓力（P=0.007）、手術(shù)類型（急診手術(shù)，P=0.011）及造口直徑（P=0.002）與發(fā)生造口脫垂密切相關(guān)；而性別、造口位置、糖尿病及放化療史與造口脫垂的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論回結(jié)腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口脫垂與患者年齡及腹腔壓力密切相關(guān)。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇合理的造口構(gòu)造及類型，有助于預(yù)防或減少術(shù)后造口脫垂發(fā)生率，以改善患者的生活質(zhì)量。

腸造口 造口脫垂 危險(xiǎn)因素 預(yù)防

腸造口術(shù)在消化道嚴(yán)重疾病治療中有著極其重要的地位，常用于消化道腫瘤、外傷、畸形、炎癥性疾病。腸造口術(shù)后患者排便節(jié)律改變，患者常受困于造口的并發(fā)癥［1］。常見(jiàn)的造口并發(fā)癥有：造口缺血壞死、造口回縮、造口旁疝、造口狹窄等，而造口脫垂相對(duì)少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率在2%～22%［2］。作者自2004年1月至2014年對(duì)本院387例行腸造口術(shù)患者進(jìn)行隨訪觀察，探討影響造口脫垂的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為造口脫垂的防治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腸造口患者387例，其中男201例，女186例；年齡25～89歲，平均年齡62.2歲。術(shù)后出現(xiàn)造口脫垂41例，其中男23例，女18例；年齡48～82歲，平均年齡67.4歲。隨訪時(shí)間：6～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月。術(shù)后行造口回納者及失訪者不納入，387例腸造口患者的基本資料見(jiàn)表1。

表1 387例患者基本資料

1.2 方法 對(duì)腸造口患者性別、年齡、腹腔壓力、造口位置、造口類型、手術(shù)類型、糖尿病史和放化療史等因素進(jìn)行對(duì)比分析，尋找影響造口脫垂發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造口脫垂的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、造口類型、腹腔壓力、造口直徑、手術(shù)類型5個(gè)因素是導(dǎo)致造口術(shù)后脫垂發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 造口脫垂的相關(guān)因素對(duì)比分析

2.2 造口脫垂的多因素分析 對(duì)上述對(duì)比分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：上述5個(gè)因素（年齡、造口類型、腹腔壓力、造口直徑及手術(shù)類型）均是造口脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 造口脫垂的多因素分析

3 討論

腸造口術(shù)在外科疾病的診治過(guò)程中起著重要的作用，是挽救患者生命的重要措施，腸造瘺改變大便或腸液排出規(guī)律，降低或消除遠(yuǎn)端腸管壓力，從而可以減少或預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生、暫時(shí)解除遠(yuǎn)端梗阻狀況。隨著我國(guó)人口逐漸老齡化、結(jié)直腸疾病發(fā)病年齡的年輕化，腸造口患者在我國(guó)已占有一定量的比例。雖然腸造口使患者原有疾病得到改善或緩解，而腸造口作為一個(gè)由手術(shù)醫(yī)師人為改造的肛門，容易出現(xiàn)各種造口相關(guān)的并發(fā)癥，患者的生活質(zhì)量明顯降低，有時(shí)甚至危及生命，造口脫垂臨床相對(duì)少見(jiàn)，但隨著造瘺口留置時(shí)間的延長(zhǎng)，造瘺脫垂的發(fā)生率其實(shí)并不低，翻閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)造口脫垂原因的報(bào)道較少。

本資料結(jié)果顯示，造口脫垂患者，尤其年齡＞60歲的老齡患者造口脫垂率明顯增高［3］，分析其原因，可能是老年人心肺功能衰退、排便節(jié)律改變而腹內(nèi)壓力增大，腹壁肌肉及皮下脂肪減少，腹壁強(qiáng)度及張力下降，抗脫垂能力降低，老年人抗感染能力減弱，常出現(xiàn)造口周圍感染，黏膜分離等情況，促使造口固定結(jié)構(gòu)改變。屠世良等［4］發(fā)現(xiàn)老年人常合并營(yíng)養(yǎng)狀況不良，腸系膜脂肪減少，腸管過(guò)度游離等因素，使造口更易發(fā)生脫垂。造口類型是造口脫垂的另一個(gè)重要的獨(dú)立因素，袢式造口較端式造口有著較高的造口脫垂率。Arumugam等［5］報(bào)道造口脫垂尤其常見(jiàn)于是橫結(jié)腸雙腔造口。杜永紅等［6］分析認(rèn)為可能是雙腔造口腸管遠(yuǎn)端常有梗阻，腸管逆蠕動(dòng)，促使黏膜由近端脫出，而雙腔造口遠(yuǎn)端腸管糞液減少，對(duì)腸管刺激相對(duì)較輕，腸管蠕動(dòng)力度降低造成造口兩端壓力差亦可能導(dǎo)致造口脫垂。此外，患者合并肥胖、長(zhǎng)期咳嗽、便秘、前列腺增生等慢性疾病促使腹腔壓力較正常人高，也是造口脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹壁造口后腹腔內(nèi)壓力平衡被打破，造口處腹壁呈相對(duì)薄弱區(qū)域，長(zhǎng)期高壓促使腸管沿薄弱處突出。另外研究還認(rèn)為，急診情況下行回結(jié)腸造瘺術(shù)比擇期手術(shù)并發(fā)癥率高得多，Husain等［7］也有此相關(guān)報(bào)道，分析原因可能是：急診手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況大多偏差，腹壁薄弱，術(shù)后恢復(fù)緩慢，抗脫垂能力降低，腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)后造口及造口周圍感染較重，造口和腹部間愈合能力偏差，合并梗阻者術(shù)后可能造口遠(yuǎn)端相對(duì)封閉，逆蠕動(dòng)加強(qiáng)，腸管兩端壓力不均等。造口直徑對(duì)造口脫垂亦起到重要作用，一般要求造口直徑約2橫指，偏大后腹腔內(nèi)腸管由于重力作用脫出腹腔，偏小則大便流出不暢而形成腸梗阻。

綜上所述，對(duì)于高齡、術(shù)中選擇雙腔造口、患者存在導(dǎo)致腹壓增高因素、造口直徑偏大及急診手術(shù)的腸造口患者，其術(shù)后發(fā)生造口脫垂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。選擇合理的造口構(gòu)造及類型，控制造口直徑，有助于減少術(shù)后造口脫垂發(fā)生率，以改善患者的生活質(zhì)量。

［1］Kwiatt M, Kawata M. Avoidance and management of stomal complications. Clin Colon Rectal Surg,2013,26(2)： 112-121.

［2］Maeda K, Maruta M, Utsumi T, et al. Local correction of a transverse loop colostomy prolapse by means of a stapler device. Tech Coloproctol,2004,8：45-46.

［3］Park JJ, Del PA, Orsay CP, et al. Stoma complications： the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum, 1999,42(12)：1575-1580.

［4］屠世良,葉再元,鄒壽椿,等.結(jié)腸造口并發(fā)癥與相關(guān)因素分析.中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：157-160.

［5］Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, et al. A prospective audit of stomas-analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis,2003,5(1)： 49-52.

［6］杜永紅,金黑鷹,冷強(qiáng),等.結(jié)腸袢式造口遠(yuǎn)端黏膜脫垂1例原因分析.結(jié)直腸肛門外科,2012,18(4)：267-267.

［7］Husain SG, Cataldo TE. Late stomal complications. Clin Colon Rectal Surg,2008,21(1)： 31-40.

ObjectiveTo discuss the related risk factors of colostomy prolapse after colostomy，and provide the theoretical basis to prevent and reduce colostomy prolapse in clinic.MethodsFrom January 2004 to December 2014，387 patients underwent colostomy at The First Affi liated Hospital of Soochow University，and their cinlical data and the follow up information were reviewed. Among the cases，41 patients encountered colostomy prolapse after colostomy. We analysized the related risk factors，such as sex，ages，types of stoma，abdominal pressure，types of operation，location of stoma，diameter of stoma，diabetes mellitus，radiotherapy or chemotherapy.ResultsWe compared the patients' data with χ2 test，we found these factors such as the ages（more than 60 years old，P=0.025），types of stoma（Double-cavity stoma，P=0.009），abdominal pressure（high pressure，P=0.007），types of operation（emergency case，P=0.011），and diameter of stoma（more than 4 cm，p=0.002）were considered highly statistically signifi cant. There were no differences in terms of Sex，location of stoma，diabetes mellitus，and radiotherapy or chemotherapy（P＞0.05）. Futhermore，unconditioned logistic regression analysis was used among these factors which were statistically signifi cant to fi gure out the risk factors of the colostomy prolapse after the colostomy operation. SPSS 21.0 was used for this statistical analysis.ConclusionPatients' age and abdomal pressure were closely related to colostomy prolapse. Surgeons should design a reasonable program according to the situation of individual patients，and types and diameter of stoma should also be considered. Possible line of elective surgery could prevent and reduce colostomy prolapse，and might lead to a good life for patients after colostomy.

Stoma Colostomy prolapse Related risk factors Logistic regressio

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

*通信作者